BERITA ACARA PEMERIKSAAN

No : . /BAP/xxx/ /20..
Tanggal

Pemeriksaan

..
Jam Pemeriksaan

: ......... s/d ....

Lokasi Pemeriksaan
enis Pemeriksaan

Dokter Pemeriksa :

dr.

Pendamping Dokter

..
Pendamping

..
Rekapitulasi Pemeriksaan :
-

Jumlah total peserta : orang, terdiri dari Pria : . orang,

Wanita : orang
Jumlah peserta yang dinyatakan lulus pemeriksaan : orang
Jumlah peserta yang dinyatakan tidak lulus pemeriksaan : .. orang

Keterangan Tambahan :

.
Tangerang Selatan, ..20.
Dibuat Oleh
Oleh

Disetujui

(dr. .)
.)

(.