Anda di halaman 1dari 103

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. T DENGAN POST STROKE

Nama mahasiswa : Ni Nyoman Udiani


Tempat praktek : Dusun Rajek Lor RT 01 Tirtoadi, Mlati Sleman.
Tanggal : 1 6 Nopember 2004

A. Identitas diri klien


Nama : Ny. T
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman.
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SR
Pekerjaan : IRT

Sumber : Klien dan keluarga

B. Struktur Keluarga

No

Nama

JK

Hub dgn
Klien

Umur

Pen-

Agama

Pekerjaan

didikn

1.

Ny. T K

Ibu

85 th

TS

Islam

Pijat Bayi

2.

Ny. T

Adik

38 th

SD

Islam

Buruh

3.

Ny S

Anak

29 th

SLTA

Islam

IRT

4.

Tn. P

Menantu

27 th

SMEA

Islam

Bengkel

5.

Sdr. W
W

Keponakan

19 th

PT

Islam

Mahasiswa

Keponakan

18 th

SMU

Islam

Pelajar

6.
7.

Sdri. E
N

Keponakan

17 th

SMU

Islam

Pelajar

8.

Sdri. D F

Cucu

3 th

BS

Islam

Tidak ada

An. M H

Genogram :
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Tinggal satu rumah
C. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis atau
penyakit keturunan yang lain.

D. Riwayat Penyakit
1.

Keluhan utama saat ini:

Klien mengeluh seluruh tubuhnya terasa kaku. Klien tidak bisa miring kanan/ kiri dan
duduk sendiri. Kedua ekstremitas bawah ka/ki kaku dan tidak bisa lurus. Tekanan darah
140 / 80 mmHg. Pada bagian bokong klien nampak kemerahan.
2.

Apa yang dipikirkan saat ini:

Pasien mengatakan memikirkan penyakitnya mengapa tidak sembuh-sembuh dan


bagaimana supaya bisa cepat sembuh. Padahal tingkat ekonomi klien tergolong paspasan.
Siapa yang paling dipikirkan saat ini: Dirinya sendiri.
3.

Riwayat penyakit dahulu:

Klien mengatakan menderita Hipertensi sejak 13 tahun yang lalu, pada awalnya klien
rutin kontol ke dokter dan minum obat secara teratur. Namun karena keterbatasan
ekonomi dan tidak punya dana lagi untuk pengobatan, klien akhirnya tidak control dan
minum obat lagi. Pada bulan Juli tahun 1997 klien mengalami stroke yang pertama
kalinya. Klien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas kiri. Namun klien dapat sembuh
kembali dengan minum obat tanpa perawatan di rumah sakit. Pada bulan Desember tahun
1998 klien mengalami stroke kembali untuk kedua kalinya dan dirawat di Rumah Sakit
Murangan selama 5 hari. Setelah serangan tersebut klien dapat sembuh kembali dengan
gejala sisa (klien berjalan dengan kakinya diseret-seret). Dan Pada Bulan April 2003
klien mengalami serangan kembali untuk yang ketiga kalinya, sampai saat ini klen masih
terbaring kaku di tempat tidur.

E. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sehat itu adalah bila kondisi klien mampu melakukan kegiatan seharihari, dan keadaan sakit bila klien sudah tidak bisa bangun. Bila merasa sakit akan periksa
ke dokter atau puskesmas.
2. Pola nutrisi
Jumlah : Frekuensi 2 x perhari. Makan utama 1/2 piring nasi tiap kali makan, 1 potong
lauk nabati, , 2 sendok sayur. Pada sore harinya klien ngemil (kue atau
gorengan) tidak tentu jumlahnya.
Minum kira-kira 1,5 gelas besar perhari.
Jenis : Nasi, lauk nabati, sayur, tidak ada alergi makanan, pantangan tidak ada. Jenis
minuman: air putih
3. Pola eliminasi
B.a.b : Tidak teratur, 2-3 hari sekali

B.a.k : Teratur 3-4 kali sehari, tidak ada keluhan.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah / berjalan

Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

5. Pola tidur dan istirahat


Klien terbiasa tidur mulai pukul 19.00 05.30 WIB, sering terbangun sendiri. Klien tidur
siang mulai pukul 12.30 14.00 WIB namun kadang tidak menentu.
6. Pola perceptual
Penglihatan : Dapat melihat dengan jelas dalam jarak tertentu, tidak pakai kaca mata.
Pendengaran : Masih dapat mendengar namun kurang jelas, tidak menggunakan alat
bantu dengar.
Pengecap : Masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam
dan asin.
Sensasi : Klien kurang dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
7. Pola persepsi diri
1. Gambaran diri
Klien tidak merasa terganggu dengan keadaannya/penampilan sekarang ini.
2. Ideal diri
Klien merasa puas apa yang didapatkannya selama ini.
3. Harga diri
Klien merasa bahwa dirinya tidak berguna lagi namun klien punya semangat untuk
sembuh walaupun kadang klien merasa putus asa dengan keadaannya sekarang ini.
4. Identitas diri
Klien sudah dapat menerima keadaannya, tidak merasa malu dengan keadaannya,
keluarganya juga selalu memperhatikan.
5. Peran diri
Klien sudah tidak dapat lagi menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga, anak
maupun sebagai seorang nenek.
8. Pola peran hubungan

Di dalam komunikasi sehari-hari klien tidak mengalami hambatan. Dalam berkomunikasi


menggunakan Bahasa Jawa. Klien tinggal di rumah bersama ibunya dan 1 orang adik dan
1 orang anak dan menantu serta 1 orang cucunya dan 3 orang keponakan.
9. Pola managemen koping stress
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini adalah keadaan sakitnya yang tidak
sembuh-sembuh. Keadaan sakit saat ini hanya dibiarkan tanpa pengobatan apapun dan
dirawat di rumah oleh anggota keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Hal ini
dilakukan karena klien dan keluarga tidak mempunyai dana lagi untuk pengobatan.klien
baik medis maupun alternatif.
9. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, namun pada saat ini klien tidak menjalankan sholat lagi. Klien
tidak dapat lagi mengikuti kegiatan keagamaan. Klien mengatakan penyakit yang
dialamimya merupakan suatu hukuman dan cobaan dari Allah atas dosa-dosanya selama
ini.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik
1.

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

2.

TD : 140/80mmHg. Nadi: 88x/menit, Respirasi : 20x/menit dan

3.

Temperatur : 37C, BB : Kg dan TB : Cm

4.

Kepala : Kulit kepala bersih dan rambut nampak berminyak

5.

Mulut : bibir lembab, mukosa merah muda

6.

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis

7.

Thorak : Bentuk dada simetris, retraksi otot dada (-), tidak ada ketinggalan gerak

8.

Paru-paru : vesikuler (+), sonor (+)

9.

Abdomen : Tidak ada ascites, tidak kembung, nyeri tekan(-), turgor kulit baik

10.

Ekstremitas : Kaku, kuku jari tangan dan kaki panjang.

11.

Neurologi :

Refleks patologis :

Refleks fisiologis :

Gerakan :

Tonus otot :

Kekuatan :

Trofi :

2. Pemeriksaan Panca Indera


1. Penglihatan (mata) :

o Bola mata : simetris tidak ada kelainan


o Konjunctiva : tidak anemis
o Sklera : tidak ikterik
o Reaksi cahaya : +/+
o Visus : 5/6

2. Pendengaran (telinga) :
o Bentuk telinga simetris
o Nyeri tekan tidak ada
o Liang telinga : nampak kotor
o Terjadi penurunan fungsi pendengaran
2. Pengecapan (mulut )
o Gigi geligi karies (+), gigi tanggal (+)
o Lidah bersih
o Sensasi rasa manis, asin dan pahit (+)
2. Sensasi (kulit)
o Sensasi nyeri (+), sensasi taktil (+), sensasi suhu (+)
o Turgor kulit : baik

2. Penciuman (hidung)
o Lubang hidung simetris
o Septum nasi : lurus
o Konka : normal
o Tidak ada sekret.

G. Analisa Data
DATA

Data Subjektif :
o Klien mengatakan seluruh
tubuhnya terasa kaku,
tidak bisa miring
kanan/kiri sendiri
o Klien mengatakan lumpuh
sejak tahun 1997
o Klien mengatakan saat ini
serangan stroke ketiga
kalinya
o Klien mengatakan semua
aktivitas dibantu keluarga
Data Objektif :
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur.
o Kedua ekstremitas bawah
kanan/kiri kaku dan tidak
bisa lurus
o Keterbatasan ROM
o Derajat kekuatan otot : 2
(gerakan tanpa menahan
gaya berat)
o Semua aktivitas dibantu
orang lain

PROBLEM

Kerusakan
mobilitas fisik

ETIOLOGI

Kerusakan
neuromuskuler,
kekakuan sendi/
kontraktur

o TD : 130 / 80 mmHg
o N : 80 x/m, RR : 20 x/m

Data Subjektif :
o Klien mengatakan sejak
April tahun 2003 sudah
terbaring di tempat tidur

Risiko
kerusakan
integritas kulit

Imobilitas fisik

Defisit
perawatan diri :
mandi/
kebersihan,
berhias, makan,
toileting

Kelemahan,
kerusakan
neuromuskuler

o Klien mengatakan posisi


baring jarang diubah
karena tidak bisa sendiri
dan tidak merasa nyaman
o Keluarga mengatakan
melakukan perawatan
kulit hanya sebatas
memandikan klien
Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur
o Pada bagian bokong klien
nampak kemerahan

Data Subjektif :
o Klien mengatakan semua
aktivitas dibantu keluarga
o Klien mengatakan seluruh
tubuhnya terasa kaku

Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur
o Liang telinga kotor
o Gigi karies (+)

Data Subjektif :

Resiko
konstipasi

Kurang aktivitas
fisik

Harga diri
rendah
fungsional

Kerusakan/
gangguan fungsi

o Klien mengatakan semua


aktivitas dibantu keluarga
o Klien mengatakan makan
sesuai dengan menu
keluarga yang seadanya
Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur

Data Subjektif :
o Klien merasa tidak
berguna lagi, kadang klien
merasa putus asa
o Klien mengatakan
penyakitnya merupakan

suatu hukuman dari Yang


Kuasa
o Klien merasa tidak
berdaya dan bertanya
kapan penyakitnya bisa
sembuh
Data Objektif :
o Klien nampak menangis
o Ekspresi wajah nampak
sedih

H. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kekakuan
sendi/ kontraktur
2. Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan dengan
kelemahan, kerusakan neuromuskuler
3. Harga diri rendah fungsional berhubungan dengan kerusakan/ gangguan fungsi
4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
5. Risiko konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas fisik

PERENCANAAN
KEPERAWATAN
DIAGNO
SA
KEPERA
WATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN

(1)

Kerusaka
n
mobilitas
fisik
berhubun
gan
dengan
kerusakan
neuromus
kuler
kekakuan
sendi/

INTERVENSI

(2)

TIU :

(3)

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena.

