LAPORAN KASUS

ULKUS DIABETIK PEDIS BILATERAL

NITA PUSPITASARI
406148081
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. PS
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jatingaleh
Agama
: Islam
No. Rekam Medis
: 05-03001625
Status Perawatan
: Rawat Inap
Masuk Rumah Sakit
: 22 Desember 2015

ANAMNESIS
Pasien datang ke poli bedah umum RS Bhayangkara semarang dengan keluhan luka pada
kedua kaki yang tidak kunjung membaik sejak 15 SMRS. Os mengatakan 15 hari SMRS kedua kaki
os tersiram air panas kemudian os langsung menyiram kedua kaki nya dengan air dingin dan tidak di
lakukan pengobatan hingga 3 hari setelah tersiram air panas, kedua kaki os melepuh dan terasa
sangat nyeri. Os melakukan kompres kedua kaki nya dengan revanol dan diberikan salep yang dibeli
sendiri di apotik, kemudian di balut menggunakan kassa. Os mengeluh kedua kakinya tidak kunjung
membaik dan semakin memburuk. Os merupakan seorang anggota polisi hingga ia tetap
menggunakan sepatu setiap harinya dengan kedua kaki yang dibalut perban. os mengatakan
terdapat demam 3 hari sejak kakinya tersiram air panas dan membaik dengan obat penurun panas.
Os memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 15 tahun, dan Os tidak meminum obat
kencing manis secara teratur juga tidak rutin dalam mengontrol gula darah. Os juga mengatakan
bahwa ia jarang berolah raga tidak mengurangi makanan manis. Os mengatakan kedua kaki dan
tangannya sering terasa kesemutan dan kebas. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol, rokok dan
tidak ada alergi terhadap obat maupun makananan

Riwayat penyakit dahulu

Kencing manis
: diakui sejak 15 tahun
Darah tinggi
: disangkal
Asma

: disangkal
Alergi
: disangkal
Penyakit jantung
: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Kencing manis
: (+) ibu pasien
Darah tinggi
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
Jantung

: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
KGB
C/P
Abdomen

dalam batas normal

EKSTREMITAS
kaki kiri

: ulkus (+) pada plantar dan

dorsum , edema (-), akral dingin (-)

kaki kanan

: ulkus (+) pada plantar dan

dorsum, edema (-), akral dingin (-)

INITIAL PLAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan laboratorium ( 22 Desember 2015)
NAMA PEMERIKSAAN

HASIL

ANGKA

SATUAN

NORMAL
HEMATOLOGI
Hematokrit

33,0

40-50

MCV

87,5

80-97

m3

MCH

29,7

26,5-33,5

pg

MCHC

33.9

31,5-35,5

g/dl

RDW

12.9

10,0 s.d 15,0

MPV

8,0

6,5 s.d 11,0

m3

PDW

9,3

10,0 s.d 18,0

Hemoglobin

11,2

13.0-18.0

g/dl

Eritrosit

3,77

4.5-5.5

Juta/mm3

637000

150,000-

/mm3

Trombosit

400,000
Leukosit

18300

4.000-11.000

/mm3

URINALISA
Warna

Kuning

Kuning

Agak keruh

Jernih

5,0

4,8-7,4

1,020

1,015

g/ml

Glukosa

+1

1,025

mg/dl

Keton

(-)

(-)

mg/dl

Bilirubin

(-)

(-)

mg/dl

Urobilinogen

(-)

(-)

mg/dl

Eritrosit

0-1

(-)

/lpb

Lekosit

1-3

0-1

/lpb

Nitrit

(-)

0-3

Kristal

(-)

(-)

Bakteri

(-)

(-)

Jamur

(-)

(-)

Protein

+3

(-)

Kejernihan
PH
Berat jenis

(-)

KIMIA KLINIK
GDS stick

436

70-115

mg/dl

Kesan : Ekg dalam batas normal

RESUME
Telah diperiksa laki laki berusia 55 tahun dengan keluhan luka pada kedua kaki
yang tidak kunjung membaik sejak 15 hari SMRS akibat tersiram dengan air panas.
Os tidak berobat, os hanya melakukan pengobatan di rumah dengan mengompres
kedua kakinya dengan revanol dan diberikan salep pada kedua kakinya kemudian
dibalut dengan kassa, dan os tetap menggunakan sepatu setiap harinya dengan kaki
yang dibalut. Kedua kakinya terasa sedikit nyeri, dan terdapat demam sejak 3 hari
setelah tersiram air panas dan membaik dengan obat penurun panas.
Os memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus sejak 15 tahun, os tidak rutin dalam
meminum obat diabetes maupun dalam mengontrol kadar gula darah, os juga tidak
rutin berolah raga dan tidak mengurangi makanan manis, os juga mengakui bahwa
kedua tungkai dan tangannya sering terasa kesemutan dan kebas.

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Status lokalis :
Pedis dextra : ulkus (+) pada plantar dan dorsum pedis,

edema (-), nyeri (-), pus (+) pada plantar, kulit berwarna
kehitaman
Pedis sinistra : ulkus (+) pada plantar dan dorsum pedis,
edema (-), nyeri (-), pus (+) pada plantar, kulit berwarna
kehitaman.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :
Trombosit : 637.000
Leukosit : 18.300
GDS : 436

ASSESSMENT
Diagnosa kerja:
ulkus diabetik pedis bilateral
DM tipe II
Hiperglikemia

INITIAL PLAN TREATMENT

Infus ringer laktat 30 tpm
Novorapid 3 x 10 unit
Ganti balut 3x sehari
Nekrotomi

INITIAL PLAN MONITORING

Keadaan umum
Tanda-tanda vital
GDS

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

Terima kasih atas perhatiannya

16