DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensikrsmh@gmail.com
Palembang, 26 Januari2016
No.

:-

Lampiran

:-

Perihal

: Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n.

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Selasa, tanggal dua puluh enam Januari dua ribu enam belas pukul
delapan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit
Umum Pusat Dr Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Sektor Resort Kota
Palembang dengan nomor polisi B/VR-/046/I/2016/LL ,penyidik Cek Mantri, pangkat IPTU,
NRP 61120303, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Baringin Sitanggang, staf forensik
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Dr Mohammad Hoesin
Palembang, dibantu oleh seluruh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
stase Forensik periode sebelas Januari dua ribu enam belas sampai dengan dua belas Februari
dua ribu enam belas.
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:.............................................................................................
Nama

: .....................................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki......................................................................................................

Umur

: .....................................................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia......................................................................................................
Agama

: Islam............................................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................................................

Alamat

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:.................................................................................

PEMERIKSAAN
1. Label dan segel Mayat.....................................: Tidak ada
.........................................................................................
2. Pembungkus Mayat.........................................: Tidak ada
.........................................................................................
3. Penutup Mayat................................................: Tidak Ada
.........................................................................................
4. Pakaian Mayat......: Terdapat selapis penutup bagian atas
yaitu pakaian kaos lengan pendek berwarna ungu
bertuliskan evolution, lapisan kedua baju kaos dalam
berwarna putih dan terdapat selapis penutup bagian
bawah yaitu sarung kotak kotak berwarna biru, kaki
kanan dilapiskan bidai dan terbalut perban, kaki kiri
dilapiskan bidai dan terbalut perban...............................
5. Perhiasan/aksesoris di tubuhmayat: Tidak ada..................
6. Benda di samping tubuh korban......................: Tidak ada
.........................................................................................
7. Tanda-Tanda Kematian....................................................:
.........................................................................................
.........................................................................................
a. Lebam mayat. .: Ada, pada bagian punggung tidak hilang
dengan penekanan...........................................................
b. Kaku mayat......: Ada, pada bagian rahang, leher, tangan,
dan kaki...........................................................................
c. Pembusukan.....................................................: Tidak ada
.........................................................................................
8. Identifikasi umum: Ditemukan sesosok jenazah laki-laki,
dikenal, perawakan ideal, panjang badan seratus lima
puluh sembilan sentimeter, warna kulit cokelat, rambut
warna hitam, panjang rambut delapan sentimeter...........
9. Identifikasi khusus...........................................: Tidak ada
.........................................................................................

A. Pemeriksaan Luar----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Kepala..: Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, tidak

mudah dicabut, dengan panjang rambut delapan
sentimeter terdapat luka robek pada kepala kanan
dengan panjang enam sentimeter dan lebar nol koma
lima sentimeter, dan terdapat bekas jahitan sebanyak
lima jahitan. Terdapat memar dibelakang kepala
dengan panjang lima sentimeter dan lebar tiga koma
lima sentimeter................................................................
2. Wajah....................................................: Bentuk simetris.
.........................................................................................
3. Mata.............: Mata terbuka ukuran dua sentimeter, tidak
terdapat bintik pendarahan..............................................
4. Hidung....: Pada perabaan tidak di dapatkan patah tulang
hidung.............................................................................
5. Telinga. : Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah
tulang telinga...................................................................
6. Mulut.......: Mulut terbuka ukuran empat sentimeter. Gigi
geligi lengkap, berwarna kekuningan............................

87654321

12345678

87654321

12345678

Keterangan :
1 : gigi seri I
4 : gigi geraham kecil I
7 : gigi geraham besar II

2 : gigi seri II
5 : gigi geraham kecil II
8 : gigi geraham besar III

3 : gigi taring
6 : gigi geraham besar I

SA
AT
X
O
F
GP

: SisaAkar
: Atrisi (Pengikisanpadagigi)
: Hilang
: Lubang
: Patah
: Gigi Palsu
7. Leher.......: Pada perabaan tidak di dapatkan patah tulang
leher. Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan atau
memar.............................................................................
8. Dada..........: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan atau memar.....................................................
9. Perut..........: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan atau memar.....................................................
10. AlatKelamin: Bentuk normal, sudah disunat. Terdapat
rambut kemaluan warna hitam, ikal, panjang empat
sentimeter, keluar darah, terdapat luka robek pada
testis hingga ke anus dengan ukuran panjang tujuh
belas sentimeter dan lebar empat sentimeter..................
11. Punggung.........: Bentuk simetris, terdapat lebam mayat
tidak hilang dengan penekanan tidak terdapat tandatanda kekerasan lain........................................................
12. Bokong....: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan.........................................................................
13. Dubur............: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
ataupun luka, tidak keluar tinja ataupun bagian usus.....
14. Anggota Gerak Atas....: Simetris. Terdapat kaku mayat,
sulit dilawan Didapatkan ujung-ujung jari pucat,
terdapat luka lecet pada bagian bahu kanan dengan
panjang enam sentimeter dan lebar dua koma lima
sentimeter........................................................................

15. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Terdapat kaku mayat,

sulit dilawan, Didapatkan ujung-ujung jari pucat,
terdapat patah tulang pada paha kanan atas. Terdapat
luka lecet pada bagian kaki kanan dalam panjang dua
puluh delapan sentimeter dan lebar dua puluh satu
sentimeter. Terdapat luka robek pada bagian kaki kanan
dalam dengan panjang delapan belas sentimeter dan
lebar tiga sentimeter jarak dari patela empat sentimeter
terdapat delapan buah jahitan. Terdapat luka lecet
bagian luar pada pangkal paha sampai kaki kiri
panjang enam puluh sentimeter dan lebar tujuh belas
sentimeter jarak dari mata kaki kiri lima sentimeter.
Terdapat luka robek pada bagian belakang kaki kiri
panjang delapan belas sentimeter dan lebar dua belas
sentimeter. Terdapat luka robek pada pergelangan kaki
kiri panjang empat belas sentimeter dan lebar nol koma
lima sentimeter luka bekas jahitan sebanyak sembilan
buah. Terdapat luka lecet pada pinggir telapak kaki
dengan panjang dua sentimeter dan lebar dua
sentimeter jarak ke jempol lima sentimeter....................

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa dikenal, perawakan ideal dengan panjang
badan seratus lima puluh sembilan sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar dapat di ambil
kesimpulan bahwa sebab kematian korban ini kemungkinan adalah trauma kapitis pada
kepala yang memungkinkan terjadi pendarahan dan luka robek pada kaki keluar darah dari
luka robek. Untuk memastikan penyebab kematian diperlukan pemeriksaan dalam...................

PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah

jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. BaringinSitanggang
NIP. 19761005200641001

DokterMuda:
Hustinoprianrest, S.Ked
Cinthya Farah Diba, S.Ked
Gina Sonia Fensilia Y, S.Ked