1. Kaji kemampuan secara


fungsional/ luasnya
kerusakan awal dengan
mengklasifikasikan melalui
skala 0-4.

TIK :

2. Kaji keterbatasan
pergerakan sendi dan
akibatnya pada fungsi

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 1

kontraktur

minggu klien dapat :


1. Memahami tentang
pengertian dan
tujuan mobilisasi
dini (latihan aktifpasif pasca stroke)
2. Mendemonstrasikan
garis besar program
mobilisasi dini
3. Melakukan latihan
sesuai jadwal secara
teratur

3. Kaji motivasi klien untuk


melakukan latihan aktifpasif
4. Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang pengertian
dan tujuan mobilisasi dini
(latihan aktif-pasif pasca
stroke)
5. Monitor adanya
ketidaknyamanan selama
aktivitas latihan
6. Anjurkan klien
menggunakan pakaian yang
longgar
7. Lindungi klien dari trauma
selama latihan
8. Bantu klien melakukan
latihan ROM aktif-pasif
9. Motivasi klien melakukan
latihan sesuai dengan
jadwal dan secara teratur
10. Ajarkan pada klien atau
keluarga bagaimana
melakukan latihan ROM
aktif-pasif
11. Anjurkan klien untuk
beristirahat bila kelelahan
12. Beri reinforcement positif
bila klien dapat melakukan
dengan baik.

Defisit
perawatan

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

diri :
mandi/
kebersiha
n, berhias,
makan,
toileting
berhubun
gan
dengan
kelemaha
n,
kerusakan
neuromus
kuler

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat melakukan
perawatan diri secara
optimal
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien/ keluarga
dapat:

1. Kaji kemampuan
klien untuk
kemandirian
perawatan diri
2. Kaji kebutuhan
klien untuk
perlengkapan
adaptif kebersihan
personal,
berpakaian/ berhias,
toileting dan makan.

1. Melakukan
perawatan : mandi,
berpakaian dan
berhias secara
optimal

3. Anjurkan keluarga
untuk membantu
menyediakan
kebutuhan yang
dibutuhkan klien

2. Melakukan
perawatan : makan
secara optimal

4. Anjurkan keluarga
menyediakan
bantuan sampai
klien mampu secara
penuh melakukan
perawatan diri

3. Melakukan
perawatan : toileting
secara optimal

5. Bantu klien
menerima
kebutuhan
ketergantungan
6. Ajarkan keluarga
untuk mendukung
kemandirian klien,
mengintervensi
hanya pada saat
klien tidak dapat
melakukan
7. Anjurkan keluarga
untuk menetapkan
rutinitas aktivitas
perawatan diri

Harga diri
rendah
fungsional
berhubun
gan
dengan
kerusakan
/
gangguan
fungsi

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat menerima
keadaan dirinya.
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien dapat :
1. Mengungkap
kan
perasaannya
dengan orang
terdekat
tentang
situasi dan
perubahan
yang terfjadi.
2. Mengungkap
kan
penerimaan
pada diri
sendiri dalam
situasi

1. Kaji
perny
ataan
harga
diri
klien
2. Tentu
kan
perca
ya
diri
klien
menu
rut
pand
anga
n
klien
2. Dukung klien untuk
mengidentifikasi
kekuatan
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
respon positif dari
orang lain
4. Dukung kontak
mata pada saat
berkomunikasi
dengan klien
5. Tunjukkan
kepercayaan
mengenai
kemampuan klien
untuk mengatasi
situasi
6. Bantu klien untuk

mengidentifikasi
kembali persepsi
negative tentang diri
7. Eksplorasi
keberhasilan klien
yang sebelumnya
dicapai
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
tindakan yang akan
meningkatkan harga
diri
9. Libatkan keluarga
dalam perawatan
klien

Risiko
kerusakan
integritas
kulit
berhubun
gan
dengan
imobilitas
fisik

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
integritas kulit klien
terjaga : kulit intact/utuh.

1. Kaji klien terhadap factor


resiko kerusakan integritas
kulit

TIK :

2. Kaji kulit akan adanya


kemerahan, lesi, melepuh,
atau bengkak

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 1
minggu klien/keluarga dapat
:

3. Kaji daerah penekanan


(bony prominence)

1. Mem
ahami
penti
ngnya
peraw
atan
kulit
bagi

4. Jelaskan pada klien dan


keluarga tentang perawatan
kulit pada usia lanjut pasif.
5. Ajarkan pada keluarga
tentang perawatan kulit
yaitu masase kulit dan
lubrikasi dengan lotion jika
tidak ada kemerahan.

klien
2. Menj
aga
keber
sihan
kulit
3. Mela
kukan
peraw
atan
kulit
dan
daera
h
penek
anan

Risiko
konstipasi
berhubun
gan
dengan
kurang
aktivitas
fisik

TIU :
Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien tidak mengalami
konstipasi
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien dapat :
1. Pola eliminasi BAB
normal (ketepatan
jumlah dan
konsistensi)
2. Mengkonsumsi diet

6. Anjurkan keluarga untuk


membersihkan kulit klien
dengan baik dan keringkan
kulit secara keseluruhan
7. Anjurkan keluarga untuk
merubah posisi klien
dengan sering ( setiap 2
jam)
8. Anjurkan keluarga untuk
mengganti alas tempat tidur
setiap hari dan pertahankan
alas tempat tidur tetap rapi,
kering, tidak kusut dan
bersih.

Tanggal : 2/11-2004
1. Kaji klien terhadap adanya
factor resiko untuk
konstipasi
2. Kaji kebiasaan frekuensi
BAB, konsistensi, volume
dan warna feses
3. Monitor bising usus,
pergerakan usus termasuk
frekuensinya
4. Identifikasi factor seperti
pengobatan, imobilisasi dan
diet yang dapat
menyebabkan konstipasi

tinggi serat

5. Anjurkan meningkatkan
intake cairan
6. Anjurkan klien/ keluarga
mengkonsumsi makanan
yang tinggi serat
7. Anjurkan klien untuk
meningkatkan latihan/
aktivitas

PELAKSANAAN

N TANG
O GAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

(3)

(4)

D
X

(1
)

(2)

1.

1/112004

1. Mengkaji
kemampuan
klien secara
fungsional/
luasnya
kerusakan
awal
dengan
mengklasifi
kasikan
melalui
skala 0-4.

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
badan
nya
sudah
lama
kaku
jadi

2. Mengkaji
keterbatasa
n
pergerakan
sendi dan
akibatnya
pada fungsi

sulit
untuk
diger
akkka
n
o Ny T
meng
ataka
n
selam
a ini
tidak
perna
h
latiha
n
karen
a
anakn
ya
sibuk

3. Mengukur
tanda-tanda
vital klien.
4. Mengkaji
motivasi
klien untuk
melakukan
latihan
aktif-pasif
5. Menjelaska
n pada klien
dan
keluarga
pentingnya
latihan
aktif-pasif
pasca stroke

O:
o Ny. T
tampa
k
mem
perha
tikan
penjel
asan
dari
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
inetrvensi
perawatan

1.

3/112004

1. Mengajarka
n dan
membantu
klien
melakukan
latihan
ROM aktifpasif pasca
stroke

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
akan
menc
oba
latiha
n
yang
diajar
kan
petug
as

2. Memonitor
adanya
ketidaknya
manan
selama
aktivitas
latihan dan
melindungi
klien dari
trauma
selama
latihan

o Ny T
meng
ataka
n
seluru
h
tubuh
nya
sulit
untuk
diger
akkan
kecua
li
tanga
n,
itupu
n
hanya
perla
hanlahan

3. Mengajarka
n pada klien
dan
keluarga
bagaimana
melakukan
latihan
ROM
dengan
benar
4. Menganjurk
an klien
untuk
beristirahat
bila merasa
lelah
5. Mengukur
tanda-tanda
vital klien

O:
o Ny. T
tampa

sebelum
dan sesudah
melakukan
latihan
ROM
6. Memberi
pujian atas
hasil yang
telah
dicapai
7. Memotivasi
klien
melakukan
latihan
sesuai
dengan
jadwal dan
secara
teratur

k
antusi
as
melak
ukan
latiha
n
ROM
yang
di
demo
nstras
ikan
dan
diban
tu
petug
as
o Ny. T
menc
oba
mem
prakt
ekan
sendir
i
latiha
n
ROM
yang
diajar
kan
petug
as
teruta
ma
gerak
an
tanga
n
A : Masalah teratasi

sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
perawatan

1.

