DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensikrsmh@gmail.com
Palembang, 29 Januari2016
No.

:-

Lampiran

:-

Perihal

: Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n.

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Jumat, tanggal duapuluh sembilan Januari dua ribu enam belas pukul
tiga belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum
Pusat Dr Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian
Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Sektor Resort Kota Palembang dengan
nomor polisi B/VR-/046/I/2016/LL ,penyidik Cek Mantri, pangkat IPTU, NRP 61120303,
telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. BaringinSitanggang, staf forensik Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Dr Mohammad Hoesin Palembang, dibantu
oleh seluruh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode
sebelas Januari dua ribu enam belas sampai dengan duabelas Februari dua ribu enam belas.
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:.............................................................................................
Nama

: .....................................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki......................................................................................................

Umur

: .....................................................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia......................................................................................................
Agama

: Islam............................................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................................................

Alamat

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:.................................................................................

PEMERIKSAAN
1. Label dan segel Mayat.....................................: Tidak ada
.........................................................................................
2. Pembungkus Mayat.........................................: Tidak ada
.........................................................................................
3. Penutup Mayat.......: Ada, dua buah kain sarung bermotif
kotak warna merah dan bermotif garis berwarna hijau...
4. Pakaian Mayat......: Terdapat dua lapisan penutup bagian
atas yaitu lapisan pertama pakaian kaos polo berwarna
merah hitam putih, lapisan kedua baju kaos dalam
berwarna putih dan terdapat dua lapisan penutup
bagian bawah yaitu lapisan pertama celana kaos
pendek berwarna merah kuning, lapisan kedua celana
dalam berwarna abu-abu.................................................
5. Perhiasan/aksesoris di tubuhmayat: Ditemukan peci
polos berwarna hitam......................................................
6. Benda di samping tubuh korban......................: Tidak ada
.........................................................................................
7. Tanda-Tanda Kematian....................................................:
.........................................................................................
.........................................................................................
a. Lebam mayat...........: Ada, pada bagian punggung hilang
dengan penekanan...........................................................
b. Kaku mayat......: Ada, pada bagian rahang, leher, tangan,
dan kaki...........................................................................
c. Pembusukan.....................................................: Tidak ada
.........................................................................................
8. Identifikasi umum: Ditemukan sesosok jenazah laki-laki,
dikenal, perawakan ideal, panjang badan seratus tujuh
puluh tiga sentimeter, warna kulit cokelat, rambut
warna keputihan, panjang rambut delapan koma lima
sentimeter........................................................................
9. Identifikasi khusus.: Ditemukan satu buah tatto di lengan
kanan bertuliskan capendos, ditemukan empat buah
tatto di lengan kiri bertuliskan aku, demi tuhan serta
gambar burung dan naga. Ditemukan benjolan pada
pundak kanan diameter satu koma lima sentimeter.

Ditemukan luka bekas operasi pada perut kanan bawah

berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma
lima sentimeter. Ditemukan bekas luka lama pada garis
tengan bawah ketiak panjang enam sentimeter lebar
sati sentimeter, jarak dari tengah tubuh dua puluh satu
sentimeter........................................................................

A. Pemeriksaan Luar----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Kepala.....:Bentuk simetris. Rambut berwarna keputihan,

tidak mudah dicabut, dengan panjang rambut delapan
koma lima sentimeter......................................................
2. Wajah.........: Bentuk simetris. Wajah terlihat lebih gelap.
Terdapat luka lecet pada dagu kiri dengan ukuran
panjang tiga sentimeter lebar satu sentimeter dan jarak
dari dagu empat sentimeter.............................................
3. Mata......: Mata terbuka ukuran nol koma tiga sentimeter,
tidak terdapat bintik pendarahan.....................................
4. Hidung....: Pada perabaan tidak di dapatkan patah tulang
hidung.............................................................................
5. Telinga. : Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah
tulang telinga...................................................................
6. Mulut : Lidah tergigit, menjulur keluar, terdapat bekar air
liur pada sudut bibir sebelah kanan. Gigi geligi tidak
lengkap, berwarna kekuningan.......................................

SA
87654321

12345678

87654321

12345678

SASASASASA

Keterangan :
1 : gigi seri I
4 : gigi geraham kecil I
7 : gigi geraham besar II
SA
AT

SASASA

2 : gigi seri II
5 : gigi geraham kecil II
8 : gigi geraham besar III

: SisaAkar
: Atrisi (Pengikisanpadagigi)

3 : gigi taring
6 : gigi geraham besar I

X
O
F
GP

: Hilang
: Lubang
: Patah
: Gigi Palsu
7. Leher............: Terdapat luka lecet melingkari leher, tidak
kontinyu, bekas jeratan yang tidak begitu jelas, panjang
dua puluh delapan sentimeter. Jarak dari telinga kiri
lima sentimeter, jarak dari dagu lima sentimeter, dan
jarak kari telingan kanan delapan sentimeter..................
8. Dada..........: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan atau memar.....................................................
9. Perut..........: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan atau memar.....................................................
10. AlatKelamin: Bentuk normal, sudah disunat. Terdapat
rambut kemaluan warna hitam dan putih, ikal, panjang
empat sentimeter, keluar cairan sperma, tidak terdapat
tanda-tanda kekerasan lain..............................................
11. Punggung.........: Bentuk simetris, terdapat lebam mayat
masih hilang dengan penekanan tidak terdapat tandatanda kekerasan lain........................................................
12. Bokong....: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan.........................................................................
13. Dubur............: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
ataupun luka, tidak keluar tinja ataupun bagian usus.....
14. Anggota Gerak Atas....: Simetris. Terdapat kaku mayat,
sulit dilawan Didapatkan ujung-ujung jari kebiruan,
warna tangan sepertiga bagian bawah lebih gelap, tidak
terdapat tanda-tanda kekerasan lain................................

15. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Terdapat kaku mayat,

sulit dilawan, Didapatkan ujung-ujung jari kebiruan,
warna kaki sepertiga bagian bawah lebih gelap, tidak
terdapat tanda-tanda kekerasan lain................................

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa dikenal, perawakan ideal dengan panjang
badan seratus tujuh puluh tiga sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar dapat di ambil
kesimpulan bahwa sebab kematian korban ini kemungkinan adalah mati lemas akibat trauma
tumpul bekas jeratan yang tidak begitu jelas pada bagian leher. Untuk memastikan penyebab
kematian diperlukan pemeriksaan dalam.....................................................................................

PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah

jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. BaringinSitanggang
NIP. 19761005200641001

DokterMuda:
Hustinoprianrest, S.Ked
Cinthya Farah Diba, S.Ked
Gina Sonia Fensilia Y, S.Ked