LAPORAN KASUS

Nama

: Tn. J

Tanggal Lahir

: 18 September 1975

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Status

: Menikah

Alamat

: Ds. Mulyorejo RT.04/01 Arjasa, Jember

No Rekam Medis

: 108538

Tanggal MRS

: 25 januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 27 januari 2016

Anamnesis

Keluhan Utama
Luka pada tungkai kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan luka pada tungkai kanan atas. Luka muncul sejak 1 tahun
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan keluar darah dan nanah. Luka juga mengeluarkan bau yang
tidak sedap. Pasien menceritakan bahwa 2 tahun yang lalu pasien kecelakaan dan mengalami
patah tulang pada paha sebelah kanan. Patah tulang pada paha kanan tersebut kemudian
dioperasi. Namun karena pasien tidak memiliki biaya untuk kontrol, pasien membiarkan dan
hanya melakukan perawatan dirumah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Open fraktur 1/3 distal femur dextra 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami hal serupa
Riwayat Pengobatan
Operasi orif 2 tahun yang lalu

2.3

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

TD :120/80 mmHg

RR : 22x/menit

N : 78 x/menit

Tax : 36,7 C

Kesimpulan : keadaan umum pasien lemah, tanda-tanda vital pasien dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk

: normocephal

Rambut

: rambut berwarna hitam, dan tidak mudah rontok

Wajah

: ekspresi adekuat

Mata

Konjungtiva anemis
Sklera ikterus
Oedem palpebra : -/Mata cowong
Perdarahan
: -/Reflek cahaya

Hidung

: -/: -/: -/: +/+

: sekret (-), mukosa hiperemi (-)

Telinga: sekret (-), perdarahan (-)

Mulut

: sianosis (-), mukosa lembab, pucat(-), hiperemis(-)

Kesimpulan : ditemukan skela ikterus pada pemeriksaan mata

Leher

KGB

: tidak ada pembesaran

Kaku kuduk

: tidak ada

Deviasi trakea

: tidak ada

Tiroid

: tidak membesar

Vena jugular

: tidak terdapat distensi

Kesimpulan : dalam batas normal

Dada

a. Jantung :
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Kanan atas

: SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah

: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

Kiri atas

: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

Kiri bawah

: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi

: S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/-

Kesimpulan: dalam batas normal

b. Paru :
Depan

Belakan

Kanan
I = simetris, retraksi (-)

Kiri
I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba normal

P = fremitus raba normal

P = sonor
A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

P = sonor
A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

I = simetris, retraksi (-)

I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba normal

P = sonor

P = fremitus raba normal

P = sonor

A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

Kesimpulan: dalam batas normal

Perut
Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: soepel, tidak teraba massa

Hati

: tidak terdapat pembesaran

Limpa

: tidak terdapat pembesaran

Anogenital

: anus (+), genital laki-laki

Anggota gerak

Atas

: akral hangat di kedua ekstremitas, edema (-)

Bawah

:akral hangat di kedua ekstremitas, edema di ekstrimitas dextra

Kesimpulan : regio abdomen, anogenital dalam batas normal, ekstrimitas inferior dextra
ditemukan edema

Status Lokalis

Regio

: Femur Dextra

Look

: Deformitas (+) , edema (+), laserasi (-), ulkus (+), Vulnus (+), hiperemi(-)

Feel

: Nyeri tekan (+), temperatur hangat (-), krepitasi (-)

Movement

: ROM terbatas

2.4 Pemeriksaan Radiologi

2.5 Diagnosa
Osteomyelitis kronis regio femur dextra + non union femur dextra post orif 2 tahun yang lalu
2.6 Planning

Pro OREF