Anda di halaman 1dari 10

PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 70 TAHUN DENGAN


INFARK MIOKARD AKUT DAN SYOK KARDIOGENIK

Disusun oleh :

Fitri Prawitasari

G99122047

Pembimbing :
Aminan, dr., Sp. JP
NIP :19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. SUHADI PRIYONEGORO
SRAGEN
2013

STATUS PASIEN

A. Anamnesis

1. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. Rekam Medis
Tanggal Masuk
Diagnosis Masuk
Diagnosis Akhir

: Ny. J
: 70 tahun
: Perempuan
: Blantikan RT 015, Bener, Ngrampal, Sragen
: Islam
: Jawa
: Menikah
: Buruh tani
: 375689
: 10 Juli 2013 2013 (05.07 WIB)
: RBBB komplit
: Infark Miokard Akut

2. Keluhan Utama
: Sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama dada sesak. Keluhan ini dirasakan
sejak 2 hari yang lalu, tapi tidak mengganggu. Keluhan dirasakan mendadak
memberat pada pagi hari sehingga pasien dibawa ke rumah sakit.
Sesak semakin berat jika pasien beraktivitas berat dan dalam kondisi
tidur terlentang sehingga sering membuat pasien terbangun dari tidur. Saat tidur
pasien harus menggunakan 2 bantal untuk mengurangi sesak napasnya. Mual
dan muntah tidak didapatkan. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada
keluhan.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Dahak
berwarna putih kental. Tidak ada keluhan sistemik seperti demam, keringat
malam, penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
b. Riwayat sakit gula
d. Riwayat alergi
e. Riwayat mondok
f. Riwayat penyakit jantung

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal


: disangkal
c.Riwayat keluhan serupa
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga


a. Riwayat sakit darah tinggi
: disangkal
b. Riwayat sakit gula
: disangkal
c. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
1

a. Riwayat merokok
b. Riwayat konsumsi alcohol
c. Riwayat olahraga

: (+), sejak usia 30 tahun, 1 bungkus /hari


: disangkal
: pasien jarang berolah raga.

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi


Pasien adalah seorang petani. Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang,
dengan sayur dan lauk pauk.
8. Anamnesis Sistem
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk
(-),nyeri kepala(-).
c. Mata
:pandangan

berkunang-

kunang(-),ikterik(-),pandangan dobel (-), pandangan


berputar (-),pandangan kabur(+).
d. Hidung
: mimisan (-), pilek (-).
e. Telinga
:pendengaran berkurang (+), berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-).
f. Mulut
: sariawan (-), luka pada sudut bibir(-),gusi
berdarah (-), mulut kering (-).
g. Tenggorokan
: sakit menelan (-), sulit menelan
(-), suara serak (-).
h. Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (+),
dahak (+), batuk darah (-), tidur mendengkur (-).
i. Sistem kardiovaskuler
: dada ampeg (-),sesak
napas saat beraktivitas (+), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-).
j. Sistem gastrointestinal

: mual (-),

nafsu makan

berkurang (-), muntah (-), sakit perut (-), susah BAB


(-),sebah (-), nyeri ulu hati(-),kembung(-),tinja
warna coklat kekuningan(-).
k. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-)
dan kaku sendi (-).
l. Sistem genitourinaria

sering

kencing(-),air

kencing berwarna merah(+), nyeri saat kencing


(-),darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), kencing sedikit (-).

m. Ekstremitas atas

: luka (-), tremor (-), ujung

jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-),


sakit sendi (-), panas(-), berkeringat (-).
n. Ekstremitas bawah
: bekas luka (-), tremor (-),
ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa
(-), bengkak (-), benjolan (+) diameter 4cm,
konsistensi keras, dan nyeri tekan.
o. Sistem neuropsikiatri
: kejang (-), gelisah (-),
mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-).
p. Sistem integumentum
: kulit kuning (-), pucat (-),
gatal (-).
B. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 13 Juli 2013 pukul 13.45 WIB.
1. Keadaan umum : keadaan umum lemah, gizi kesan kurang
2. Tanda vital
Tensi
: 100/70 mmHg
Respirasi
: 28 kali per menit
Nadi
: 115 kali per menit.
Suhu
: 37,1 C.
Berat badan
: 39 kg
Tinggi badan
: 150 cm
3. Kulit
: ikterik (-), petechie (-), turgor (-),
hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+),
luka(-).
5. Mata

edema

palpebra

(-/-),eksoftalamus(-/-),konjungtiva pucat(-/-), sklera ikterik


(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),
gangguan fungsi pendengaran (+).
7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi penghidung baik
8. Mulut
: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-),
stomatitis (-), pucat(-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-),
luka pada sudut bibir (-).
9. Leher
: JVP tidak meningkat, trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-)
3

10. Thoraks : bentuk normal, simetris, retraksi intercostalis


(+),sela iga melebar (-).
11. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: iktus kordis tampak di SIC V linea midclavicularis sinistra.


