FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1717977134
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

CARRASCO VALLEJO LIVINSTON

ALEJANDRO

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

SOLTERO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

QUITO

3.2 Direccin Domiciliaria

RUMICHACA
JOSE PONTON
S28-128 Y JOSE
PONTON S28

3.3 Telfono del Domicilio

C:02-2847150 M:0984452512
T:02-2632680

3.4 Correo Electrnico (opcional)

Calle Principal

S28-128

Calle Secundaria Nm. Casa

ESTADIO DEL
AUCAS
Lugar de Referencia

alejocv92@hotmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

CORPORACION NACIONAL DE
TELECOMUNICACIONES - CNT
EP

TECNICO DE SOPORTE DE
SERVICIOS MASIVOS

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2015-10-06

EN
FUNCIONES

PICHINCHA

QUITO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

MODELO
(Ao de
fabricacin)

TIPO DE BIEN

MARCA
Total
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO
ECUADOR

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
AHORROS

N. CUENTA

2200253946

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

BANCO PICHINCHA

600.00
SUBTOTAL USD

600.00

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

600.00

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

SUBTOTAL USD
USD

0.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

600.00

TOTAL DE PASIVOS
USD

0.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

600.00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 04/10/2015

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.