Pembacaan Jurnal I

Meta-analisis dari Penggunaan Terapi

Akupunktur pada Penurunan Fungsi Kognitif
Setelah Stroke
Sumber : The Journal of Alternative and Complementary Medicine
Volume 20, Number 7, 2014, pp. 535544

Penulis

: dr. Lydwina Juvanni Callestya

Pembimbing : dr. H. Kemas Abdurrohim, MARS, M. Kes, Sp. Ak

Hari/ Tanggal : Senin, 29 Februari 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM STUDI SPESIALIS-1 AKUPUNKTUR MEDIK
JAKARTA 2016

Abstrak
Tujuan:

Meta-analisis dilakukan untuk

mengevaluasi

efektivitas

terapi

akupunktur pada penurunan kognitif (fungsi) setelah stroke.

Desain: Beberapa uji klinik acak terkontrol (RCTs) yang membandingkan
akupunktur dan tanpa akupunktur sebagai tambahan pada terapi menggunakan
obat atau rehabilitasi yang diidentifikasi dari database (PubMed, Cochrane
Central Register of Controlled Trials, Chinese National Knowledge Infrastructure,
VIP Chinese Periodical Database, Wangfang Chinese Periodical Database,
Chinese Bio-medicine Database, Cochrane Library, dan Chinese medical
literature databases) dan dua jurnal lain yang relevan (Akupunktur dan Moksibusi
Cina dan Journal of Shanghai Akupunktur dan Moksibusi). Meta-analisis
dilakukan pada uji klinik acak terkontrol (RCT) yang memenuhi syarat.
Hasil: Dua puluh satu uji coba dengan total 1.421 pasien yang memenuhi kriteria
inklusi. Random efek yang dikumpulkan diestimasikan pada perubahan di MiniMental State Examination (MMSE) yang dihitung untuk perbandingan
akupunktur dan tanpa akupunktur sebagai tambahan pada terapi menggunakan
obat atau rehabilitasi. Setelah 4 minggu dan 8 minggu intervensi dengan
akupunktur, penggabungan semua mean difference (MD) adalah 3.14 (95%
interval kepercayaan [CI], 2,06-4,21; p <0,00001) dan 2,03 (95% CI, 0,26-3,80; p
= 0,02), berturut-turut. Sebagai perbandingan setelah 3-4 minggu pemberian terapi
akupunktur dan tanpa akupunktur sebagai tambahan pada terapi menggunakan
obat atau kelompok rehabilitasi, skor total gabungan dari MD di Neurobehavioral
Cognitive State Examination (NCSE) adalah 5,63 (95% CI, 3,95-7,31; p
<0,00001). Sebagai perbandingan setelah 8-12 minggu pemberian terapi
akupunktur dan tanpa akupunktur sebagai tambahan pada terapi menggunakan
obat atau kelompok rehabilitasi, P300 laten yang bergabung dengan MD adalah 12,80 (95% CI, - 21,08 ke - 4,51; p <0,00001), sedangkan amplitudo P300 yang
bergabung dengan MD adalah 1,38 (95% CI, 0,93-1,82; p <0,00001). Secara

keseluruhan, kualitas penelitian dinilai sebagai moderat pada Cochrane Handbook

for Systematic Reviews of Interventions (bagian 2: 8,5).
Kesimpulan: Meta-analisis ini menunjukkan bahwa akupunktur memiliki efek
positif pada perbaikan fungsi kognitif setelah stroke dan mendukung keperluan
penelitian tambahan yang memiliki potensi yang bermanfaat pada pendekatan
terapi ini.

