Anda di halaman 1dari 5

BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S. A
Umur
: 60 thn
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Polimak II Asri
No. DM
: 2 31 69
Tanggal Pemeriksaan :
3.2 ANAMNESIS
3.2.1 Keluhan Utama
Mata merah pada kedua mata
3.2.2 Riwayat Penyakit
Pasien datang dengan keluhan Mata merah pada kedua mata, terasa
lengket, ada sekret,, sukar buka mata pada saat bangun pagi, air mata
sedikit. Pasien juga mengeluh penglihatannya terganggu dan telah
memakai kacamata yang dipesan di optik sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien juga tidak pernah memakai lensa kontak. Pasien belum pernah
berobat ke RS sebelumnya.
3.3 PEMERIKSAAN UMUM
3.3.1 Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
Suhu Tubuh
Nadi
Respirasi
Jantung dan Paru
Abdomen
3.3.2 Status Psikiatri
Afek
Perilaku
Respon
3.3.3 Status Neurologi
Motoris
Sensoris
Laporan kasus Astigmat Mixtus

: Tampak Sakit Ringan


: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: Afebris
: 76 x/menit
:18 x/menit
: dbn
: dbn
: Sesuai
: Kooperatif
: Baik
: dbn
: dbn
2

Refleks

: dbn

3.4 PEMERIKSAAN KHUSUS/ STATUS OFTALMOLOGI


3.4.1 Pemeriksaan Subyektif
JENIS PEMERIKSAAN

OD

OS

6/60 PH 6/30

6/60 PH 6/30

Tidak di

Tidak di

evaluasi

evaluasi

Distance
Form Sence

Sentral

Vision
(Snellen
Chart)
Near Vision
(Jaegger Test)

3.4.2

Pemeriksaan Obyektif
1. Pemeriksaa Bagian Luar
JENIS PEMERIKSAAN
Edema
Hiperemi
Inspeksi Umum
Sekret
Lakrimasi

Inspeksi
Khusus

Fotofobia
Blefarospasme
Posisi Bola Mata
Benjolan/ Tonjolan
Supersilia
Posisi
Warna
Bentuk
Edema
Palpebra
Pergerakan
Ulkus
Tumor
Lain-lain
Margo
Posisi
Ulkus
Palpebra
Krusta
Silia
Skuama

Laporan kasus Astigmat Mixtus

OD
+
+
+
-

OS
+
+
+
-

Ditengah
Dbn
Hiperemis
Dbn
Dbn
-

Ditengah
Dbn
Hiperemis
Dbn
Dbn
3

Palpebra

Konjungtiva

Bulbi

Warna
Sekret
Edema
Warna
Benjolan
Pembuluh
Darah
Injeksi

Hiperemis
+
+
Hiperemis
-

Melebar (-) Melebar (-)

Forniks
Posisi
Gerakan

Sklera

Bulbus

Kornea

Okuli

Hiperemis
+
+
Hiperemis
-

Warna
Perdarahan
Benjolan
Injeksi
Kekeruhan
Ulkus
Sikatriks
Pannus
Arkus

+
Dbn
Dbn
Dbn

+
Dbn
Dbn
Dbn

Putih
-

Putih
-

Senilis
Permukaan
Refleks

Perlekatan
Warna

Coklat

Coklat

COA
Iris
Lensa
Palpasi

Kekeruhan

Nyeri Tekan
Tumor

2. Pemeriksaan Kamar Gelap


JENIS PEMERIKSAAN
Kornea
COA
Lensa
Slit Lamp
Konjungtiva
Palpebralis

Laporan kasus Astigmat Mixtus

OD
dbn
dalam
Keruh (-)

OS
Dbn
Dalam
Keruh (-)

Hiperemis

Hiperemis

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG


o Pemeriksaan Sitologi melalui pewarnaan gram atau giemsa.
o Pemeriksaan darah (sel-sel eosinofil) dan kadar IgE
o Bila terdapat fasilitas dapat dilakukan pemeriksaan PCR untuk
mendeteksi

apakah

ada

gen

dari

bakteri-bakteri

penyebab

konjungtivits tersebut. setelah dilakukan pengecatan gram dapat


dilanjutkan deangan pemeriksaan kultur dan sensitivitas terhadap
antibiotika

Inclusion Bodies pada infeksi Chlamydia


3.6 RESUME
Tn. BO, 66 tahun datang dengan keluhan Mata merah pada kedua mata, terasa
lengket, ada sekret, dan sukar buka mata pada saat bangun pagi. Pasien juga
mengeluh penglihatannya terganggu dan telah memakai kacamata yang
dipesan di optik sejak 2 tahun yang lalu. Pasien belum pernah berobat ke RS
sebelumnya.
Pada pemeriksaan didapatkan status generalis dalam batas normal. Status
Oftalmologi didapatkan ketajaman visus

AVODS : 6/60 PH 6/30. Pada

pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ini didapatkan palpebra


hiperemi, sekret (+), edema (+), injeksio bulbi (+).
3.7 DIAGNOSIS BANDING
o Konjungtivitis e.c Susp Viral
Laporan kasus Astigmat Mixtus

o Konjungtivitis e.c Susp Alergi


o Konjungtivitis e.c Susp Bakterial
3.8 DIAGNOSIS
Konjungtivitis e.c Susp Bakterial
3.9 TERAPI
1. Antibiotik + steroid tetes mata 4x1 gtt ODS
2. Multivitamin x 1x1
3.10 PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungtionam

: bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Laporan kasus Astigmat Mixtus