5/112004

1. Mengajarkan dan membantu klien


melakukan latihan ROM aktifpasif pasca stroke
2. Memonitor adanya
ketidaknyamanan selama aktivitas
latihan dan melindungi klien dari
trauma selama latihan
3. Menganjurkan klien untuk
beristirahat bila merasa lelah
4. Memberi pujian atas hasil yang
telah dicapai
5. Mengukur tekanan darah sebelum
dan sesudah latihan ROM
6. Memotivasi klien melakukan
latihan sesuai dengan jadwal dan
secara teratur

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
sudah
bisa
latiha
n
tanga
n
sendir
i
o Ny T
meng
ataka
n
tidak
bisa
latiha
n
gerak
angerak
an
terten
tu
karen
a
tidak
ada
yang
mem

bantu
O:
o Ny. T
tampa
k
antusi
as
melak
ukan
latiha
n
ROM
yang
di
demo
nstras
ikan
petug
as
o Ny. T
menc
oba
mem
prakt
ekan
sendir
i
latiha
n
ROM
yang
diajar
kan
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi Ny. T
dan keluarga

untuk
melakukan
gerakan ROM
yang diajarkan
setiap hari
sesuai dengan
kemampuan
klien

2.

2/112004

1.

Mengkaji
kemampuan
klien untuk
kemandiria
n perawatan
diri

2.

Menganjurk
an keluarga
untuk
membantu
menyediaka
n kebutuhan
sehari-hari
yang
dibutuhkan
klien

3.

Menganjurk
an keluarga
untuk
menyediaka
n bantuan
sampai
klien
mampu
secara
penuh
melakukan
perawatan
diri

S:
o Ny. T
meng
ataka
n bisa
maka
n
denga
n
tanga
n
sendir
i
asalk
an
piring
nya
didek
atkan
di
tempa
t tidur
o Ny T
meng
ataka
n
semu
a
aktivi
tas
sehari

4.

Mengajarka
n keluarga
untuk
mendukung
kemandiria
n klien
dengan
membantu
hanya pada
saat klien
tidak dapat
melakukan
sendiri

-hari
diban
tu
oleh
kelua
rgany
a
kecua
li
maka
n
o Kelua
rga
meng
ataka
n Ny
T
mema
ng
dibias
akan
untuk
maka
n
sendir
i, tapi
untuk
kegiat
an
yang
lain
belu
m
mam
pu
O:
o Ny. T
tampa
k
kaku
di

tempa
t tidur
o Maka
nan
dileta
kkan
didek
at
tempa
t tidur
yang
bisa
dijan
gkau
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi
keluarga untuk
memandirikan
Ny T sesuai
kemampuanny
a

3.

4/112004

1. Mengkaji pernyataan harga diri


klien
2. Mendukung klien untuk
mengidentifikasi kekuatan
3. Membantu klien untuk
mengidentifikasi respon positif
dari orang lain terhadap klien
4. Mendukung kontak mata pada saat
berkomunikasi dengan klien
5. Menunjukkan kepercayaan
mengenai kemampuan klien untuk
mengatasi situasi

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
meras
a
sudah
tidak
bergu
na
lagi
dan
hanya
menja

6. Melibatkan keluarga dalam


perawatan klien

di
beban
bagi
kelua
rgany
a
o Ny T
meng
ataka
n
kasih
an
pada
ibu
dan
anakn
ya
yang
selalu
direp
otkan
o Ny T
meng
ataka
n ibu
dan
anakn
ya
yang
selalu
mem
bantu
meme
nuhi
kebut
uhann
ya
O:
o Ny. S
tampa

k
mena
ngis
sambi
l
berce
rita
denga
n
petug
as
o Ny T
sudah
mau
meng
ungka
pkan
peras
aanny
a
pada
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi
keluarga untuk
selalu memberi
support kepada
klien dan selalu
mendengarkan
keluaannya

4.

6/112004

1. Mengkaji klien terhadap factor


resiko kerusakan integritas kulit
2. Mengkaji kulit akan adanya
kemerahan, lesi, melepuh atau
bengkak

S:
o Ny. T
meng
ataka
n

3. Mengkaji daerah penekanan (bony


prominence)

pung
gung
nya
terasa
panas
dan
dibag
ian
boko
ng
terasa
sakit

4. Menjelaskan pada klien dan


keluarga tentang perawatan kulit
pada usia lanjut yang pasif seperti
pasca stroke
5. Mengajarkan pada keluarga
tentang perawatan kulit yaitu
masase kulit dan lubrikasi dengan
lotion.

o Ny T
meng
ataka
n
tidak
bisa
mem
balik
kan
badan
sendir
i

6. Menganjurkan keluarga untuk


membersihkan kulit klien dengan
baik dan keringkan kulit secara
keseluruhan
7. Menganjurkan keluarga untuk
merubah posisi klien dengan
sering (setiap 2 jam)
8. Menganjurkan klien untuk
mengganti alas tempat tidur setiap
hari atau pertahankan alas tempat
tidur tetap rapi, kering, tidak kusut
dan bersih.

o Kelua
rga
meng
ataka
n
akan
meng
ikuti
anjur
an
petug
as
O:
o Ny. T
tampa
k

segar
setela
h
kulitn
ya
diraw
at
denga
n
sabun
dan
lotion
o Tidak
terda
pat
tanda
tanda
kerus
akan
integr
itas
kulit
pada
klien
A : Masalah
kerusakan
integritas kulit
masih beresiko
P : Motivasi
keluarga untuk
melakukan
perawatan kulit
setiap hari
menjelang tidur
secara teratur

5.

6/112004

1. Mengkaji klien terhadap adanya


factor resiko untuk konstipasi

S:

2. Mengkaji kebiasaan frekuensi


BAB

o Ny. T
meng
ataka
n
BAB
1 kali
tiap
hari
denga
n
konsi
stensi
padat

3. Mendengarkan bising usus klien


4. Menganjurkan klien dan keluarga
untuk meningkatkan masukan
cairan seperti air putih setiap hari
5. Menganjurkan klien dan keluarga
untuk mengkonsumsi makanan
yang tinggi serat seperti buah
papaya
6. Menganjurkan klien untuk tetap
latihan tiap hari secara teratur

o Bisin
g
usus
norm
al
O:
o A : Masalah
konstipasi
masih beresiko
P : Motivasi Ny. T
atau keluarga
untuk
meningkatkan
masukan cairan
dan
mengkonsumsi
makanan yang
tinggi serat

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


PADA NY. T DENGAN POST STROKE

Nama mahasiswa : Ni Nyoman Udiani


Tempat praktek : Dusun Rajek Lor RT 01 Tirtoadi, Mlati Sleman.
Tanggal : 1 6 Nopember 2004

A. Identitas diri klien


Nama : Ny. T
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman.
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SR

Pekerjaan : IRT
Sumber : Klien dan keluarga

B. Struktur Keluarga

No

Nama

JK

Hub dgn
Klien

Umur

Pen-

Agama

Pekerjaan

didikn

1.

Ny. T K

Ibu

85 th

TS

Islam

Pijat Bayi

2.

Ny. T

Adik

38 th

SD

Islam

Buruh

3.

Ny S

Anak

29 th

SLTA

Islam

IRT

4.

Tn. P

Menantu

27 th

SMEA

Islam

Bengkel

5.

Sdr. W
W

Keponakan

19 th

PT

Islam

Mahasiswa

Keponakan

18 th

SMU

Islam

Pelajar

6.
7.

Sdri. E
N

Keponakan

17 th

SMU

Islam

Pelajar

8.

Sdri. D F

Cucu

3 th

BS

Islam

Tidak ada

An. M H

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Tinggal satu rumah
C. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis atau
penyakit keturunan yang lain.

D. Riwayat Penyakit
1.

Keluhan utama saat ini:

Klien mengeluh seluruh tubuhnya terasa kaku. Klien tidak bisa miring kanan/ kiri dan
duduk sendiri. Kedua ekstremitas bawah ka/ki kaku dan tidak bisa lurus. Tekanan darah
140 / 80 mmHg. Pada bagian bokong klien nampak kemerahan.
2.

Apa yang dipikirkan saat ini:

Pasien mengatakan memikirkan penyakitnya mengapa tidak sembuh-sembuh dan


bagaimana supaya bisa cepat sembuh. Padahal tingkat ekonomi klien tergolong paspasan.
Siapa yang paling dipikirkan saat ini: Dirinya sendiri.
3.

Riwayat penyakit dahulu:

Klien mengatakan menderita Hipertensi sejak 13 tahun yang lalu, pada awalnya klien
rutin kontol ke dokter dan minum obat secara teratur. Namun karena keterbatasan
ekonomi dan tidak punya dana lagi untuk pengobatan, klien akhirnya tidak control dan
minum obat lagi. Pada bulan Juli tahun 1997 klien mengalami stroke yang pertama
kalinya. Klien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas kiri. Namun klien dapat sembuh
kembali dengan minum obat tanpa perawatan di rumah sakit. Pada bulan Desember tahun
1998 klien mengalami stroke kembali untuk kedua kalinya dan dirawat di Rumah Sakit
Murangan selama 5 hari. Setelah serangan tersebut klien dapat sembuh kembali dengan
gejala sisa (klien berjalan dengan kakinya diseret-seret). Dan Pada Bulan April 2003
klien mengalami serangan kembali untuk yang ketiga kalinya, sampai saat ini klen masih
terbaring kaku di tempat tidur.

E. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sehat itu adalah bila kondisi klien mampu melakukan kegiatan seharihari, dan keadaan sakit bila klien sudah tidak bisa bangun. Bila merasa sakit akan periksa
ke dokter atau puskesmas.
2. Pola nutrisi
Jumlah : Frekuensi 2 x perhari. Makan utama 1/2 piring nasi tiap kali makan, 1 potong
lauk nabati, , 2 sendok sayur. Pada sore harinya klien ngemil (kue atau
gorengan) tidak tentu jumlahnya.
Minum kira-kira 1,5 gelas besar perhari.
Jenis : Nasi, lauk nabati, sayur, tidak ada alergi makanan, pantangan tidak ada. Jenis
minuman: air putih
3. Pola eliminasi
B.a.b : Tidak teratur, 2-3 hari sekali

B.a.k : Teratur 3-4 kali sehari, tidak ada keluhan.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah / berjalan

Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

5. Pola tidur dan istirahat


Klien terbiasa tidur mulai pukul 19.00 05.30 WIB, sering terbangun sendiri. Klien tidur
siang mulai pukul 12.30 14.00 WIB namun kadang tidak menentu.
6. Pola perceptual
Penglihatan : Dapat melihat dengan jelas dalam jarak tertentu, tidak pakai kaca mata.
Pendengaran : Masih dapat mendengar namun kurang jelas, tidak menggunakan alat
bantu dengar.
Pengecap : Masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam
dan asin.
Sensasi : Klien kurang dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
7. Pola persepsi diri
1. Gambaran diri
Klien tidak merasa terganggu dengan keadaannya/penampilan sekarang ini.
2. Ideal diri
Klien merasa puas apa yang didapatkannya selama ini.
3. Harga diri
Klien merasa bahwa dirinya tidak berguna lagi namun klien punya semangat untuk
sembuh walaupun kadang klien merasa putus asa dengan keadaannya sekarang ini.
4. Identitas diri
Klien sudah dapat menerima keadaannya, tidak merasa malu dengan keadaannya,
keluarganya juga selalu memperhatikan.
5. Peran diri
Klien sudah tidak dapat lagi menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga, anak
maupun sebagai seorang nenek.
8. Pola peran hubungan

Di dalam komunikasi sehari-hari klien tidak mengalami hambatan. Dalam berkomunikasi


menggunakan Bahasa Jawa. Klien tinggal di rumah bersama ibunya dan 1 orang adik dan
1 orang anak dan menantu serta 1 orang cucunya dan 3 orang keponakan.
9. Pola managemen koping stress
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini adalah keadaan sakitnya yang tidak
sembuh-sembuh. Keadaan sakit saat ini hanya dibiarkan tanpa pengobatan apapun dan
dirawat di rumah oleh anggota keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Hal ini
dilakukan karena klien dan keluarga tidak mempunyai dana lagi untuk pengobatan.klien
baik medis maupun alternatif.
9. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, namun pada saat ini klien tidak menjalankan sholat lagi. Klien
tidak dapat lagi mengikuti kegiatan keagamaan. Klien mengatakan penyakit yang
dialamimya merupakan suatu hukuman dan cobaan dari Allah atas dosa-dosanya selama
ini.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik
1.

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

2.

TD : 140/80mmHg. Nadi: 88x/menit, Respirasi : 20x/menit dan

3.

Temperatur : 37C, BB : Kg dan TB : Cm

4.

Kepala : Kulit kepala bersih dan rambut nampak berminyak

5.

Mulut : bibir lembab, mukosa merah muda

6.

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis

7.

Thorak : Bentuk dada simetris, retraksi otot dada (-), tidak ada ketinggalan gerak

8.

Paru-paru : vesikuler (+), sonor (+)

9.

Abdomen : Tidak ada ascites, tidak kembung, nyeri tekan(-), turgor kulit baik

10.

Ekstremitas : Kaku, kuku jari tangan dan kaki panjang.

11.

Neurologi :

Refleks patologis :

Refleks fisiologis :

Gerakan :

Tonus otot :

Kekuatan :

Trofi :

2. Pemeriksaan Panca Indera


1. Penglihatan (mata) :

o Bola mata : simetris tidak ada kelainan


o Konjunctiva : tidak anemis
o Sklera : tidak ikterik
o Reaksi cahaya : +/+
o Visus : 5/6

2. Pendengaran (telinga) :
o Bentuk telinga simetris
o Nyeri tekan tidak ada
o Liang telinga : nampak kotor
o Terjadi penurunan fungsi pendengaran
2. Pengecapan (mulut )
o Gigi geligi karies (+), gigi tanggal (+)
o Lidah bersih
o Sensasi rasa manis, asin dan pahit (+)
2. Sensasi (kulit)
o Sensasi nyeri (+), sensasi taktil (+), sensasi suhu (+)
o Turgor kulit : baik

2. Penciuman (hidung)
o Lubang hidung simetris
o Septum nasi : lurus
o Konka : normal
o Tidak ada sekret.

G. Analisa Data
DATA

Data Subjektif :
o Klien mengatakan seluruh
tubuhnya terasa kaku,
tidak bisa miring
kanan/kiri sendiri
o Klien mengatakan lumpuh
sejak tahun 1997
o Klien mengatakan saat ini
serangan stroke ketiga
kalinya
o Klien mengatakan semua
aktivitas dibantu keluarga
Data Objektif :
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur.
o Kedua ekstremitas bawah
kanan/kiri kaku dan tidak
bisa lurus
o Keterbatasan ROM
o Derajat kekuatan otot : 2
(gerakan tanpa menahan
gaya berat)
o Semua aktivitas dibantu
orang lain

PROBLEM

Kerusakan
mobilitas fisik

ETIOLOGI

Kerusakan
neuromuskuler,
kekakuan sendi/
kontraktur

o TD : 130 / 80 mmHg
o N : 80 x/m, RR : 20 x/m

Data Subjektif :
o Klien mengatakan sejak
April tahun 2003 sudah
terbaring di tempat tidur

Risiko
kerusakan
integritas kulit

Imobilitas fisik

Defisit
perawatan diri :
mandi/
kebersihan,
berhias, makan,
toileting

Kelemahan,
kerusakan
neuromuskuler

o Klien mengatakan posisi


baring jarang diubah
karena tidak bisa sendiri
dan tidak merasa nyaman
o Keluarga mengatakan
melakukan perawatan
kulit hanya sebatas
memandikan klien
Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur
o Pada bagian bokong klien
nampak kemerahan

Data Subjektif :
o Klien mengatakan semua
aktivitas dibantu keluarga
o Klien mengatakan seluruh
tubuhnya terasa kaku

Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur
o Liang telinga kotor
o Gigi karies (+)

Data Subjektif :

Resiko
konstipasi

Kurang aktivitas
fisik

Harga diri
rendah
fungsional

Kerusakan/
gangguan fungsi

o Klien mengatakan semua


aktivitas dibantu keluarga
o Klien mengatakan makan
sesuai dengan menu
keluarga yang seadanya
Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur

Data Subjektif :
o Klien merasa tidak
berguna lagi, kadang klien
merasa putus asa
o Klien mengatakan
penyakitnya merupakan

suatu hukuman dari Yang


Kuasa
o Klien merasa tidak
berdaya dan bertanya
kapan penyakitnya bisa
sembuh
Data Objektif :
o Klien nampak menangis
o Ekspresi wajah nampak
sedih

H. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kekakuan
sendi/ kontraktur
2. Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan dengan
kelemahan, kerusakan neuromuskuler
3. Harga diri rendah fungsional berhubungan dengan kerusakan/ gangguan fungsi
4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
5. Risiko konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas fisik

PERENCANAAN
KEPERAWATAN
DIAGNO
SA
KEPERA
WATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN

(1)

Kerusaka
n
mobilitas
fisik
berhubun
gan
dengan
kerusakan
neuromus
kuler
kekakuan
sendi/

INTERVENSI

(2)

TIU :

(3)

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena.

1. Kaji kemampuan secara


fungsional/ luasnya
kerusakan awal dengan
mengklasifikasikan melalui
skala 0-4.

TIK :

2. Kaji keterbatasan
pergerakan sendi dan
akibatnya pada fungsi

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 1

kontraktur

minggu klien dapat :


1. Memahami tentang
pengertian dan
tujuan mobilisasi
dini (latihan aktifpasif pasca stroke)
2. Mendemonstrasikan
garis besar program
mobilisasi dini
3. Melakukan latihan
sesuai jadwal secara
teratur

3. Kaji motivasi klien untuk


melakukan latihan aktifpasif
4. Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang pengertian
dan tujuan mobilisasi dini
(latihan aktif-pasif pasca
stroke)
5. Monitor adanya
ketidaknyamanan selama
aktivitas latihan
6. Anjurkan klien
menggunakan pakaian yang
longgar
7. Lindungi klien dari trauma
selama latihan
8. Bantu klien melakukan
latihan ROM aktif-pasif
9. Motivasi klien melakukan
latihan sesuai dengan
jadwal dan secara teratur
10. Ajarkan pada klien atau
keluarga bagaimana
melakukan latihan ROM
aktif-pasif
11. Anjurkan klien untuk
beristirahat bila kelelahan
12. Beri reinforcement positif
bila klien dapat melakukan
dengan baik.

Defisit
perawatan

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

diri :
mandi/
kebersiha
n, berhias,
makan,
toileting
berhubun
gan
dengan
kelemaha
n,
kerusakan
neuromus
kuler

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat melakukan
perawatan diri secara
optimal
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien/ keluarga
dapat:

1. Kaji kemampuan
klien untuk
kemandirian
perawatan diri
2. Kaji kebutuhan
klien untuk
perlengkapan
adaptif kebersihan
personal,
berpakaian/ berhias,
toileting dan makan.