Pendahuluan
Stroke adalah penyakit serebrovaskular yang umum dari sistem saraf pusat
yang terjadi meningkat secara dramatis sesuai usia. Stroke dapat menyebabkan
komplikasi kesehatan yang serius, sehingga menyebabkan tingkat kematian yang
tinggi dan peningkatan tingkat kecacatan. Sekitar 70% -80% dari penderita stroke
berakibat mengalami pengalaman yang berkepanjangan, termasuk disfungsi
motorik, disfungsi sensorik, dan gangguan kognitif. Bukti menunjukkan stroke
iskemik meningkatkan risiko demensia atau penurunan kognitif, terutama pada
orang tua. Gangguan kognitif adalah akibat yang sering pada stroke, dengan
perkiraan 35% dari pasien dengan penurunan kognitif dalam 3 bulan setelah
stroke1 dan sampai dengan 32% pasien menunjukkan penurunan kognitif persisten
sampai 3 tahun setelah timbulnya stroke pertama.2 Beberapa pasien dapat
mengalami penurunan kognitif ringan setelah mengalami stroke. Sebuah studi
baru memberikan bukti bahwa gangguan vaskular pada penurunan kognitif yang
ringan berjalan progresif, mengingat bahwa kejadian demensia didiagnosis pada
24,4% dari tiap individu setelah 3 tahun, sehingga tingkat rata-rata sekitar 8% per
tahun.3
Untuk saat ini, definisi dan klasifikasi penurunan kognitif bervariasi di
berbagai studi. Pengertian kognisi biasanya mencakup seperti perhatian dan
konsentrasi, memori, dan fungsi eksekutif;4 beberapa peneliti juga mencakup
persepsi visual-spatial dan apraxia sebagai penurunan fungsi kognitif.5 Pasien
yang fungsi kognitifnya tetap baik, dilihat pada stroke indeks, dan berdasarkan
3

penelitian berbasis rumah sakit dan populasi6,7 telah mengungkapkan risiko yang
signifikan akan berkembangnya demensia yang tertunda. Namun, kecacatan fisik
lebih sering menunjukkan gejala yang mendalam dibandingkan dengan defisit
kognitif setelah stroke, dan individu yang mengalami sedikit defisit kognitif
umumnya tidak mendapatkan pengobatan. Dengan pertimbangan bahwa 40% dari
pasien tidak mampu mengurus diri sendiri, defisit kognitif ini tidak hanya
membawa rasa sakit untuk pasien tetapi juga menjadi beban keluarga dan
masyarakat.
Teknik rehabilitasi stroke berkembang dengan cepat. Organisasi
Kesehatan Dunia8 melaporkan bahwa terapi rehabilitasi aktif dapat membantu
hingga 60% dari semua pasien stroke yang masih bertahan hidup untuk
melanjutkan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan; sekitar 30% dari penderita stroke
usia produktif dapat kembali bekerja dalam waktu 1 tahun setelah stroke. Di
negara barat, pengobatan yang ditujukan untuk rehabilitasi stroke biasanya
termasuk fisioterapi, terapi okupasi, dan terapi wicara, selain perawatan medis dan
asuhan

keperawatan

yang

diklasifikasikan

sebagai

rehabilitasi

stroke

konvensional. Upaya yang dilakukan pada penelitian telah difokuskan pada

peningkatan banyaknya teknologi pengobatan. Namun, tidak ada intervensi
rehabilitasi tunggal yang dinilai menguntungkan untuk pemulihan. Hal ini
menyebabkan dilakukan penelitian yang lebih baru dengan menggunakan
pendekatan pengobatan lain untuk rehabilitasi stroke, seperti akupunktur dan obat
herbal China.
Akupunktur adalah salah satu terapi yang paling penting dari pengobatan
tradisional China dan dapat ditelusuri kembali lebih dari 2000 tahun di China.9
Terapi yang relatif sederhana, murah, dan pengobatan yang aman dibandingkan
dengan intervensi konvensional lainnya, akupunktur telah diterima oleh pasienpasien di China dan banyak digunakan untuk meningkatkan fungsi neurologis
pasien yang telah mengalami stroke, termasuk fungsi motorik, sensasi, dan
wicara. Sebagai terapi intervensi, akupunktur juga menjadi lebih sering digunakan
antara negara-negara barat.10,11 Utilitas pengobatan akupunktur masih di bawah

