LAPORAN KEMATIAN (DOKTER IGD/RUANGA

NAMA
TANGGAL LAHIR
NO MR

:
:
:

TANGGAL MASUK RS
:
TANGGAL MENINGGAL DI RS :
DPJP :

ANAMNESA AWAL DI :

RIWAYAT PENYAKIT :
ALERGI :

PEMERIKSAAN FISIK AWAL DI :

TD :
Nd :
Kesadaran :
KU :
Kepala
Conjungtiva :
Sklera :
THT
Hidung :
Faring :
Tonsil :
Thorax
Pulmo
Bunyi nafas :
Ronkhi :
Wheezing :
Retraksi :
Lainnya :
Abdomen
Bising usus :
Konsistensi :
Pekak samping / pekak pindah :
Nyeri tekan :
Extremitas
Akral :
CRT :

Rr :
Sh :
GCS :

Mata :
Mulut :
Lainnya :
Telinga :
Lainnya :

Cor
Bunyi jantung :
Murmur :
Gallop :
Lainnya :

Massa :
Hepar / Lien :
Nyeri ketok CVA :
Lainnya :
Lainnya :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab
Hb :
Ht :
Leukosit :
Trombosit :
Diff.count :
Urine :
Feses :
Lainnya :
Rontgen
Thorax :
Lainnya :

Widal :
NS 1 :
Elektrolit :
Fungsi hati :
Fungsi ginjal :
Kolesterol :
Gula darah :
Bilirubin :

DIAGNOSA AWAL DI :
1
2
3

DIAGNOSA OLEH DPJP :

1
2
3

TERAPI AWAL DI :

TERAPI OLEH DPJP :

EKG :
Lainnya :

IGD/RUANGAN)

K RS
:
NGGAL DI RS :

SpO2 :
(E

EH DPJP :

DPJP :