1. Melakukan
perawatan : mandi,
berpakaian dan
berhias secara
optimal

3. Anjurkan keluarga
untuk membantu
menyediakan
kebutuhan yang
dibutuhkan klien

2. Melakukan
perawatan : makan
secara optimal

4. Anjurkan keluarga
menyediakan
bantuan sampai
klien mampu secara
penuh melakukan
perawatan diri

3. Melakukan
perawatan : toileting
secara optimal

5. Bantu klien
menerima
kebutuhan
ketergantungan
6. Ajarkan keluarga
untuk mendukung
kemandirian klien,
mengintervensi
hanya pada saat
klien tidak dapat
melakukan
7. Anjurkan keluarga
untuk menetapkan
rutinitas aktivitas
perawatan diri

Harga diri
rendah
fungsional
berhubun
gan
dengan
kerusakan
/
gangguan
fungsi

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat menerima
keadaan dirinya.
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien dapat :
1. Mengungkap
kan
perasaannya
dengan orang
terdekat
tentang
situasi dan
perubahan
yang terfjadi.
2. Mengungkap
kan
penerimaan
pada diri
sendiri dalam
situasi

1. Kaji
perny
ataan
harga
diri
klien
2. Tentu
kan
perca
ya
diri
klien
menu
rut
pand
anga
n
klien
2. Dukung klien untuk
mengidentifikasi
kekuatan
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
respon positif dari
orang lain
4. Dukung kontak
mata pada saat
berkomunikasi
dengan klien
5. Tunjukkan
kepercayaan
mengenai
kemampuan klien
untuk mengatasi
situasi
6. Bantu klien untuk

mengidentifikasi
kembali persepsi
negative tentang diri
7. Eksplorasi
keberhasilan klien
yang sebelumnya
dicapai
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
tindakan yang akan
meningkatkan harga
diri
9. Libatkan keluarga
dalam perawatan
klien

Risiko
kerusakan
integritas
kulit
berhubun
gan
dengan
imobilitas
fisik

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
integritas kulit klien
terjaga : kulit intact/utuh.

1. Kaji klien terhadap factor


resiko kerusakan integritas
kulit

TIK :

2. Kaji kulit akan adanya


kemerahan, lesi, melepuh,
atau bengkak

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 1
minggu klien/keluarga dapat
:

3. Kaji daerah penekanan


(bony prominence)

1. Mem
ahami
penti
ngnya
peraw
atan
kulit
bagi

4. Jelaskan pada klien dan


keluarga tentang perawatan
kulit pada usia lanjut pasif.
5. Ajarkan pada keluarga
tentang perawatan kulit
yaitu masase kulit dan
lubrikasi dengan lotion jika
tidak ada kemerahan.

klien
2. Menj
aga
keber
sihan
kulit
3. Mela
kukan
peraw
atan
kulit
dan
daera
h
penek
anan

Risiko
konstipasi
berhubun
gan
dengan
kurang
aktivitas
fisik

TIU :
Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien tidak mengalami
konstipasi
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien dapat :
1. Pola eliminasi BAB
normal (ketepatan
jumlah dan
konsistensi)
2. Mengkonsumsi diet

6. Anjurkan keluarga untuk


membersihkan kulit klien
dengan baik dan keringkan
kulit secara keseluruhan
7. Anjurkan keluarga untuk
merubah posisi klien
dengan sering ( setiap 2
jam)
8. Anjurkan keluarga untuk
mengganti alas tempat tidur
setiap hari dan pertahankan
alas tempat tidur tetap rapi,
kering, tidak kusut dan
bersih.

Tanggal : 2/11-2004
1. Kaji klien terhadap adanya
factor resiko untuk
konstipasi
2. Kaji kebiasaan frekuensi
BAB, konsistensi, volume
dan warna feses
3. Monitor bising usus,
pergerakan usus termasuk
frekuensinya
4. Identifikasi factor seperti
pengobatan, imobilisasi dan
diet yang dapat
menyebabkan konstipasi

tinggi serat

5. Anjurkan meningkatkan
intake cairan
6. Anjurkan klien/ keluarga
mengkonsumsi makanan
yang tinggi serat
7. Anjurkan klien untuk
meningkatkan latihan/
aktivitas

PELAKSANAAN

N TANG
O GAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

(3)

(4)

D
X

(1
)

(2)

1.

1/112004

1. Mengkaji
kemampuan
klien secara
fungsional/
luasnya
kerusakan
awal
dengan
mengklasifi
kasikan
melalui
skala 0-4.

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
badan
nya
sudah
lama
kaku
jadi

2. Mengkaji
keterbatasa
n
pergerakan
sendi dan
akibatnya
pada fungsi

sulit
untuk
diger
akkka
n
o Ny T
meng
ataka
n
selam
a ini
tidak
perna
h
latiha
n
karen
a
anakn
ya
sibuk

3. Mengukur
tanda-tanda
vital klien.
4. Mengkaji
motivasi
klien untuk
melakukan
latihan
aktif-pasif
5. Menjelaska
n pada klien
dan
keluarga
pentingnya
latihan
aktif-pasif
pasca stroke

O:
o Ny. T
tampa
k
mem
perha
tikan
penjel
asan
dari
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
inetrvensi
perawatan

1.

3/112004

1. Mengajarka
n dan
membantu
klien
melakukan
latihan
ROM aktifpasif pasca
stroke

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
akan
menc
oba
latiha
n
yang
diajar
kan
petug
as

2. Memonitor
adanya
ketidaknya
manan
selama
aktivitas
latihan dan
melindungi
klien dari
trauma
selama
latihan

o Ny T
meng
ataka
n
seluru
h
tubuh
nya
sulit
untuk
diger
akkan
kecua
li
tanga
n,
itupu
n
hanya
perla
hanlahan

3. Mengajarka
n pada klien
dan
keluarga
bagaimana
melakukan
latihan
ROM
dengan
benar
4. Menganjurk
an klien
untuk
beristirahat
bila merasa
lelah
5. Mengukur
tanda-tanda
vital klien

O:
o Ny. T
tampa

sebelum
dan sesudah
melakukan
latihan
ROM
6. Memberi
pujian atas
hasil yang
telah
dicapai
7. Memotivasi
klien
melakukan
latihan
sesuai
dengan
jadwal dan
secara
teratur

k
antusi
as
melak
ukan
latiha
n
ROM
yang
di
demo
nstras
ikan
dan
diban
tu
petug
as
o Ny. T
menc
oba
mem
prakt
ekan
sendir
i
latiha
n
ROM
yang
diajar
kan
petug
as
teruta
ma
gerak
an
tanga
n
A : Masalah teratasi

sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
perawatan

1.

5/112004

1. Mengajarkan dan membantu klien


melakukan latihan ROM aktifpasif pasca stroke
2. Memonitor adanya
ketidaknyamanan selama aktivitas
latihan dan melindungi klien dari
trauma selama latihan
3. Menganjurkan klien untuk
beristirahat bila merasa lelah
4. Memberi pujian atas hasil yang
telah dicapai
5. Mengukur tekanan darah sebelum
dan sesudah latihan ROM
6. Memotivasi klien melakukan
latihan sesuai dengan jadwal dan
secara teratur

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
sudah
bisa
latiha
n
tanga
n
sendir
i
o Ny T
meng
ataka
n
tidak
bisa
latiha
n
gerak
angerak
an
terten
tu
karen
a
tidak
ada
yang
mem

bantu
O:
o Ny. T
tampa
k
antusi
as
melak
ukan
latiha
n
ROM
yang
di
demo
nstras
ikan
petug
as
o Ny. T
menc
oba
mem
prakt
ekan
sendir
i
latiha
n
ROM
yang
diajar
kan
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi Ny. T
dan keluarga

untuk
melakukan
gerakan ROM
yang diajarkan
setiap hari
sesuai dengan
kemampuan
klien

2.

2/112004

1.

Mengkaji
kemampuan
klien untuk
kemandiria
n perawatan
diri

2.

Menganjurk
an keluarga
untuk
membantu
menyediaka
n kebutuhan
sehari-hari
yang
dibutuhkan
klien

3.

Menganjurk
an keluarga
untuk
menyediaka
n bantuan
sampai
klien
mampu
secara
penuh
melakukan
perawatan
diri

S:
o Ny. T
meng
ataka
n bisa
maka
n
denga
n
tanga
n
sendir
i
asalk
an
piring
nya
didek
atkan
di
tempa
t tidur
o Ny T
meng
ataka
n
semu
a
aktivi
tas
sehari

4.

Mengajarka
n keluarga
untuk
mendukung
kemandiria
n klien
dengan
membantu
hanya pada
saat klien
tidak dapat
melakukan
sendiri

-hari
diban
tu
oleh
kelua
rgany
a
kecua
li
maka
n
o Kelua
rga
meng
ataka
n Ny
T
mema
ng
dibias
akan
untuk
maka
n
sendir
i, tapi
untuk
kegiat
an
yang
lain
belu
m
mam
pu
O:
o Ny. T
tampa
k
kaku
di

tempa
t tidur
o Maka
nan
dileta
kkan
didek
at
tempa
t tidur
yang
bisa
dijan
gkau
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi
keluarga untuk
memandirikan
Ny T sesuai
kemampuanny
a

3.

4/112004

1. Mengkaji pernyataan harga diri


klien
2. Mendukung klien untuk
mengidentifikasi kekuatan
3. Membantu klien untuk
mengidentifikasi respon positif
dari orang lain terhadap klien
4. Mendukung kontak mata pada saat
berkomunikasi dengan klien
5. Menunjukkan kepercayaan
mengenai kemampuan klien untuk
mengatasi situasi

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
meras
a
sudah
tidak
bergu
na
lagi
dan
hanya
menja

6. Melibatkan keluarga dalam


perawatan klien

di
beban
bagi
kelua
rgany
a
o Ny T
meng
ataka
n
kasih
an
pada
ibu
dan
anakn
ya
yang
selalu
direp
otkan
o Ny T
meng
ataka
n ibu
dan
anakn
ya
yang
selalu
mem
bantu
meme
nuhi
kebut
uhann
ya
O:
o Ny. S
tampa

k
mena
ngis
sambi
l
berce
rita
denga
n
petug
as
o Ny T
sudah
mau
meng
ungka
pkan
peras
aanny
a
pada
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi
keluarga untuk
selalu memberi
support kepada
klien dan selalu
mendengarkan
keluaannya

4.