investigasi,

walaupun

sudah

dengan

banyak

bukti

penggunaannya di penyakit-penyakit. Banyak penelitian

yang

12-15

mendukung

yang mendukung

efikasi klinis akupunktur dalam rehabilitasi stroke, terutama di Cina; namun

demikian, ada beberapa bukti yang bertentangan.16 Ulasan sistematis akan uji
coba akupunktur pada rehabilitasi stroke telah dilakukan, termasuk uji coba
pada13,17-21 pasien stroke akut, subakut, atau tahap kronis. Satu ulasan sistematis
terbaru yang dilakukan oleh penelitian kelompok China menunjukkan bahwa
akupunktur merupakan tindakan yang aman tetapi tidak memberikan manfaat
tambahan untuk pasien dengan stroke akut.22
Sebagai metode terapi tradisional, terapi akupunktur adalah terapi
alternatif yang sudah diakui secara luas pada praktek klinis. Selama beberapa
dekade, banyak studi klinis telah dievaluasi efikasi dan keamanan dari akupunktur
pada pasien dengan gangguan kognitif, lebih khususnya pada pasien dengan
vaskular demensia dan gangguan kognitif setelah stroke. Peneliti-peneliti
melakukan percobaan terkontrol acak (RCT) untuk menilai khasiat akupunktur
pada pasien dengan gangguan kognitif setelah stroke, tetapi hasilnya tidak
konsisten. Beberapa ulasan artikel23,24 ini menyimpulkan penggunaan akupunktur
pada pasien yang mengalami stroke. Sebagian besar ulasan ini menyoroti
potensial dari akupunktur sebagai pengobatan yang menjanjikan untuk pasien
dengan gangguan kognitif setelah stroke, namun tidak ada kesimpulan yang
dibuat mengenai efisiensinya.
Tidak ada ulasan sistematis yang meneliti khusus tentang efikasi dan
keamanan akupunktur pada pasien dengan penurunan kognitif setelah stroke.
Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dilakukan untuk mengevaluasi
efektivitas dan keamanan dari terapi akupunktur pada penurunan setelah stroke.
Ulasan ini menggunakan klasifikasi penurunan kognitif yang telah distandarisasi
di uji klinis terkontrol acak yang berkualitas tinggi dari efek akupunktur pada
penurunan kognitif setelah stroke. Tujuan dari review ini adalah untuk
menganalisis secara sistematis semua uji klinis terkontrol acak tentang akupunktur
untuk penurunan kognitif setelah stroke, dengan tujuan menyediakan pengobatan

yang berbasis bukti ilmu kedokteran untuk praktek klinis dan membantu untuk
penelitian di masa depan.

Material dan Metoda

Kriteria inklusi dan eksklusi
Termasuk dalam ulasan ini adalah laporan asli yang diterbitkan di China
atau Inggris yang menggambarkan akupunktur sebagai suatu intervensi dan
tersedia cukup detail metodologi dan data yang spesifik pada fungsi kognitif.
Kriteria inklusi untuk meta-analisis ini adalah sebagai berikut: (1) RCT, 2)
perbandingan akupunktur apapun dengan tanpa akupunktur, (3) diagnosis stroke
yang dikonfirmasi oleh computed tomography atau magnetic resonance imaging
(MRI); dan (4) pengukuran penurunan kognitif dan disabilitas yang diakui secara
internasional atau disetujui oleh badan akademik nasional di China. Jika pada satu
studi terdapat tiga kelompok eksperimen dengan hanya satu kelompok yang
menerima perlakuan dengan akupunktur, kelompok akupunktur dan satu
tambahan kelompok yang mendapat intervensi konsisten dipilih dari studi lainnya.
Jika ada tiga kelompok eksperimen dengan dua kelompok akupunktur, kelompok
akupunktur yang mendapat terapi rutin terpilih sebagai kelompok yang menerima
intervensi dan kelompok non akupunktur dipilih sebagai kelompok kontrol.
Uji akan dikeluarkan jika bertemu salah satu dari kriteria berikut: (1) tidak
ada kelompok kontrol dalam artikel asli; (2) akupunktur digunakan dalam kedua
kelompok, yaitu kelompok perlakuan dan kelompok kontrol; (3) tidak terdapat
indikator terstandar untuk efek kuratif atau perincian dari hasil pengobatan tidak
dimasukkan; dan (4) perbandingan dari kelompok intervensi dengan kelompok
kontrol selain metode pengobatan selain akupunktur, seperti obat atau bentuk lain
dari pengobatan tradisional China.

