DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensikrsmh@gmail.com
Palembang, 08 Februari 2016
No.

:-

Lampiran

:-

Perihal

: Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Alan Dwiansyah

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, senin, tanggal delapan februari dua ribu enam belas pukul sembilan
belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat
Dr Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Sektor Ilir Timur I Palembang dengan nomor
polisi VER/02/II/2016/IT.I ,penyidik Chepi, pangkat AIPTU, NRP 70030218, telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, SpF, staf forensik Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Dr Mohammad Hoesin Palembang, dibantu
oleh seluruh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode
sebelas Januari dua ribu enam belas sampai dengan dua belas Februari dua ribu enam belas.
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:.............................................................................................
Nama

: Alan Dwiansyah..........................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki......................................................................................................

Umur

: Empat puluh dua tahun................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia......................................................................................................
Agama

: Islam............................................................................................................

Pekerjaan

: Swasta..........................................................................................................

Alamat

: Dusun I Desa Kasih Raja Kel. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir Sumsel

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:.................................................................................

PEMERIKSAAN
1. Label dan segel Mayat.....................................: Tidak ada
.........................................................................................
2. Pembungkus Mayat.........................................: Tidak ada
.........................................................................................
3. Penutup Mayat: Ada, kain sarung bermotif batik warna
coklat hitam berukuran dua meter...................................
4. Pakaian Mayat.................................................: Tidak ada
.........................................................................................
5. Perhiasan/aksesoris di tubuhmayat: Tidak ada..................
6. Benda di samping tubuh korban......................: Tidak ada
.........................................................................................
7. Tanda-Tanda Kematian....................................................:
.........................................................................................
.........................................................................................
a. Lebam mayat...........: Ada, pada bagian leher, punggung,
bokong, hilang dengan penekanan..................................
b. Kaku mayat: Ada, pada bagian rahang, leher, dan
tangan.
c. Pembusukan.....................................................: Tidak ada
.........................................................................................
8. Identifikasi umum: Ditemukan sesosok jenazah laki-laki,
dikenal, perawakan ideal, panjang badan seratus enam
puluh sentimeter, warna kulit cokelat, rambut warna
hitam keputihan, panjang rambut sepuluh sentimeter.....
9. Identifikasi khusus. : Ditemukan satu buah tahi lalat pada
bagian garis tengah punggung, ukuran nol koma empat
sentimeter........................................................................

A. Pemeriksaan Luar----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Kepala:Bentuk

simetris.

Rambut

berwarna

hitam

keputihan, tidak mudah dicabut, dengan panjang

rambut sepuluh sentimeter..............................................
2. Wajah.........: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan..
3. Mata......: Mata tertutup, terdapat bintik pendarahan pada
mata kiri..........................................................................
4. Hidung......: Bentuk simetris, tidak terdapat cairan keluar
dari hidung, tidak terdapat tanda-tanda memar, patah
tulang hidung, atau tanda-tanda kekerasan.....................
5. Telinga...: Bentuk simetris, tidak didapatkan cairan yang
keluar

dari

telinga,

tidak

terdapat

tanda-tanda

kekerasan.........................................................................
6. Mulut : Mulut terbuka ukuran satu koma lima sentimeter,
lidah tergigit. Gigi geligi tidak lengkap, berwarna
kekuningan......................................................................

SA

87654321

12345678

87654321

12345678
SA

Keterangan :
1 : gigi seri I
4 : gigi geraham kecil I
7 : gigi geraham besar II

2 : gigi seri II
5 : gigi geraham kecil II
8 : gigi geraham besar III

3 : gigi taring
6 : gigi geraham besar I

SA
AT
X
O
F
GP

: SisaAkar
: Atrisi (Pengikisanpadagigi)
: Hilang
: Lubang
: Patah
: Gigi Palsu
7. Leher: Bentuk simetris, tidak terdapat bekas jeratan pada
leher. Pada perabaan tidak didapatkan tanda-tanda
patah pada tulang leher atau memar................................
8. Dada..........: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan atau memar.....................................................
9. Perut..........: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan atau memar.....................................................
10. AlatKelamin: Bentuk normal, sudah disunat. Terdapat
rambut kemaluan warna hitam, ikal, tidak terdapat
tanda-tanda kekerasan lain..............................................
11. Punggung : Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan.........................................................................
12. Bokong....: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan.........................................................................
13. Dubur............: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
ataupun luka, tidak keluar tinja ataupun bagian usus.....
14. Anggota Gerak Atas....: Simetris. Terdapat kaku mayat,
sulit dilawan Didapatkan ujung-ujung jari tangan
kebiruan, tidak terdapat tanda-tanda kekerasan lain.......
15. Anggota Gerak Bawah. .: Simetris. Tidak terdapat kaku
mayat. Didapatkan ujung-ujung jari kaki pucat , tidak
terdapat tanda-tanda kekerasan.......................................

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa dikenal, perawakan ideal dengan panjang
badan seratus enam puluh sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan bintik
perdarahan pada mata kiri dan kebiruan pada ujung jari tangan sehingga dapat di ambil
kesimpulan bahwa sebab kematian korban ini kemungkinan adalah mati lemas. Untuk
memastikan penyebab kematian diperlukan pemeriksaan dalam.................................................

PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah

jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004
DokterMuda:
Hustinoprianrest, S.Ked
Cinthya Farah Diba, S.Ked
Cahyo Purnaning T, S.Ked