Anda di halaman 1dari 3

PROGRAM

PENGADAAN, PENGKATAN DAN


PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
DAN JARINGANNYA TAHUN
ANGGARAN 2012
KEGIATAN
PEMBANGUNAN POSKESDES
DISTRIK ELABOGE

BERITA ACARA SERAH TERIMA


PERTAMA PEKERJAAN ( PHO )
Noomor
:
/BAST/DINKES/JWY/2012
Tanggal
:
Lampiran
: Berita Selesainya
Pekerjaan

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua
Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.

N a m a
NIP
Jabatan

: KASMAN D. ARIEF, SKM


: 19700511 199503 1 004
: Ketua Panitia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

II
.

N a m a
NIP
Jabatan

: GALIH C.. WARDANI, AMG


: 19790818 200312 2 000
: Sekretaris Panitia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

III
.

N a m a
NIP
Jabatan
Selanjutnya

: LUKAS ENDAMA
: 19601231 198703 1 346
: Anggota Panitia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

IV N a m a
.
Jabatan
Perusahaa
n
Alamat
Selanjutnya

:
:
:
:

CORRY HENNY KOWAL


DIREKTUR
CV. FIKI JAYA
JL. THAMRIN WAMENA

disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :


1
.

Bahwa telah mengadakan Penelitian atas kebenaran Berita Acara


Selesainya Masa Pemeliharaan Pekerjaan Pembangunan POSKESDE Distrik
Elaboge
sesuai
Surat
Perjanjian
Pemborongan,
Nomor
:
02/KONTRAK/PPDE/DINKES/JWJ/2012. Tanggal 19 JUNI 2012, sebagaimana
terlampir dan terbukti bahwa PIHAK KEDUA telah melaksanakan dan
menyelesaikan dengan baik seluruh Pekerjaan Pemeliharaan untuk :

Pekerjaan /Kegiatan
Lokasi
SKPD
Kontraktor
Kontrak
Nomor/Tanggal
lNilai Kontrak

: Pembangunan POSKESDES Distrik Elaboga


: Distrik Elaboge
: Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya
: CV. FIKI JAYA
: 02/KONTRAK/PPDE/DINKES/JWJ/2012
: Rp.395.950.000(Tiga Ratus Sembilan Puluh Lima
Juta Sembilan
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Konsultan Pengawas : CV. SARIBUANA SULUT
2.

Bahwa berdasarkan Penelitian tersebut, kedua belah pihak mengadakan


Serah Terima Kedua atas pelaksanaan Pekerjaan PEMBANGUNAN
POSKESDES DISTRIK ELABOGE sebagai berikut :
a PIHAK KEDUA telah melaksanakan masa pemeliharaan selama 60
. (enam puluh) hari kalender dengan baik.
Kekurangan kekuarangan, Kerusakan-kerusakan yang terjadi selama
b masa pemeliharaan telah diperbaiki sebagaimana mestinya ( Daftar
. terlampir ).

3.

PIHAK PERTAMA menyatakan pelaksanaan masa pemeliharaan pekerjaan


tersebut telah sesuai dengan Surat Perjanjian Pemborongan Nomor
02/KONTRAK/PPDE/DINKES/JWJ/2012Tanggal 19 JUNI 2012 pekerjaan
Pemeliharaan dari PIHAK KEDUA.
Dengan ditandatanganinya Berita Acara ini oleh para pihak, maka Pihak
Kedua dinyatakan telah selesai melaksanakan masa pemeliharaan.

4.

Demikian Beruta Acara Serah Terima Kedua (PHO) ini dibuat dalam rangkap 6
( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA,
CV. FIKI JAYA

CORRY HENNY
KOWAL
Direktur

PIHAK PERTAMA,
N
O

NAMA

NIP

JABATAN

1.

KASMAN D. ARIEF,
SKM

19700511 199503
1 004

Ketua

2.

GALIH C.. WARDANI,


AMG

19790818 200312
2 000

Sekretaris

3.

LUKAS ENDAMA

19601231 198703
1 346

Anggota

TANDA TANGAN