Strategi Pencarian
Pencarian literatur elektronik dilakukan pada delapan database dari awal
pertama hingga Februari 2012 (PubMed, Cochrane Central Register of Controlled
Trials, Foreign Medical Journal Service, Foreign Evidence-based Medicine, Vip
Chinese Periodical Database, Chinese National Knowledge Infrastructure,
Wangfang Chinese Periodical Database, dan Chinese Bio-medicine Database)
dan dua jurnal yang relevan (Chinese Acupunture and Moxibustion and the
Journal of Shanghai Acupuncture and Moxibustion). Pencarian dalam cakupan
yang luas dari laporan dan studi prospektif dalam bidamgnya dalam rangka
memberikan data yang cukup untuk analisis.
Istilah

pencarian

yang

digunakan

adalah

acupuncture/

electroacupuncture/ auricular acupuncture, cognitive AND stroke/ CVA/

cerebrovascular accident/ cerebral infarction/ intracerebral hemorrhage/cerebral
embolism (acupuncture OR acu*), cognitiveAND (stroke OR apoplexy OR CVA
OR cerebrovascular attack OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular*
OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage OR cerebral*). Satu pengulas
juga mencari secara manual di Chinese Acupuncture and Moxibustion (2008Desember 2012) dan Journal of Shanghai Acupuncture and Moxibustion (2008Desember 2012), yang merujuk tentang uji klinis dan review artikel, serta juga
tentang konferensi akupunktur yang diadakan di China.
Untuk memasukkan sebanyak mungkin tentang laporan pada penurunan
kognitif, rentang tanggal penerbitan tidak dibatasi dan termasuk semua tahun
untuk setiap database.

Kelayakan Studi
Informasi tentang pasien, metode, intervensi, hasil, dan hasil yang telah
diekstraksi secara independen oleh dua pengulas menggunakan bentuk ekstraksi
data yang dikembangkan sendiri. Ketidaksepakatan diselesaikan oleh anggota

ketiga atau melalui diskusi antara penulis. Salah satu peneliti memilih duplikasi
laporan ini melalui NoteExpress dan artikel diseleksi dari judul dan abstrak
melalui seleksi mesin pencari (seleksi pertama). Peneliti lain melihat teks lengkap
dari semua laporan yang berpotensi memenuhi syarat, setelah laporan yang
diperoleh sebelumnya terlihat serupa dan ditandai sebagai duplikasi yang
mencurigakan dan dibandingkan. Jika tingkat kesamaan artikel ini sebesar 80%
atau diatasnya, maka laporan yang berisi informasi yang paling rinci akan
dimasukkan sedangkan artikel lainnya dihilangkan. Perbedaan pendapat antara
dua pengulas diselesaikan oleh tim peneliti (Gambar. 1).

Ekstrasi Data
Dua peneliti menyusun tabel daftar informasi umum yang telah final
termasuk laporan-laporannya. Dalam tabel terdapat judul laporan, nama jurnal,
tahun publikasi, jenis kontrol, jumlah peserta, dan negara publikasi. Apa saja
informasi yang hilang dikodekan sebagai tidak dilaporkan, dan perselisihan
diselesaikan oleh konsultasi dari referensi terkait sebelum tabel diselesaikan. Dua
pengulas dipindai teks lengkap dari semua 21 laporan dan menyusun data yang
relevan (Tabel 1).
Data yang tercatat terdapat karakteristik studi, karakteristik pasien, dan
hasilnya. Pemeriksaan yang diakui secara internasional untuk pemeriksaan
gangguan kognitif umumnya terdiri dari penilaian berikut: Mini-Mental State

Examination (MMSE), Neurobehavioral Cognitive State Examination (NCSE),

Wechsler Memory Scale (WMS), Functional Comprehensive Assessment (FCA),
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Functional Independence
Measure (FIM), Scale of Elderly Cognitive Function (SECF), Montreal Cognitive
Assessment (MoCA), Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment
(LOTCA), Revised Hasegawas Dementia Skale (HDS-R), Clock Drawing Task
(CDT), dan cognitive potential P300. Diantara metode yang sudah disebutkan,
P300 adalah komponen akhir dari eventrelated potential (ERP) di korteks otak
dan mencerminkan fungsi dari sistem neurokimia yang terlibat dalam proses
kognitif.25

