Anda di halaman 1dari 2

PROGRAM :

TAHUN ANGARAN 2011


KEGIATAN :
.

BERITA ACARA PERNYATAAN SELESAINYA


PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEMELIHARAAN
Nomor
:
Tanggal
:
Lampiran
: Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

Pada hari ini tanggal . Bulan Tahun , kami yang bertanda


tangan dibawah ini :
I.

N a m a
NIP
Jabatan

II. N a m a
NIP
Jabatan

: .
: .
: Ketua Panitia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
: .
: .
: Sekretaris Panitia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

III. N a m a
: .
NIP
: .
Jabatan
: Anggota Panitia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selanjutnya disebut sebagai - PIHAK PERTAMA IV. N a m a
: .
Jabatan
: .
Perusahaan
: .
Alamat
:
Selanjutnya disebut sebagai - PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan :
1.

Telah melaksanakan Penilaian akan kebenaran Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan untuk :


Pekerjaan /Kegiatan
: .
Lokasi
:
SKPD
: Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Jayawijaya
Kontraktor
: PT/CV
Kontrak Nomor/Tanggal :
Addendum Nomor?Tgl
: .
Nilai Kontrak
: Rp. ..( )
Konsultan Pengawas
: PT/CV

2.

Bahwa PIHAK KEDUA telah melaksanakan Pekerjaan Pemeliharaan sebagaimana dimaksud


dalam Surat Perjanjian Pemborongan sebagaimana mestinya, sehingga dapat diadakan Serah
Terima Kedua atas seluruh Pelaksanaan Pekerjaan.

3.

PIHAK KEDUA telah bebas dari beban dan tanggung jawab atas hasil pelaksanaan pekerjaan
tersebut.

Demikian Berita Acara Pernyataan Selesainya Pekerjaan Pemeliharaan ini dibuat dalam rangkap 6
( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA,
PT/CV.

..
Direktur
PIHAK PERTAMA,
N AM A

NIP

JABATAN
Ketua
Sekretaris
Anggota

MENGETAHUI
KONSULTAN PENGAWAS
PT/CV..
..
Direktur

TANDA TANGAN