6/112004

1. Mengkaji klien terhadap factor


resiko kerusakan integritas kulit
2. Mengkaji kulit akan adanya
kemerahan, lesi, melepuh atau
bengkak

S:
o Ny. T
meng
ataka
n

3. Mengkaji daerah penekanan (bony


prominence)

pung
gung
nya
terasa
panas
dan
dibag
ian
boko
ng
terasa
sakit

4. Menjelaskan pada klien dan


keluarga tentang perawatan kulit
pada usia lanjut yang pasif seperti
pasca stroke
5. Mengajarkan pada keluarga
tentang perawatan kulit yaitu
masase kulit dan lubrikasi dengan
lotion.

o Ny T
meng
ataka
n
tidak
bisa
mem
balik
kan
badan
sendir
i

6. Menganjurkan keluarga untuk


membersihkan kulit klien dengan
baik dan keringkan kulit secara
keseluruhan
7. Menganjurkan keluarga untuk
merubah posisi klien dengan
sering (setiap 2 jam)
8. Menganjurkan klien untuk
mengganti alas tempat tidur setiap
hari atau pertahankan alas tempat
tidur tetap rapi, kering, tidak kusut
dan bersih.

o Kelua
rga
meng
ataka
n
akan
meng
ikuti
anjur
an
petug
as
O:
o Ny. T
tampa
k

segar
setela
h
kulitn
ya
diraw
at
denga
n
sabun
dan
lotion
o Tidak
terda
pat
tanda
tanda
kerus
akan
integr
itas
kulit
pada
klien
A : Masalah
kerusakan
integritas kulit
masih beresiko
P : Motivasi
keluarga untuk
melakukan
perawatan kulit
setiap hari
menjelang tidur
secara teratur

5.

6/112004

1. Mengkaji klien terhadap adanya


factor resiko untuk konstipasi

S:

2. Mengkaji kebiasaan frekuensi


BAB

o Ny. T
meng
ataka
n
BAB
1 kali
tiap
hari
denga
n
konsi
stensi
padat

3. Mendengarkan bising usus klien


4. Menganjurkan klien dan keluarga
untuk meningkatkan masukan
cairan seperti air putih setiap hari
5. Menganjurkan klien dan keluarga
untuk mengkonsumsi makanan
yang tinggi serat seperti buah
papaya
6. Menganjurkan klien untuk tetap
latihan tiap hari secara teratur

o Bisin
g
usus
norm
al
O:
o A : Masalah
konstipasi
masih beresiko
P : Motivasi Ny. T
atau keluarga
untuk
meningkatkan
masukan cairan
dan
mengkonsumsi
makanan yang
tinggi serat

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


PADA NY. T DENGAN POST STROKE

Nama mahasiswa : Ni Nyoman Udiani


Tempat praktek : Dusun Rajek Lor RT 01 Tirtoadi, Mlati Sleman.
Tanggal : 1 6 Nopember 2004

A. Identitas diri klien


Nama : Ny. T
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman.
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SR

Pekerjaan : IRT
Sumber : Klien dan keluarga

B. Struktur Keluarga

No

Nama

JK

Hub dgn
Klien

Umur

Pen-

Agama

Pekerjaan

didikn

1.

Ny. T K

Ibu

85 th

TS

Islam

Pijat Bayi

2.

Ny. T

Adik

38 th

SD

Islam

Buruh

3.

Ny S

Anak

29 th

SLTA

Islam

IRT

4.

Tn. P

Menantu

27 th

SMEA

Islam

Bengkel

5.

Sdr. W
W

Keponakan

19 th

PT

Islam

Mahasiswa

Keponakan

18 th

SMU

Islam

Pelajar

6.
7.

Sdri. E
N

Keponakan

17 th

SMU

Islam

Pelajar

8.

Sdri. D F

Cucu

3 th

BS

Islam

Tidak ada

An. M H

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Tinggal satu rumah
C. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis atau
penyakit keturunan yang lain.

D. Riwayat Penyakit
1.

Keluhan utama saat ini:

Klien mengeluh seluruh tubuhnya terasa kaku. Klien tidak bisa miring kanan/ kiri dan
duduk sendiri. Kedua ekstremitas bawah ka/ki kaku dan tidak bisa lurus. Tekanan darah
140 / 80 mmHg. Pada bagian bokong klien nampak kemerahan.
2.

Apa yang dipikirkan saat ini:

Pasien mengatakan memikirkan penyakitnya mengapa tidak sembuh-sembuh dan


bagaimana supaya bisa cepat sembuh. Padahal tingkat ekonomi klien tergolong paspasan.
Siapa yang paling dipikirkan saat ini: Dirinya sendiri.
3.

Riwayat penyakit dahulu:

Klien mengatakan menderita Hipertensi sejak 13 tahun yang lalu, pada awalnya klien
rutin kontol ke dokter dan minum obat secara teratur. Namun karena keterbatasan
ekonomi dan tidak punya dana lagi untuk pengobatan, klien akhirnya tidak control dan
minum obat lagi. Pada bulan Juli tahun 1997 klien mengalami stroke yang pertama
kalinya. Klien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas kiri. Namun klien dapat sembuh
kembali dengan minum obat tanpa perawatan di rumah sakit. Pada bulan Desember tahun
1998 klien mengalami stroke kembali untuk kedua kalinya dan dirawat di Rumah Sakit
Murangan selama 5 hari. Setelah serangan tersebut klien dapat sembuh kembali dengan
gejala sisa (klien berjalan dengan kakinya diseret-seret). Dan Pada Bulan April 2003
klien mengalami serangan kembali untuk yang ketiga kalinya, sampai saat ini klen masih
terbaring kaku di tempat tidur.

E. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sehat itu adalah bila kondisi klien mampu melakukan kegiatan seharihari, dan keadaan sakit bila klien sudah tidak bisa bangun. Bila merasa sakit akan periksa
ke dokter atau puskesmas.
2. Pola nutrisi
Jumlah : Frekuensi 2 x perhari. Makan utama 1/2 piring nasi tiap kali makan, 1 potong
lauk nabati, , 2 sendok sayur. Pada sore harinya klien ngemil (kue atau
gorengan) tidak tentu jumlahnya.
Minum kira-kira 1,5 gelas besar perhari.
Jenis : Nasi, lauk nabati, sayur, tidak ada alergi makanan, pantangan tidak ada. Jenis
minuman: air putih
3. Pola eliminasi
B.a.b : Tidak teratur, 2-3 hari sekali

B.a.k : Teratur 3-4 kali sehari, tidak ada keluhan.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah / berjalan

Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

5. Pola tidur dan istirahat


Klien terbiasa tidur mulai pukul 19.00 05.30 WIB, sering terbangun sendiri. Klien tidur
siang mulai pukul 12.30 14.00 WIB namun kadang tidak menentu.
6. Pola perceptual
Penglihatan : Dapat melihat dengan jelas dalam jarak tertentu, tidak pakai kaca mata.
Pendengaran : Masih dapat mendengar namun kurang jelas, tidak menggunakan alat
bantu dengar.
Pengecap : Masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam
dan asin.
Sensasi : Klien kurang dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
7. Pola persepsi diri
1. Gambaran diri
Klien tidak merasa terganggu dengan keadaannya/penampilan sekarang ini.
2. Ideal diri
Klien merasa puas apa yang didapatkannya selama ini.
3. Harga diri
Klien merasa bahwa dirinya tidak berguna lagi namun klien punya semangat untuk
sembuh walaupun kadang klien merasa putus asa dengan keadaannya sekarang ini.
4. Identitas diri
Klien sudah dapat menerima keadaannya, tidak merasa malu dengan keadaannya,
keluarganya juga selalu memperhatikan.
5. Peran diri
Klien sudah tidak dapat lagi menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga, anak
maupun sebagai seorang nenek.
8. Pola peran hubungan

Di dalam komunikasi sehari-hari klien tidak mengalami hambatan. Dalam berkomunikasi


menggunakan Bahasa Jawa. Klien tinggal di rumah bersama ibunya dan 1 orang adik dan
1 orang anak dan menantu serta 1 orang cucunya dan 3 orang keponakan.
9. Pola managemen koping stress
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini adalah keadaan sakitnya yang tidak
sembuh-sembuh. Keadaan sakit saat ini hanya dibiarkan tanpa pengobatan apapun dan
dirawat di rumah oleh anggota keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Hal ini
dilakukan karena klien dan keluarga tidak mempunyai dana lagi untuk pengobatan.klien
baik medis maupun alternatif.
9. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, namun pada saat ini klien tidak menjalankan sholat lagi. Klien
tidak dapat lagi mengikuti kegiatan keagamaan. Klien mengatakan penyakit yang
dialamimya merupakan suatu hukuman dan cobaan dari Allah atas dosa-dosanya selama
ini.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik
1.

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

2.

TD : 140/80mmHg. Nadi: 88x/menit, Respirasi : 20x/menit dan

3.

Temperatur : 37C, BB : Kg dan TB : Cm

4.

Kepala : Kulit kepala bersih dan rambut nampak berminyak

5.

Mulut : bibir lembab, mukosa merah muda

6.

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis

7.

Thorak : Bentuk dada simetris, retraksi otot dada (-), tidak ada ketinggalan gerak

8.

Paru-paru : vesikuler (+), sonor (+)

9.

