LAMPIRAN 1 SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN SEKOLAH

MELENGKAPI DATA DALAM APLIKASI DAPODIK SMA

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama

: Drs. Heru Muhardi,M.Pd

No. KTP

: 3510211609570005

Sekolah

: SMA Negeri 1 Banyuwangi

Jabatan

: Kepala Sekolah

Alamat

: Jl.Manggis A.13 Lingk.Kalipuro Asri RT.002/RW.001 Kalipuro

Dengan ini menyatakan akan segera melakukan pemutakhiran data sekolah sesuai dengan
hasil verifikasi dan validasi data dalam aplikasi Data Pokok Pendidikan (Dapodik) paling
lambat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Oktober Tahun 2015. Bersama ini saya juga
menyatakan bahwa data yang saya isi dalam format verifikasi dan validasi Dapodik SMA
Tahun 2015/2016 adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 22 Oktober 2015

Kepala SMA N 1 Banyuwangi

(Drs.Heru Muhardi,M.Pd)
NIP.19570916 198103 1 009

LAMPIRAN 2 KAB/KOTA

SURAT PERNYATAAN DINAS PENDIDIKAN KAB/KOTA

RESUME HASIL DAN TINDAKLANJUT HASIL
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA SMA
Saya yang bertandatangan dibawah ini,
Nama

No. KTP

Kab/Kota

Provinsi

Jabatan

Alamat

Dengan ini menyatakan resume hasil Verifikasi dan Validasi Data sebagai berikut:
Jumlah SMA

= ........................ Sekolah

Jumlah SMA Aktif

= ........................ Sekolah

Jumlah SMA Tutup/Bukan SMA =......................... Sekolah (Daftar Terlampir)

Jumlah SMA Baru

= .........................Sekolah.

Bersama ini juga, Saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam format verifikasi dan
validasi Dapodik SMA Tahun 2015/2016 yang telah disahkan adalah benar dan Saya
menyatakan akan segera menindaklanjuti seluruh hasil verifikasi dan validasi tersebut sesuai
dengan kewenangan yang Saya miliki.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
.............., ......................
Kepala Dinas Pendidikan
Kab/Kota.............................
Materai Rp. 6.000

(.....................................)
NIP.................................

LAMPIRAN HASIL IDENTIFIKASI SEKOLAH DALAM KEGIATAN

VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA POKOK PENDIDIKAN SMA
KAB/KOTA .....................................................
NO.

NAMA SMA

NPSN

HASIL IDENTIFIKASI

TINDAK LANJUT DINAS

BATAS WAKTU

Tata Cara Pengisian:

1. No, diisi nomor urut.
2. Nama SMA, diisi Nama Sekolah sesuai isian Dapodikmen
3. NPSN, diisi NPSN Sekolah di Dapodikmen
4. Hasil Identifikasi, diisi dengan keterangan misal: SMA Tutup, SMA Filial, Bukan SMA, dll.
5. Tindak Lanjut Dinas, diisi dengan ketrangan misal: mengajukan tutup NPSN ke PDSP, dll
6. Batas Waktu, diisi dengan tenggat waktu tindaklanjut dari Dinas Pendidikan Kab/Kota.
.............., ......................
Kepala Dinas Pendidikan
Kab/Kota.............................

(.....................................)
NIP.................................