Anda di halaman 1dari 29

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS)

PUSKESMAS XXXXX
BULAN ........................ 2015

K1

K4

KUM

10

11

TT1 Fe1
12

13

KUM

14

15

16

Linakes
%

TT2 Fe3 TT5


18

19

20

DUKUN

Kum

22

23

24

KUM

PWS KIA
Bayi

Neo

Nama
Posyandu

Bulin

No

Bumil

SASARAN

25

N3
n

KUM

26

27

28

29

1 budi sih 1
2 budi asih 2
3 sariasih
4 al ihsan
5 doktren2
6 hanura
7 saluyu
8 mekarbakti
9 doktren1
10 ciawitali
Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Padjadjaran

Dr. Sample
Nip. 1234 5678 9011 1213

Padjadjaran, ..............
Bidan Desa

Lia Lasmin
NRPTT 10.4.048

JUMLAH YANG DIRUJUK


Jml

Mati

Mil

Lin

Mil

Lin

T Tngani

Mati

Jml RSK

Jml

BUFAS

Mati

BULIN

Vit
A
fas

Jml

BUMIL

JUMLAH RESIKO

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Padjadjaran, ...............................
Bidan Desa

Lia Lasmini
NRPTT 10.4.0483787

2 s.d
4

>4

< 2 th >2 th

Nakes

Dukun

KELAHIRAN
KOMPLIKASI
LAHIR HIDUP KEHAMILAN
LAHIR
MATI
selama
t

> 35
th

PENOLONG
PERSALINAN

2500
gr

20-35
th

JARAK
KEHAMILAN

2500
gr

< 20
th

Jumah
unjungan
Bumil

POSYANDU

Tensi > 160


mmHg

N0

HAMIL KE

HB < 11 gr%

UMUR IBU

BB T III < 45
Kg LILA <
23,5 cm

KOHORT IBU
PUSKESMAS CIKELET DINAS KESEHATAN KAB. GARUT
BULAN .................. 2015

1 budiasih1
2 budiasih2
3 sariasih
4 al ihsan
5 doktren2
6 hanura
7 saluyu
8 mekarbakti
9 doktren1
10 ciawitali
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikelet

Cikelet, ................................
Bidan Desa

Dr .Hendy Rachman B

lia lasmini

Nip. 19790424 201001 1 012

NRPTT 10.4 0483787

KF1

KF2

KF3

(6jam3hr)

(8-14hr)

(36-42hr)

Mati

KOMPLIKASI
KEHAMILAN

..............................
idan Desa

lia lasmini

TT 10.4 0483787

KOHORT BAYI
PUSKESMAS CIKELET DINAS KESEHATAN KAB. GARUT
BULAN ............... 2015

No

Pos yandu

KN 1 (0-48 JAM)

Sasaran
Neo

Bayi

Bln ini
Abs

KN 2 (3-7 HR)

KUM
Abs

Bln ini
Abs

KN 3 (8-28 HR)

KUM
Abs

Bln ini
Abs

B2

KUM
Abs

Bln ini
Abs

B4
KUM

Abs

Bln ini
Abs

B8
KUM

Abs

Bln ini
Abs

B12
KUM

Abs

Bln ini
Abs

1 budiasih1
2 budiasih2
3 sariasih
4 al ihsan
5 doktren2
6 hanura
7 saluyu
8 mekarbakti
9 doktren1
10 ciawitali
Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikelet

dr. Hendy Rachman B


Nip . 19790424 201001 1 012

Cikelet, .......................
Bidan Desa

lia lasmini
NRPTT 10.4.048378

B12
Bln ini
%

HB 0
KUM

Abs

kelet, ...............................
Bidan Desa

lia lasmini
NRPTT 10.4.0483787

Bln ini
Abs

CAMPAK
KUM

Abs

Bln ini
Abs

KUM
Abs

16

17

18 19

20

21

22

23 24 25 26

DLAYANI

15

TRANS

14

RS

13

MMUTUS
KN

12

PKM

11

BDN

10

JML

RMH

3T

LAIN2

P.LAMA

AB

INFEKSI

EKLAMSI

PERD

PT

FREK
ANC

SMA

TGL
KEMATIAN

SMP

PEKERJAAN
SUAMI

TEMPAT
KEMATIAN

PENYEBAB KEMATIAN

SD

ALAMAT

PENDIDIKAN IBU

UMUR 1
KAWIN

NAMA

GPA KE
JARAK

NO

UMUR IBU

REKAP KEMATIAN IBU


PUSKESMAS CIKELET DINAS KESEHATAN KAB. GARUT
BULAN ........................ 2015

27

28

NIHIL
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikelet

Cikelet, ..............................
Bidan Desa

dr. Hendy Rachman B


Nip . 19790424 201001 1 012

lia lasmini
NRPTT 10.4.0483787

STATUS
KMATIAN

Dr

BDN

PARAJI

LAIN

HAMIL

BERSALI
N

NIFAS

PENOLONG

29

30

31

32

33

34

35

..............................
Bidan Desa

lia lasmini
T 10.4.0483787

REKAP KEMATIAN BAYI


PUSKESMAS CIKELET
PUSKESMAS CIKELET DINAS KESEHATAN KAB. GARUT
BULAN ................... 2015
PENDIDIKAN IBU

10

PKM

POLINDES

RUMAH

LAIN2

MASALAH
LAKTASI

KN3

INFEKSI

KN2

TN

KN1

TGL
ANAK
KEMATIA
KE
N

ASFIKSIA

JML
NEO

BBLR

LAHIR
MATI

PT

ALAMAT/ DESA

SMA

NAMA

Tmpt K.mtian

SMP

NO

SEBAB KEMATIAN

SD

UMUR

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikelet

Cikelet, ...............................
Bidan Desa

dr. Hendy Rachman B


Nip . 19740424 201001 1 012

lia lasmini
NRPTT 10.4.0483787

dr

Bd

PARAJI

LAIN2

Penlng kelhrn

RS

K.mtian

24

25

26

27

28

..................
esa

ini
483787

PUSKESMAS

: CIKELET

KECAMATAN

: CIKELET

KABUPATEN

: GARUT

BULAN

PROFINSI

: JAWA BARAT

TAHUN
LAPORAN LB3 - KIA

NO
A
1
2
3
4

B
1

C
1
2
3
4

E
1

2
3
4

KEGIATAN
IBU HAMIL
Kunjungan baru ibu hamil (K1) Akses
Kunjungan baru ibu hamil (K1) Murni
Kunjungan Ibu hamilk (K4)
Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh
a
Tenaga Kesehatan
b
Masyarakat
IBU HAMIL DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
a
Ibu hamil dengan komplikasi yang tertangani/selamat
b
Ibu hamil dengan komplikasi yang dirujuk
C
Ibu hamil dengan komplikasi yang tertangani tetapi meninggal
IBU BERSALIN
Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong
a
Ditolong oleh tenaga kesehatan
1 Dokter SPOG
2 Dokter Umum
3 Bidan
b
Ditolong oleh dukun
c
Ditolong oleh lain-lain
Jumlah persalinan berdasarkan tempat persalinan
a
Persalinan Di Fasilitas Kesehatan
b
Persalinan Di Rumah
c
Persalinan di tempat lain-lain
IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
a
Ibu bersalin dengan komplikasi yang tertangani/selamat
b
Ibu bersalin dengan komplikasi yang dirujuk
C
Ibu bersalin dengan komplikasi yang tertangani tetapi meninggal
IBU NIFAS
Kunjungan Ibu Nifas KF1 (6 jam-3 hari)
Kunjungan Ibu Nifas KF2 (4-28 hari)
Kunjungan Ibu Nifas KF3 (29-42 hari)
IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
Ibu nifas dengan komplikasi yang tertangani/selamat
a
Ibu nifas dengan komplikasi yang dirujuk
b
Ibu nifas dengan komplikasi yang tertangani tetapi meninggal
c
Kematian ibu maternal
Kematian ibu maternal karena perdarahan
a
Kematian ibu maternal karena partus lama
b
Kematian ibu maternal karena infeksi
c
Kematian ibu maternal karena eklamsia
d
Kematian ibu maternal karena abortus
e
Kematian ibu maternal karena lain-lain
f
NEONATAL, BAYI DAN BALITA
Kelahiran bayi
Bayi lahir BB < 2500 gr
a
Bayi lahir BB 2500 gr
b
Bayi lahir Hidup
Bayi lahir mati
Bayi lahir mati berdasarkan tempat
Rumah
a
Pustu / Polindes
b

5
6
7
8

Puskesmas
c
Rumah Sakit / RB / BPS
d
Kunjungan neonatal pertama (KN 1, 6 jam-2hari)
Kunjungan neonatal kedua (KN 2, 3-7 hari)
4
NEONATAL DENGAN KOMPLIKASI
a
Neonatal dengan komplikasi tertangani / selamat
b
Neonatal dengan komplikasi dirujuk
c
Neonatal dengan komplikasi ditangani tetapi meninggal

Kematian neonatal dini (0-7 hr)


a
Kematian neonatal karena BBLR
b
Kematian neonatal karena aspyxia
c
Kematian neonatal karena Tetanus Neonatorum
d
Kematian neonatal karena infeksi
e
Kematian neonatal karena Pneumonia
f
Kematian neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI
g
Kematian neonatal karena penyebab lain (jelaskan)
10 Kematian neonatal lanjut (8-28 hr)
a
Kematian neonatal karena BBLR
b
Kematian neonatal karena aspyxia
c
Kematian neonatal karena Tetanus Neonatorum
d
Kematian neonatal karena infeksi
e
Kematian neonatal karena Pneumonia
f
Kematian neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI
g
Kematian neonatal karena penyebab lain (jelaskan)
11 Kunjungan bayi (29 hr - 11 bln)
12 Kematian bayi (29 hr - 11 bln)
Kematian bayi karena Pneomonia
a
Kematian bayi karena diare
b
9

Kematian bayi karena campak


c
Kematian bayi karena tetanus
d
Kematian bayi karena kelainan saluran cerna
e
Kematian bayi karena kelainan syaraf
f
Kematian bayi karena lain-lain
g
13 Kunjungan anak balita (12 - 59 bln)
F KELUARGA BERENCANA
1 Peserta KB Akseptor baru
IUD
a

b
Suntik
c
Pil
d
Implant
e
MOW
f
MOP
g
Kondom
h
lain-lainnya
Peserta KB Akseptor aktif
IUD
a
b
c
d
e
f
g
h

Suntik
Pil
Implant
MOW
MOP
Kondom
lain-lainnya

Peserta KB dengan efek samping


IUD
a
b
Suntik
c
Pil
d
Implant
e
MOW
f
MOP
g
Kondom
h
lain-lainnya
Akseptor yang mengalami kegagalan KB
IUD
a
b
c
d
e
f
g
h

Suntik
Pil
Implant
MOW
MOP
Kondom
lain-lainnya

Mengatahui
Kepala PKM Cikelet

dr. Hendy Rachman B


Nip. 19790424 201001 1 012

3 - KIA

LB-3 - KIA/KB

:
: 2015

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Cikelet, ............................
Bidan Desa

lia lasmini
NRPTT 10.4.0483787

CAKUPAN
PUSKESMAS D
BULAN JA
SASARAN
NO POSYANDU

ESTIMASI

RIIL

CAKUPAN K1
%
%
JML
EST
RIIL

1
2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D.,S.IP, M.Si, M.Mkes


NIP: 19680504 199003 1 011

CAKUPAN K2
JML

CAKUPAN NEONATUS
PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK
BULAN JANUARI 2013
CAKUPAN K2
%
%
EST
RIIL

CAKUPAN K3
%
%
JML
EST
RIIL

SASARAN
ESTIMASI

RIIL

CAKUPAN BAY
JML

Pameungpeuk, 1 Januari 2013


Bidan Koordinator

Dini Sri Wahyuni, Am.Keb


NIP : 19810710 200312 2 003

CAKUPAN BAYI
%
%
EST
RIIL

LAPORAN KESEHATAN NEONATUS


PUSKESMAS CIKELET
BULAN
2013

NO

DESA
1 PAMEUNGP
2 MANDALAK
3 PAAS
4 SIRNABAKT
5 MANCAGAH
6 JATIMULYA
7 BOJONG
8 BOJONG KI
TOTAL

KELAHIRAN
HIDUP
16
11
14
6
7
10
2
2
68

KATEGORI
PENYAKIT

BBLR

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D.,S.IP, M.Si, M.Mkes


NIP : 19680504 199003 1 022

DITEMUKAN

TAN NEONATUS
CIKELET
2013

DITANGANI DIRUJUK

KEADAAN
SEMBUH MENINGGAL

Pameungpeuk, 1 Februari 2013


Bidan Koordinator

Dini Sri Wahyuni,Am.Keb


NIP : 19810710 200312 2 003

KET

JUMLAH DESA
NO

MEMPUNYAI BUKU KIA

STIKER P4K

DESA

MELAKSANAK
AN P4K

RUMAH
TUNGGU

1 Pameungpeu

81

100

81

100

2 Mandalakasih

45

100

45

100

3 Paas

89

100

89

100

4 Sirnabakti

71

100

71

100

5 Mancagahar

58

100

58

100

6 Jatimulya

63

100

63

100

7 Bojong

30

100

30

100

8 Bojong Kidul

36

100

36

100

473

100

473

100

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikelet

H. Dadang Suryana D., S.IP, M.Si, M.Mkes


NIP : 19680504 199003 1 011

M.Mkes
11

PUSKESMAS CIKELET
BULAN
2013

SARANA PUSKESMAS

TENAGA BIDAN

PKM RAWAT INAP


NON INAP

PKM RAWAT
INAP

PKM MAMPU
PONED

10

11

JML BIDAN

JML DOKTER
PKM

12

BIDAN DI DESA

TOTAL

BIKOOR

TOTAL

BIDAN
TINGGAL DI
DESA

13

14

15

16

17

20

Pameungpeuk,
Bidan Koo

Dini Sri Wahyu


NIP : 19810710

TENAGA
PERAWAT

NAGA BIDAN

TENAGA DUKUN

BIDAN DI DESA
TELAH APN

MAMPU GDON PUNYA BID KIT

17

18

19

TOTAL
PERAWAT

TOTAL DUKUN

BERMITRA

DIBINA

20

21

22

23

11

11

21

42

20

42

Pameungpeuk, 1 Maret 2013


Bidan Koordinator

Dini Sri Wahyuni, Am.Keb


NIP : 19810710 200312 2 003

REKAPITULASI DATA JUMLAH PENDUDUK PUSKESMA


BULAN APRIL 2013

NO

DESA

BAYI

Jml.
Penduduk

Jml. KK
0-28 Hr

BALITA

29 Hr-11bL 12 Bl-4 Th

Cikelet

2334

2352

11

78

262

Cijambe

1801

1823

15

63

213

Pamalayan

2734

2969

15

115

223

Linggamanik

2918

2809

97

252

Karangsari

1618

1926

12

59

178

Ciroyom

1282

1334

50

127

Awassagara

1263

1488

30

153

1040
14990

1093
15794

5
81

39
531

149
1557

Tipar
JUMLAH

Mengetahui,
Kepaka Puskesmas Cikelet

Moh Apip Gs S.ip M.si


NIP : 19680819 1988 03 1 001

PENDUDUK PUSKESMAS CIKELET


APRIL 2013

WUS

Bumil

Bulin

CARA KB

Buteki

IUD

IMPLAN

SNT

MOP

1697

71

11

201

13

57

398

992

53

145

13

147

228

1672

124

15

190

44

662

976

87

185

12

88

233

926

45

12

15

17

362

63

39

122

107

173

571

30

132

25

195

616
8080

29
478

5
74

125
1250

1
46

19
504

150

2401

Cikelet, 1 Maret 2013


Bidan Koordinator

Pia Martini Am.Keb


NIP : 19710314 1991 01 2 001

MOW

2
3
2
0
0
0
0
0
7