: iktus kordis tidak kuat angkat.
: Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,


bising jantung : (-)
Thrill (-), Gallop S3 (-).

12. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

: Statis
: normochest, simetris, retraksi sela iga
Dinamis
: pengembangan dada kanan = kiri
: Statis
: simetris
Dinamis
: pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
: Kanan

: sonor

Kiri

: sonor

Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V


pekak absolut di SIC VI
Auskultasi

: Kanan

: suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),


ronki basah kasar (-), ronki basah halus
(-) basal paru.

Kiri

: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),


ronki basah kasar (-),ronki basah halus(-)
basal paru.

b. Belakang
Inspeksi

: Statis

: normochest, simetri, sela iga tidak


melebar, retraksi (-).
4

Dinamis

: pengembangan dada kanan = kiri, sela iga


tidak melebar, retraksi interkostalis (-).

Palpasi

: Statis
Dinamis

Perkusi
Auskultasi

: simetris
: fremitus raba kanan= kiri
:sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm.

: Kanan

: suara dasar vesikuler (normal),wheezing


(-), ronki basah kasar (-) ronki basah
halus (-).

Kiri

: suara dasar vesikuler (normal),wheezing


(-), ronki basah kasar (-) ronki basah
halus (-).

13. Punggung
14. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: kifosis(-),lordosis (-),skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra(-/-)


: dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik(-)
: bising usus (+) normal.

Perkusi

: tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.

15. Sistem genitourinaria: ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
16. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),
ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari
tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-),
tremor halus(-).
Superior sinistra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik
(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-),
nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-),tremor halus(-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),
ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari
tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-),
tremor halus(-), benjolan dengan diameter 4 cm, konsistensi
keras, dan nyeri tekan.
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),
ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari

tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-),


tremor halus(-).

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Patologi Klinik (10 Juli 2013)
Parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit

Hasil
11,8
37,6

Nilai Normal
12,2-18,1
37,7-53,7

Satuan
g/dl
%

4,06
92,7
29,1
31,4
14,8

4,04-6,13
80-97
27-31,2
31,8-35,4
4,5-11,5

106/L
fl
pg
g/dl
103/L

Trombosit
GDS
SGOT
SGPT
Ureum

393

150-450

103/L

284
155
62
45,0

75-160
0-37
0-42
10-50

mg/dL
U/L
U/L
mg/dL

Creatinin

0,82

0,6-1,1

mg/dL

2. Hasil EKG (12 Juli 2013)

Heart rate

: 110 x/menit

Irama

: Sinus Takikardi

Axis

: Left Axis Deviation

Pembesaran

: LVH (-) , RVH (-), LAH (-), RAH (-)


OMI inferior, AMI anterior

D. Resume
Pasien datang dengan keluhan utama dada sesak. Keluhan ini dirasakan
sejak dua hari yang lalu, tapi tidak mengganggu. Keluhan dirasakan memberat pada
pagi hari sehingga pasien dibawa ke rumah sakit. Sesak semakin berat jika pasien
beraktivitas berat dan dalam kondisi tidur terlentang. Saat tidur pasien harus
menggunakan 2 bantal untuk mengurangi sesak napasnya. Mual dan muntah tidak
didapatkan. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu. Dahak
berwarna putih kental. Tidak ada keluhan sistemik seperti demam, keringat malam,
penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan.
Dari tanda vital didapatkan Tensi : 100/70 mmHg, Respirasi Rate : 28 kali per
menit, Nadi : 115 kali per menit, dan suhu 37,1 C. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan jantung dalam batas normal dan tidak didapatkan bising jantung. Dari
hasil EKG didapatkan Sinus takikardi, OMI inferior, dan AMI anterior.
E. Diagnosis
1. Diagnosis masuk
RBBB komplit
2. Diagnosis Jantung
Diagnosis etiologi

: PJK

Diagnosis anatomi
: Oklusi LAD
Diagnosis fungsional : Decomp cordis NYHA IV, syok kardiogenik, Infark
Miokard Akut
F. Terapi
1. Non-medikamentosa
Bed rest total, bila 1 x 24 jam tak ada komplikasi lakukan rehabilitasi medik
O2 3 liter per menit
Diet tinggi kalori tinggi protein
Diet tinggi serat, rendah lemak, dan rendah garam, dan tinggi kalium
2. Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Injeksi Furosemid
20 mg/ 24 jam
Injeksi Ceftriaxon
1 gram/ 24 jam
Injeksi Ranitidin
1 ampul/ 12 jam
Dopamin
5-20 mcg/kgBB
Spironolacton tablet
1 x 100 mg
Heparin
1000 IU/ jam
Clopidogrel
1 x 75 mg
Simvastatin
1 x 20 mg
Diazepam
2 x 5 mg
G. Planning
Lanjutkan terapi obat
H. Monitoring Evaluasi
1. Vital Sign

2. EKG
3. Defisit urine
I. Prognosis
Ad Vitam
: dubia ad malam
Ad Sanam
: dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam