DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com
Palembang, 18 Januari 2016
No.

Lampiran

:-

Perihal

: Hasil Pemeriksaan Jenazah NINDI KALINA

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Senin tanggal delapan belas bulan Januari tahun dua ribu enam belas
pukul delapan belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Sektor Resort Kota Palembang dengan nomor
polisi B/VR-/044/I/2016/LL, penyidik CIK MANTRI Pangkat IPTU NRP 61120303 Telah
dilakukan pemeriksaan luar oleh Dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F. staf Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang, dibantu oleh
seluruh dokter muda stase Forensik periode 11 Januari 2016 s.d 12 Februari 2016.
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:....................................................................................
Nama

: NINDI KALINA.....................................................................................

Jenis Kelamin

: Perempuan..............................................................................................

Umur

: Dua puluh tujuh tahun.............................................................................

Kewarganegaraan: Indonesia...............................................................................................
Agama

: Islam.......................................................................................................

Pekerjaan

: Swasta....................................................................................................

Alamat

: Desa Jurug Rt.2 Rw.5 Plongko Kab. Ponorogo Jawa Timur.................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:.........................................................................

PEMERIKSAAN........................................................................................................................
1. Label mayat

: Tidak ada..........................................................................

2. Segel Mayat

: Tidak ada....
3.Penutup mayat: Ada, penutup kain putih, dengan panjang
dua ratus lima puluh sentimeter, dan lebar dua ratus
sentimeter.....
4.Pakaian : Ada, celana dalam berwarna putih dan merah
muda.......
5.Perhiasan:

Tidak

ada................
6. Benda disamping tubuh mayat : Tidak ada.
7. Tanda-Tanda Kematian
a. Lebam mayat

: Terdapat lebam mayat pada leher

dan punggung berwarna merah keunguan hilang dengan

penekanan....................
b. Kaku mayat: Terdapat kekakuan pada rahang, leher, tangan,
dan

kaki

tidak

sukar

di

lawan............................................................
c. Pembusukan

: Belum terdapat tanda-tanda pembusukan............................

8. Identifikasi Umum

: Ditemukan seseosok jenazah

perempuan dikenal, berumur Dua puluh tujuh tahun,

perawakan ideal, panjang badan seratus lima puluh dua
sentimeter,

warna

kulit

sawo

matang

..............................................................................
9. Identifikasi khusus

: Didapatkan baju kemeja

bermotif kotak dengan warna abu-abu dan celana

panjang hitam...........................
A. Pemeriksaan Luar....
1. Kepala

: Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam,

lurus, dengan ukuran panjang rambut rata-rata dua puluh

lima

sentimeter

dicabut.................................

dan

tidak

mudah

2. Wajah

:Bentuk simetris. Tidak ditemukan tanda-tanda

patah

tulang

dan

tanda-tanda

kekerasan.....................................
3. Mata

:Mata terbuka ukuran nol koma lima

sentimeter, tidak terdapat bintik perdarahan pada kedua

mata, selaput bening mata jernih, selaput pelangi
berwarna hitam, selaput putih mata berwarna putih ,
kedua kelopak mata pucat. Tidak terdapat memar atau
tanda-tanda

kekerasan

lain...........................................................................
4. Hidung :Bentuk simetris, terdapat darah keluar dari
kedua lubang hidung, tidak terdapat tanda-tanda memar,
patah

tulang

hidung,

atau

tanda-tanda

kekerasan......................
5. Telinga

:Bentuk simetris, tidak didapatkan cairan yang

keluar dari telinga. Tidak didapatkan patah tulang atau

tanda-tanda
kekerasan..........................................................................
6. Mulut

:Bentuk simetris. Mulut terbuka sekitar satu

sentimeter, bibir pucat, lidah tidak tergigit, tidak ada

cairan yang keluar dari mulut. Tidak didapatkan bekas
cetakan gigi pada bibir atas dan bawah bagian dalam.
Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang rahang atas
dan bawah. Gigi geligi tidak lengkap berwarna
kekuningan ..

8
8

7
7

6
6

5 4
5 4
SA

3
3

2
2

1
1

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

X
7
7
X

8
8

Keterangan :
1: gigi seri I

2: gigiseri II

3: gigi taring.........

4: gigi geraham kecil I

5: gigi geraham kecil II

6: gigi geraham besar.......

7: gigi geraham besar II

8: gigi geraham besar III..

SA: Sisa akar

AT: Atrisi (Pengikisan pada gigi)
X: Hilang..
O: Lubang
F: Patah
GP: Gigi palsu..
7. Leher

: Bentuk simetris, tidak terdapat bekas jeratan

pada leher. Pada perabaan tidak didapatkan tanda-tanda

patah

pada

tulang

leher

atau

memar..................

..
8. Dada

: Bentuk simetris, pada perabaan terdapat patah

tulang rusuk kanan pada tulang iga empat sampai tulang

iga dua belas. Terdapat luka lecet pada dada kanan
dengan ukuran panjang empat belas sentimeter lebar
tujuh sentimeter, terdapat luka lecet pada dada kiri
ukuran

panjang

sembilan

sentimeter

lebar

lima

sentimeter jarak kedua luka enam sentimeter, terdapat

luka lecet pada dada kanan bawah ukuran panjang tiga
sentimeter lebar dua sentimeter jarak dengan luka
pertama empat sentimeter.............................................
.
9. Perut

: Bentuk tidak simetris, datar. Terdapat jejas

ban mobil pada perut kanan panjang dua puluh satu

sentimeter lebar sepuluh sentimeter. Terdapat tandatanda memar melingkari garis tengah tubuh panjang
empat puluh sentimeter lebar dua puluh delapan
sentimeter..................
10. Alat kelamin

: Bentuk normal, jenis kelamin

perempuan, Tidak terdapat memar dan tanda-tanda

kekerasan lain...............
11. Punggung

: Bentuk simetris. Pada perabaan

terdapat patah tulang punggung kanan dan kiri. Terdapat

jejas ban mobil dengan ukuran panjang tiga puluh dua

sentimeter lebar tiga puluh sentimeter. Terdapat luka

lecet pada punggung bawah melingkari garis tengah
tubuh dengan ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter
lebar dua belas sentimeter. Terdapat luka lecet pada
punggung kanan bawah dengan ukuran dua koma lima
sentimeter lebar dua sentimeter. Jarak kedua luka dua
sentimeter. Terdapat luka lecet pada terdapat luka lecet
pada punggung kanan dengan panjang satu sentimeter
lebar satu sentimeter. Jarak dengan luka pertama satu
sentimeter..........................................................................
12. Bokong : Bentuk simetris, tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan. Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda
patah tulang.
13. Dubur

: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan

ataupun luka, tidak ditemukan tinja ataupun bagian usus

yang

keluar

melalui

dubur...
14. Anggota Gerak Atas

: Simetris, terdapat warna pucat

pada ujung-ujung jari dan kuku kedua tangan, telapak

tangan pucat. Didapatkan patah tulang lengan kanan
sepertiga atas . terdapat luka lecet pada sepertiga atas
tangan kanan ukuran panjang tiga belas sentimeter lebar
sepuluh sentimeter jarak dari siku satu sentimeter.
Terdapat luka robek pada siku kanan ukuran panjang dua
sentimeter lebar satu sentimeter kedalaman nol koma
lima sentimeter, jarak dari siku satu sentimeter. Terdapat
luka lecet pada siku kiri ukuran panjang satu sentimeter
lebar

satu

sentimeter,

jarak

dari

siku

satu

sentimeter..........................................................................
15. Anggota Gerak Bawah : Simetris, Terdapat warna pucat
pada kuku kedua kaki, jari kaki, pucat pada telapak kaki.
Didapatkan luka lecet pada paha kanan atas ukuran dua
puluh sentimeter lebar sepuluh sentimeter, jarak dari
garis tengan tubuh sepuluh sentimeter. Terdapat luka

robek pada paha knana atas ukuran panjang empat

sentimeter lebar tiga sentimeter dan dalam nol koma
lima sentimeter. Terdapat luka lecet pada selangkangan
kanan dengan ukuran panjang empat sentimeter lebar
satu koma lima sentimeter, jarak kedua luka tiga
sentimeter. Terdapat luka lecet pada lutut kanan bawah
ukuran panjang tiga sentimeter lebar dua koma lima
sentimeter, jarak dari lutut dua sentimeter. Terdapat luka
lecet pada lutut kanan bawah ukuran panjang dua
sentimeter lebar satu sentimeter, jarak kedua luka nol
koma tiga sentimeter. Terdapat luka lecet pada lutut kana
atas ukuran panjang satu sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter, jarang dari lutut satu sentimeter. Terdapat
luka lecet pada punggung kaki kiri ukuran panjang dua
sentimeter lebar sentimeter, jarak dari mata kaki dalam
sepuluh sentimeter. Terdapat luka lecet pada pangkal
jempol kaki kanan ukuran panjang satu sentimeter lebar
nol koma lima sentimeter, jarak kedua luka delapan
sentimeter..........................................................................
B. Pemeriksaan Dalam

: Tidak dilakukan..

KESIMPULAN..........................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat perempuan dewasa, dikenal, berumur dua puluh tujuh tahun
dengan panjang badan seratus lima puluh dua sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar diambil
kesimpulan bahwa sebab kematian korban ini kemungkinan akibat pendarahan pada organ
dalam rongga dada dan rongga perut. Untuk memastikan penyebab kematian korban
diperlukan pemeriksaan dalam....................................................................................................
PENUTUP...................................................................................................................................
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:
Hustinoprianrest, S.Ked
Cinthya Farah Diba, S.Ked
Gina Sonia Fensilia Y, S.Ked