Anda di halaman 1dari 20

DINAS KESEHATAN

INSTALASI FARMASI KABUPATEN JAYAWIJAYA


Jalan Trikora Wamena

Telp (0969) 32258

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT


Nomor :

/BA-PO/2015

Pada hari ini Jumad tanggal tiga puluh bulan januari tahun dua ribu lima belas, bertempat di halama
Kesehatan Kabupaten Jayawijaya, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

HAYKE CH. TOAR


19751119 199903 1 005
Jl. Trikora Wamena
Kepala Seksi Kefarmasian/Kepala Instalasi Farmasi

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


19830503 200909 2 001
Jl. Trikora Wamena
Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Dengan disaksikan oleh

1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

GALIH C. WARDHANI
19790818 200312 2 007
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


19840716 201104 2 001
Jl. Trikora Wamena
Pengelola obat IFK

3. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Obat IFK

Telah melakukan pemusnahan barang berupa obat, yang bersumber dari Otsus tahun 2011 terdiri dari

NO
1.

NAMA OBAT
Propanolol tablet

SATUAN
KEMASAN
Tablet

SUMBER
Otsus 2011

JUMLAH
EXP.DATE
12000 Tablet

2.

Chinin antipirin injeksi

Ampul

Otsus2012

200 Ampul

Obat tersebut diatas dimusnahkan dengan cara dirusak dari kemasannya kemudian dibakar dan ditana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ke
ditanda tangani di Dinas kesehatan Kabupaten Jayawijaya pada tanggal tersebut diatas.

Wamena, 30 Januari 2015


Saksi - saksi :
1. GALIH C. WARDHANI

Yang Memusnahkan,
1. HAYKE CH. TOAR

2. AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm

2. ALIF SURYANINGSIH, S.Farm

3. ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JAYAWIJAYA

AGUSTINUS ARONGGEAR
NIP. 19580809 197811 1 001

AYA

9) 32258

bertempat di halaman Dinas

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


NIP. 19830503 200909 2 001

GALIH CINDENILA WARDANI. AMG


NIP. 19790818 200312 2 007

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


NIP. 19840716 201104 2 001

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002

un 2011 terdiri dari :

TANGGAl/BULAN/
TAHUN EXP DATE
Desember 2014

12000

Desember 2014

n dibakar dan ditanam.

pihak manapun, kemudian


atas.

30 Januari 2015

musnahkan,
CH. TOAR

URYANINGSIH, S.Farm, Apt

DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN JAYAWIJAYA
Jalan Trikora Wamena

Telp (0969) 32258

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT


Nomor :

/ II /BA-PO/2015

Pada hari ini Kamis tanggal lima bulan maret tahun dua ribu lima belas, bertempat di halama
Kesehatan Kabupaten Jayawijaya, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

HAYKE CH. TOAR


19751119 199903 1 005
Jl. Trikora Wamena
Kepala Seksi Kefarmasian/Kepala Instalasi Farmasi

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


19830503 200909 2 001
Jl. Trikora Wamena
Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Dengan disaksikan oleh

1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

GALIH C. WARDHANI
19790818 200312 2 007
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


19840716 201104 2 001
Jl. Trikora Wamena
Pengelola obat IFK

3. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Obat IFK

Telah melakukan pemusnahan barang berupa obat, yang bersumber dari Prov, APBD 2011, Otsus 20
terdiri dari :

NO
1.

NAMA OBAT
Reagen Rapid Test HIV 3 / Vikia

SATUAN
KEMASAN
Kotak

SUMBER
Prov

JUMLAH
EXP.DATE
3 Kotak

2.

Conmycin 500 mg

Kotak

APBD 2012

127 Kotak

3.

Reagen Rapid Test HIV 3 / Vikia

Kotak

Prov

4 Kotak

4.

Conucol kapsul 500 mg

Kotak

APBD 2011

2 Kotak

5.

Sulfadoksin + Pyrimetamin tablet

Kotak

Otsus 2010

104 Kotak

6.

Podifilin Tinctur

Botol

Prov

7.

Icthyol salep

Pot

Otsus 2012

8.

Poncoquine 200 mg

Kotak

APBD 2013

5 Botol
216 Pot
90 Kotak

Obat tersebut diatas dimusnahkan dengan cara dirusak dari kemasannya kemudian dibakar dan ditana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, k
ditanda tangani di Dinas kesehatan Kabupaten Jayawijaya pada tanggal tersebut diatas.