Abdomen : Tidak ada ascites, tidak kembung, nyeri tekan(-), turgor kulit baik

10.

Ekstremitas : Kaku, kuku jari tangan dan kaki panjang.

11.

Neurologi :

Refleks patologis :

Refleks fisiologis :

Gerakan :

Tonus otot :

Kekuatan :

Trofi :

2. Pemeriksaan Panca Indera


1. Penglihatan (mata) :

o Bola mata : simetris tidak ada kelainan


o Konjunctiva : tidak anemis
o Sklera : tidak ikterik
o Reaksi cahaya : +/+
o Visus : 5/6

2. Pendengaran (telinga) :
o Bentuk telinga simetris
o Nyeri tekan tidak ada
o Liang telinga : nampak kotor
o Terjadi penurunan fungsi pendengaran
2. Pengecapan (mulut )
o Gigi geligi karies (+), gigi tanggal (+)
o Lidah bersih
o Sensasi rasa manis, asin dan pahit (+)
2. Sensasi (kulit)
o Sensasi nyeri (+), sensasi taktil (+), sensasi suhu (+)
o Turgor kulit : baik

2. Penciuman (hidung)
o Lubang hidung simetris
o Septum nasi : lurus
o Konka : normal
o Tidak ada sekret.

G. Analisa Data
DATA

Data Subjektif :
o Klien mengatakan seluruh
tubuhnya terasa kaku,
tidak bisa miring
kanan/kiri sendiri
o Klien mengatakan lumpuh
sejak tahun 1997
o Klien mengatakan saat ini
serangan stroke ketiga
kalinya
o Klien mengatakan semua
aktivitas dibantu keluarga
Data Objektif :
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur.
o Kedua ekstremitas bawah
kanan/kiri kaku dan tidak
bisa lurus
o Keterbatasan ROM
o Derajat kekuatan otot : 2
(gerakan tanpa menahan
gaya berat)
o Semua aktivitas dibantu
orang lain

PROBLEM

Kerusakan
mobilitas fisik

ETIOLOGI

Kerusakan
neuromuskuler,
kekakuan sendi/
kontraktur

o TD : 130 / 80 mmHg
o N : 80 x/m, RR : 20 x/m

Data Subjektif :
o Klien mengatakan sejak
April tahun 2003 sudah
terbaring di tempat tidur

Risiko
kerusakan
integritas kulit

Imobilitas fisik

Defisit
perawatan diri :
mandi/
kebersihan,
berhias, makan,
toileting

Kelemahan,
kerusakan
neuromuskuler

o Klien mengatakan posisi


baring jarang diubah
karena tidak bisa sendiri
dan tidak merasa nyaman
o Keluarga mengatakan
melakukan perawatan
kulit hanya sebatas
memandikan klien
Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur
o Pada bagian bokong klien
nampak kemerahan

Data Subjektif :
o Klien mengatakan semua
aktivitas dibantu keluarga
o Klien mengatakan seluruh
tubuhnya terasa kaku

Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur
o Liang telinga kotor
o Gigi karies (+)

Data Subjektif :

Resiko
konstipasi

Kurang aktivitas
fisik

Harga diri
rendah
fungsional

Kerusakan/
gangguan fungsi

o Klien mengatakan semua


aktivitas dibantu keluarga
o Klien mengatakan makan
sesuai dengan menu
keluarga yang seadanya
Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o Klien nampak terbaring
kaku di tempat tidur

Data Subjektif :
o Klien merasa tidak
berguna lagi, kadang klien
merasa putus asa
o Klien mengatakan
penyakitnya merupakan

suatu hukuman dari Yang


Kuasa
o Klien merasa tidak
berdaya dan bertanya
kapan penyakitnya bisa
sembuh
Data Objektif :
o Klien nampak menangis
o Ekspresi wajah nampak
sedih

H. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kekakuan
sendi/ kontraktur
2. Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan dengan
kelemahan, kerusakan neuromuskuler
3. Harga diri rendah fungsional berhubungan dengan kerusakan/ gangguan fungsi
4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
5. Risiko konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas fisik

PERENCANAAN
KEPERAWATAN
DIAGNO
SA
KEPERA
WATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN

(1)

Kerusaka
n
mobilitas
fisik
berhubun
gan
dengan
kerusakan
neuromus
kuler
kekakuan
sendi/

INTERVENSI

(2)

TIU :

(3)

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena.

1. Kaji kemampuan secara


fungsional/ luasnya
kerusakan awal dengan
mengklasifikasikan melalui
skala 0-4.

TIK :

2. Kaji keterbatasan
pergerakan sendi dan
akibatnya pada fungsi

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 1

kontraktur

minggu klien dapat :


1. Memahami tentang
pengertian dan
tujuan mobilisasi
dini (latihan aktifpasif pasca stroke)
2. Mendemonstrasikan
garis besar program
mobilisasi dini
3. Melakukan latihan
sesuai jadwal secara
teratur

3. Kaji motivasi klien untuk


melakukan latihan aktifpasif
4. Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang pengertian
dan tujuan mobilisasi dini
(latihan aktif-pasif pasca
stroke)
5. Monitor adanya
ketidaknyamanan selama
aktivitas latihan
6. Anjurkan klien
menggunakan pakaian yang
longgar
7. Lindungi klien dari trauma
selama latihan
8. Bantu klien melakukan
latihan ROM aktif-pasif
9. Motivasi klien melakukan
latihan sesuai dengan
jadwal dan secara teratur
10. Ajarkan pada klien atau
keluarga bagaimana
melakukan latihan ROM
aktif-pasif
11. Anjurkan klien untuk
beristirahat bila kelelahan
12. Beri reinforcement positif
bila klien dapat melakukan
dengan baik.

Defisit
perawatan

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

diri :
mandi/
kebersiha
n, berhias,
makan,
toileting
berhubun
gan
dengan
kelemaha
n,
kerusakan
neuromus
kuler

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat melakukan
perawatan diri secara
optimal
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien/ keluarga
dapat:

1. Kaji kemampuan
klien untuk
kemandirian
perawatan diri
2. Kaji kebutuhan
klien untuk
perlengkapan
adaptif kebersihan
personal,
berpakaian/ berhias,
toileting dan makan.

1. Melakukan
perawatan : mandi,
berpakaian dan
berhias secara
optimal

3. Anjurkan keluarga
untuk membantu
menyediakan
kebutuhan yang
dibutuhkan klien

2. Melakukan
perawatan : makan
secara optimal

4. Anjurkan keluarga
menyediakan
bantuan sampai
klien mampu secara
penuh melakukan
perawatan diri

3. Melakukan
perawatan : toileting
secara optimal

5. Bantu klien
menerima
kebutuhan
ketergantungan
6. Ajarkan keluarga
untuk mendukung
kemandirian klien,
mengintervensi
hanya pada saat
klien tidak dapat
melakukan
7. Anjurkan keluarga
untuk menetapkan
rutinitas aktivitas
perawatan diri

Harga diri
rendah
fungsional
berhubun
gan
dengan
kerusakan
/
gangguan
fungsi

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien dapat menerima
keadaan dirinya.
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien dapat :
1. Mengungkap
kan
perasaannya
dengan orang
terdekat
tentang
situasi dan
perubahan
yang terfjadi.
2. Mengungkap
kan
penerimaan
pada diri
sendiri dalam
situasi

1. Kaji
perny
ataan
harga
diri
klien
2. Tentu
kan
perca
ya
diri
klien
menu
rut
pand
anga
n
klien
2. Dukung klien untuk
mengidentifikasi
kekuatan
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
respon positif dari
orang lain
4. Dukung kontak
mata pada saat
berkomunikasi
dengan klien
5. Tunjukkan
kepercayaan
mengenai
kemampuan klien
untuk mengatasi
situasi
6. Bantu klien untuk

mengidentifikasi
kembali persepsi
negative tentang diri
7. Eksplorasi
keberhasilan klien
yang sebelumnya
dicapai
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
tindakan yang akan
meningkatkan harga
diri
9. Libatkan keluarga
dalam perawatan
klien

Risiko
kerusakan
integritas
kulit
berhubun
gan
dengan
imobilitas
fisik

TIU :

Tanggal : 2/11-2004

Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
integritas kulit klien
terjaga : kulit intact/utuh.

1. Kaji klien terhadap factor


resiko kerusakan integritas
kulit

TIK :

2. Kaji kulit akan adanya


kemerahan, lesi, melepuh,
atau bengkak

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 1
minggu klien/keluarga dapat
:

3. Kaji daerah penekanan


(bony prominence)

1. Mem
ahami
penti
ngnya
peraw
atan
kulit
bagi

4. Jelaskan pada klien dan


keluarga tentang perawatan
kulit pada usia lanjut pasif.
5. Ajarkan pada keluarga
tentang perawatan kulit
yaitu masase kulit dan
lubrikasi dengan lotion jika
tidak ada kemerahan.

klien
2. Menj
aga
keber
sihan
kulit
3. Mela
kukan
peraw
atan
kulit
dan
daera
h
penek
anan

Risiko
konstipasi
berhubun
gan
dengan
kurang
aktivitas
fisik

TIU :
Setelah dilakukan
perawatan selama 1 minggu
klien tidak mengalami
konstipasi
TIK :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1
minggu klien dapat :
1. Pola eliminasi BAB
normal (ketepatan
jumlah dan
konsistensi)
2. Mengkonsumsi diet

6. Anjurkan keluarga untuk


membersihkan kulit klien
dengan baik dan keringkan
kulit secara keseluruhan
7. Anjurkan keluarga untuk
merubah posisi klien
dengan sering ( setiap 2
jam)
8. Anjurkan keluarga untuk
mengganti alas tempat tidur
setiap hari dan pertahankan
alas tempat tidur tetap rapi,
kering, tidak kusut dan
bersih.