Wamena, 05 Maret 2015


Saksi - saksi :
1. GALIH C. WARDHANI

Yang Memusnahkan,
1. HAYKE CH. TOAR

2. AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm

2. ALIF SURYANINGSIH, S.Farm

3. ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


MENGETAHUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JAYAWIJAYA

AGUSTINUS ARONGGEAR
NIP. 19580809 197811 1 001

AYA

9) 32258

rtempat di halaman Dinas

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


NIP. 19830503 200909 2 001

GALIH CINDENILA WARDANI. AMG


NIP. 19790818 200312 2 007

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


NIP. 19840716 201104 2 001

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002

PBD 2011, Otsus 2010/2012

TANGGAl/BULAN/
TAHUN EXP DATE
Januari 2015

12000

Januari 2015
Februari 2015
Februari 2015
Februari 2015
Februari 2015
Februari 2015
Februari 2015

n dibakar dan ditanam.

pihak manapun, kemudian


atas.

05 Maret 2015

musnahkan,
CH. TOAR

URYANINGSIH, S.Farm, Apt

90

DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN JAYAWIJAYA
Jalan Trikora Wamena

Telp (0969) 32258

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT


Nomor :

/ III /BA-PO/2015

Pada hari ini Jumad tanggal tiga bulan April tahun dua ribu lima belas, bertempat di halaman Dinas K
Kabupaten Jayawijaya, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

HAYKE CH. TOAR


19751119 199903 1 005
Jl. Trikora Wamena
Kepala Seksi Kefarmasian/Kepala Instalasi Farmasi

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


19830503 200909 2 001
Jl. Trikora Wamena
Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Dengan disaksikan oleh

1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

GALIH C. WARDHANI
19790818 200312 2 007
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


19840716 201104 2 001
Jl. Trikora Wamena
Pengelola obat IFK

3. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Obat IFK

Telah melakukan pemusnahan barang berupa obat, yang bersumber dari Otsus, APBD, Prov, Program te
:

NO
1.

NAMA OBAT
Plester 1,25 x 4,5

SATUAN
KEMASAN
Roll

SUMBER
DAK/BHP 12

JUMLAH
EXP.DATE
80 Roll

2.

Tetrasiklin 500 mg

Kapsul

Otsus 2011

20000 Kapsul

3.

Blood Lancet

Kotak

Otsus 2010

98 Kotak

4.

Glukosa 10 %

Botol

Otsus 2010

163 Botol

5.

Aminophylin tablet

Tablet

APBD 2013

1300 Tablet

Obat tersebut diatas dimusnahkan dengan cara dirusak dari kemasannya kemudian dibakar dan ditana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, k
ditanda tangani di Dinas kesehatan Kabupaten Jayawijaya pada tanggal tersebut diatas.

Wamena, 03 April 2015


Saksi - saksi :

Yang Memusnahkan,

1. GALIH C. WARDHANI

1. HAYKE CH. TOAR

2. AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm

2. ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt

3. ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


MENGETAHUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JAYAWIJAYA

AGUSTINUS ARONGGEAR
NIP. 19580809 197811 1 001

AYA

9) 32258

di halaman Dinas Kesehatan

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


NIP. 19830503 200909 2 001

GALIH CINDENILA WARDANI. AMG


NIP. 19790818 200312 2 007

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


NIP. 19840716 201104 2 001

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002

BD, Prov, Program terdiri dari

TANGGAl/BULAN/
TAHUN EXP DATE
Maret 2015

12000

Maret 2015
Maret 2015
Maret 2015
Maret 2015

dibakar dan ditanam.

pihak manapun, kemudian


tas.

03 April 2015

S.Farm, Apt

DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN JAYAWIJAYA
Jalan Trikora Wamena

Telp (0969) 32258

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT


Nomor :

/ VIII /BA-PO/2015

Pada hari ini Jumad tanggal empat belas bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, bertempat di halam
Kesehatan Kabupaten Jayawijaya, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

HAYKE CH. TOAR


19751119 199903 1 005
Jl. Trikora Wamena
Kepala Seksi Kefarmasian/Kepala Instalasi Farmasi

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


19830503 200909 2 001
Jl. Trikora Wamena
Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Dengan disaksikan oleh

1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

GALIH C. WARDHANI
19790818 200312 2 007
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


19840716 201104 2 001
Jl. Trikora Wamena
Pengelola obat IFK

3. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Obat IFK

Telah melakukan pemusnahan barang berupa obat, yang bersumber dari Otsus, APBD, Prov, Program te
:

NO
1.

NAMA OBAT
Serum Anti Tetanus

SATUAN
KEMASAN
Kotak

SUMBER
Prov

JUMLAH
EXP.DATE
10 Kotak

2.

Kanarco injeksi

Kotak

APBD 2013

5 Kotak

3.

Isosorbid dinitrate 5 mg

Tablet

Otsus 2012

100 Tablet

4.

Kuinine injeksi

Ampul

Prov

420 Ampul

5.

Scabicid cream

Tube

Prov

48 Tube

6.

Betametason cream

Tube

Otsus 2012

2600 Tube

7.

Difenhidramine injeksi

Ampul

Otsus 2012

2310 Ampul

Obat tersebut diatas dimusnahkan dengan cara dirusak dari kemasannya kemudian dibakar dan ditana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, k
ditanda tangani di Dinas kesehatan Kabupaten Jayawijaya pada tanggal tersebut diatas.

Wamena, 14 Agustus 2015


Saksi - saksi :

Yang Memusnahkan,

1. GALIH C. WARDHANI

1. HAYKE CH. TOAR

2. AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm

2. ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt

3. ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


MENGETAHUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JAYAWIJAYA

AGUSTINUS ARONGGEAR
NIP. 19580809 197811 1 001

AYA

9) 32258

bertempat di halaman Dinas

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


NIP. 19830503 200909 2 001

GALIH CINDENILA WARDANI. AMG


NIP. 19790818 200312 2 007

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


NIP. 19840716 201104 2 001

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002

BD, Prov, Program terdiri dari

TANGGAl/BULAN/
TAHUN EXP DATE
Mei 2015

12000

Mai 2015
Juni 2015
Juni 2015
Juni 2015
Juli 2015
Juli 2015

dibakar dan ditanam.

pihak manapun, kemudian


tas.

S.Farm, Apt

420

DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI KABUPATEN JAYAWIJAYA
Jalan Trikora Wamena

Telp (0969) 32258

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT


Nomor :

/ XII /BA-PO/2015

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh sembilan bulan desember tahun dua ribu lima belas, bert
halaman Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

HAYKE CH. TOAR


19751119 199903 1 005
Jl. Trikora Wamena
Kepala Seksi Kefarmasian/Kepala Instalasi Farmasi

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


19830503 200909 2 001
Jl. Trikora Wamena
Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Dengan disaksikan oleh

1. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

GALIH C. WARDHANI
19790818 200312 2 007
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya

2. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


19840716 201104 2 001
Jl. Trikora Wamena
Pengelola obat IFK

3. N a m a
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
:
:

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002
Jl. Trikora Wamena
Pengelola Obat IFK

Telah melakukan pemusnahan barang berupa obat, yang bersumber dari Otsus, APBD, Prov, Program te
:

NO
1

NAMA OBAT
Sefiksim + Asitromicin

SATUAN
KEMASAN
Paket

SUMBER
Prov

JUMLAH
EXP.DATE
130 Paket

Fenobarbital 30 mg

Tablet

Otsus 2011

800 Tablet

Ampisilin injeksi 1 gr

Vial

APBD 2013

410 Vial

OAT Kombipak Kategori I

Paket

Prov

Oksitetrasiklin injeksi

Vial

Otsus 2013

580 Vial

Betopic cream

Tube

APBD 2013

264 Tube

Klorfenol kamfer menthol (CHKM)

Botol

Otsus 2013

12 Botol

Infus set anak

Set/Pcs

Otsus 2011

95 Pcs

KOH 10%

Botol

Prov

10

Antalgin injeksi

Ampul

Otsus 2013

750 Ampul

11

Lidocain komp injeksi

Ampul

APBD 2013

2460 Ampul

12

Nifedipin tablet 10 mg

Tablet

APBD 2013

13300 Tablet

13

Imersi oil

Botol

Prov

4 Paket

4 Botol

3 Botol

Obat tersebut diatas dimusnahkan dengan cara dirusak dari kemasannya kemudian dibakar dan ditana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, k
ditanda tangani di Dinas kesehatan Kabupaten Jayawijaya pada tanggal tersebut diatas.

Wamena, 29 Desember 2015


Saksi - saksi :

Yang Memusnahkan,

1. GALIH C. WARDHANI

1. HAYKE CH. TOAR

2. AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm

2. ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt

3. ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


MENGETAHUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JAYAWIJAYA

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P


NIP. 19700610 199101 1 002

AYA

9) 32258

u lima belas, bertempat di


:

ALIF SURYANINGSIH, S.Farm, Apt


NIP. 19830503 200909 2 001

GALIH CINDENILA WARDANI. AMG


NIP. 19790818 200312 2 007

AYU RAHAYU ABIDIN, S.Farm


NIP. 19840716 201104 2 001

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm


19881010 201104 2 002

BD, Prov, Program terdiri dari

TANGGAl/BULAN/
TAHUN EXP DATE
Agustus 2015

12000

September 2015
September 2015
September 2015
Oktober 2015
Oktober 2015
November 2015
November 2015
November 2015
November 2015
Desember 2015
Desember 2015
Desember 2015

dibakar dan ditanam.

pihak manapun, kemudian


tas.

S.Farm, Apt

420