Tanggal : 2/11-2004
1. Kaji klien terhadap adanya
factor resiko untuk
konstipasi
2. Kaji kebiasaan frekuensi
BAB, konsistensi, volume
dan warna feses
3. Monitor bising usus,
pergerakan usus termasuk
frekuensinya
4. Identifikasi factor seperti
pengobatan, imobilisasi dan
diet yang dapat
menyebabkan konstipasi

tinggi serat

5. Anjurkan meningkatkan
intake cairan
6. Anjurkan klien/ keluarga
mengkonsumsi makanan
yang tinggi serat
7. Anjurkan klien untuk
meningkatkan latihan/
aktivitas

PELAKSANAAN

N TANG
O GAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

(3)

(4)

D
X

(1
)

(2)

1.

1/112004

1. Mengkaji
kemampuan
klien secara
fungsional/
luasnya
kerusakan
awal
dengan
mengklasifi
kasikan
melalui
skala 0-4.

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
badan
nya
sudah
lama
kaku
jadi

2. Mengkaji
keterbatasa
n
pergerakan
sendi dan
akibatnya
pada fungsi

sulit
untuk
diger
akkka
n
o Ny T
meng
ataka
n
selam
a ini
tidak
perna
h
latiha
n
karen
a
anakn
ya
sibuk

3. Mengukur
tanda-tanda
vital klien.
4. Mengkaji
motivasi
klien untuk
melakukan
latihan
aktif-pasif
5. Menjelaska
n pada klien
dan
keluarga
pentingnya
latihan
aktif-pasif
pasca stroke

O:
o Ny. T
tampa
k
mem
perha
tikan
penjel
asan
dari
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
inetrvensi
perawatan

1.

3/112004

1. Mengajarka
n dan
membantu
klien
melakukan
latihan
ROM aktifpasif pasca
stroke

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
akan
menc
oba
latiha
n
yang
diajar
kan
petug
as

2. Memonitor
adanya
ketidaknya
manan
selama
aktivitas
latihan dan
melindungi
klien dari
trauma
selama
latihan

o Ny T
meng
ataka
n
seluru
h
tubuh
nya
sulit
untuk
diger
akkan
kecua
li
tanga
n,
itupu
n
hanya
perla
hanlahan

3. Mengajarka
n pada klien
dan
keluarga
bagaimana
melakukan
latihan
ROM
dengan
benar
4. Menganjurk
an klien
untuk
beristirahat
bila merasa
lelah
5. Mengukur
tanda-tanda
vital klien

O:
o Ny. T
tampa

sebelum
dan sesudah
melakukan
latihan
ROM
6. Memberi
pujian atas
hasil yang
telah
dicapai
7. Memotivasi
klien
melakukan
latihan
sesuai
dengan
jadwal dan
secara
teratur

k
antusi
as
melak
ukan
latiha
n
ROM
yang
di
demo
nstras
ikan
dan
diban
tu
petug
as
o Ny. T
menc
oba
mem
prakt
ekan
sendir
i
latiha
n
ROM
yang
diajar
kan
petug
as
teruta
ma
gerak
an
tanga
n
A : Masalah teratasi

sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
perawatan

1.

5/112004

1. Mengajarkan dan membantu klien


melakukan latihan ROM aktifpasif pasca stroke
2. Memonitor adanya
ketidaknyamanan selama aktivitas
latihan dan melindungi klien dari
trauma selama latihan
3. Menganjurkan klien untuk
beristirahat bila merasa lelah
4. Memberi pujian atas hasil yang
telah dicapai
5. Mengukur tekanan darah sebelum
dan sesudah latihan ROM
6. Memotivasi klien melakukan
latihan sesuai dengan jadwal dan
secara teratur

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
sudah
bisa
latiha
n
tanga
n
sendir
i
o Ny T
meng
ataka
n
tidak
bisa
latiha
n
gerak
angerak
an
terten
tu
karen
a
tidak
ada
yang
mem

bantu
O:
o Ny. T
tampa
k
antusi
as
melak
ukan
latiha
n
ROM
yang
di
demo
nstras
ikan
petug
as
o Ny. T
menc
oba
mem
prakt
ekan
sendir
i
latiha
n
ROM
yang
diajar
kan
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi Ny. T
dan keluarga

untuk
melakukan
gerakan ROM
yang diajarkan
setiap hari
sesuai dengan
kemampuan
klien

2.

2/112004

1.

Mengkaji
kemampuan
klien untuk
kemandiria
n perawatan
diri

2.

Menganjurk
an keluarga
untuk
membantu
menyediaka
n kebutuhan
sehari-hari
yang
dibutuhkan
klien

3.

Menganjurk
an keluarga
untuk
menyediaka
n bantuan
sampai
klien
mampu
secara
penuh
melakukan
perawatan
diri

S:
o Ny. T
meng
ataka
n bisa
maka
n
denga
n
tanga
n
sendir
i
asalk
an
piring
nya
didek
atkan
di
tempa
t tidur
o Ny T
meng
ataka
n
semu
a
aktivi
tas
sehari

4.

Mengajarka
n keluarga
untuk
mendukung
kemandiria
n klien
dengan
membantu
hanya pada
saat klien
tidak dapat
melakukan
sendiri

-hari
diban
tu
oleh
kelua
rgany
a
kecua
li
maka
n
o Kelua
rga
meng
ataka
n Ny
T
mema
ng
dibias
akan
untuk
maka
n
sendir
i, tapi
untuk
kegiat
an
yang
lain
belu
m
mam
pu
O:
o Ny. T
tampa
k
kaku
di

tempa
t tidur
o Maka
nan
dileta
kkan
didek
at
tempa
t tidur
yang
bisa
dijan
gkau
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi
keluarga untuk
memandirikan
Ny T sesuai
kemampuanny
a

3.

4/112004

1. Mengkaji pernyataan harga diri


klien
2. Mendukung klien untuk
mengidentifikasi kekuatan
3. Membantu klien untuk
mengidentifikasi respon positif
dari orang lain terhadap klien
4. Mendukung kontak mata pada saat
berkomunikasi dengan klien
5. Menunjukkan kepercayaan
mengenai kemampuan klien untuk
mengatasi situasi

S:
o Ny. T
meng
ataka
n
meras
a
sudah
tidak
bergu
na
lagi
dan
hanya
menja

6. Melibatkan keluarga dalam


perawatan klien

di
beban
bagi
kelua
rgany
a
o Ny T
meng
ataka
n
kasih
an
pada
ibu
dan
anakn
ya
yang
selalu
direp
otkan
o Ny T
meng
ataka
n ibu
dan
anakn
ya
yang
selalu
mem
bantu
meme
nuhi
kebut
uhann
ya
O:
o Ny. S
tampa

k
mena
ngis
sambi
l
berce
rita
denga
n
petug
as
o Ny T
sudah
mau
meng
ungka
pkan
peras
aanny
a
pada
petug
as
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi
keluarga untuk
selalu memberi
support kepada
klien dan selalu
mendengarkan
keluaannya

4.

6/112004

1. Mengkaji klien terhadap factor


resiko kerusakan integritas kulit
2. Mengkaji kulit akan adanya
kemerahan, lesi, melepuh atau
bengkak

S:
o Ny. T
meng
ataka
n

3. Mengkaji daerah penekanan (bony


prominence)

pung
gung
nya
terasa
panas
dan
dibag
ian
boko
ng
terasa
sakit

4. Menjelaskan pada klien dan


keluarga tentang perawatan kulit
pada usia lanjut yang pasif seperti
pasca stroke
5. Mengajarkan pada keluarga
tentang perawatan kulit yaitu
masase kulit dan lubrikasi dengan
lotion.

o Ny T
meng
ataka
n
tidak
bisa
mem
balik
kan
badan
sendir
i

6. Menganjurkan keluarga untuk


membersihkan kulit klien dengan
baik dan keringkan kulit secara
keseluruhan
7. Menganjurkan keluarga untuk
merubah posisi klien dengan
sering (setiap 2 jam)
8. Menganjurkan klien untuk
mengganti alas tempat tidur setiap
hari atau pertahankan alas tempat
tidur tetap rapi, kering, tidak kusut
dan bersih.

o Kelua
rga
meng
ataka
n
akan
meng
ikuti
anjur
an
petug
as
O:
o Ny. T
tampa
k

segar
setela
h
kulitn
ya
diraw
at
denga
n
sabun
dan
lotion
o Tidak
terda
pat
tanda
tanda
kerus
akan
integr
itas
kulit
pada
klien
A : Masalah
kerusakan
integritas kulit
masih beresiko
P : Motivasi
keluarga untuk
melakukan
perawatan kulit
setiap hari
menjelang tidur
secara teratur

5.

6/112004

1. Mengkaji klien terhadap adanya


factor resiko untuk konstipasi

S:

2. Mengkaji kebiasaan frekuensi


BAB

o Ny. T
meng
ataka
n
BAB
1 kali
tiap
hari
denga
n
konsi
stensi
padat

3. Mendengarkan bising usus klien


4. Menganjurkan klien dan keluarga
untuk meningkatkan masukan
cairan seperti air putih setiap hari
5. Menganjurkan klien dan keluarga
untuk mengkonsumsi makanan
yang tinggi serat seperti buah
papaya
6. Menganjurkan klien untuk tetap
latihan tiap hari secara teratur

o Bisin
g
usus
norm
al
O:
o A : Masalah
konstipasi
masih beresiko
P : Motivasi Ny. T
atau keluarga
untuk
meningkatkan
masukan cairan
dan
mengkonsumsi
makanan yang
tinggi serat

http://wahidnh.blogspot.com/2011/08/asuhan-keperawatan-gerontik-pada-ny-t.html