Analisis Statistik
RevMan 5.02 (Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom)
digunakan untuk melakukan meta-analisis. Sebuah odds ratio digunakan untuk
pendaftaran data , dan mean difference yang terukur digunakan untuk variabel
kontinyu. Untuk data kontinyu, dihitung dari dua jenis besaran. Perbedaan hasil
apapun dari perlakuan dihitung sebagai (1) mean difference (MD) yang
dikumpulkan saat percobaan dengan skala penilaian atau tes yang sama atau (2)
MD yang terstandarisasi ketika uji coba menggunakan skala penilaian atau tes
yang berbeda. Kedua parameter yang dinyatakan dengan 95% confidence interval
(CI). Hasil uji heterogenitas yang diungkapkan menggunakan model efek acak,
dan hasil uji homogenitas diungkapkan dengan model fixed-efects. Hasil tes
heterogenitas dianalisis dengan sensitivitas dan eksplorasi subkelompok.
Homogenitas MD yang terukur di studi dinilai dengan menggunakan statistik
Cochrane Q dan statistik I2. Signifikan sebuah statistik Q (p <0,10) atau I2 > 50%
menunjukkan heterogenitas di studi. Korelasi Begg rank dan uji regresi linier
Egger dengan p <0,10 menunjukkan signifikan secara statistik.

10

Kualitas Metodologi
Kualitas dari artikel penelitian klinik dinilai melalui referensi ke Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions, bagian 2: 8,5 (Tabel 2). Buku
penilaian terdiri tujuh spesifik domain: urutan generasi, alokasi perahasiaan,
pensamaran peserta dan personil, pensamaran hasil dari penilaian, hasil data yang
tidak lengkap, pelaporan hasil secara selektif, dan isu-isu lain, seperti
penghentian pada awal studi dan perbedaan kelompok yang akan menghambat
analisis data. Setiap domain dievaluasi memiliki risiko bias rendah berisiko bias
tinggi, atau dengan kriteria penilaian risiko bias tidak jelas. Untuk setiap data
yang masuk, sebuah jawaban ya mengindikasikan risiko bias rendah, tidak
mengindikasikan risiko bias tinggi, dan jelas ditunjukkan sebagai risiko tidak
jelas atau bias yang tidak diketahui. Semua data yang diujikan telah digabungkan
dengan indeks terminal untuk mendapatkan hasil yang positif.

11

Hasil
Karakteristik uji yang diikutsertakan
Dua puluh satu uji coba yang dimasukkan22,26-30,45-59 dilakukan di Cina dan
dengan total 1.421 pasien dengan rentang usia 18-80 tahun. Peserta pria lebih
banyak dari peserta wanita dalam 15 percobaan, sementara pada 4 percobaan tidak
menggambarkan jenis kelamin peserta.26-27,46,50 Masa pengobatan berkisar 2-24
minggu. Sesi terapi bervariasi dari 28 ke 120 sesi, dan frekuensi sesi berkisar dari
5 sesi per minggu sampai 2 sesi per hari. Intervensi akupunktur bervariasi secara
signifikan di seluruh 21 uji coba. Sembilan uji coba dilakukan hanya dengan
rangsangan manual, dan 12 uji coba yang dilakukan hanya dengan stimulasi
listrik. Penggunaan titik akupunktur yang dipakai juga tidak konsisten. Lima uji
coba24,28,47-49 hanya menggunakan titik akupuntur kulit kepala, 1 percobaan29
hanya menggunakan titik akupuntur tubuh, dan uji coba lainnya menggunakan
tittik akupunktur baik tubuh dan kulit kepala. Selain itu, dalam semua uji coba
yang dimasukkan, jumlah titik yang digunakan bervariasi dan waktu penjaruman
berkisar antara 15 sampai 30 menit.
Interval antara onset terjadinya stroke dan waktu memulai pengobatan
bervariasi. Interval waktu dalam 10 uji coba berkisar antara 48 jam sampai 1
bulan, dan dalam 9 uji coba, interval waktunya adalah 3-36 bulan. Interval waktu
dalam 2 uji coba tidak jelas.50,51
Pemeriksaan yang diakui secara internasional untuk penurunan kognitif
terdiri dari MMSE, NCSE, WMS, FCA, NIHSS, FIM, SECF, MoCA, LOTCA,
HDS-R, CDT, dan P300 potensi kognitif.

Kesimpulan Meta-analisis
MMSE. Empat uji coba dengan total 116 pasien30,46,50,51 yang diukur
menunjukkan peningkatan skor total MMSE setelah 4 minggu pengobatan dengan
akupunktur. Tes heterogenitas dilakukan pada 4 uji coba terserbut. Untuk
12

perbandingan 4 minggu terapi akupunktur dengan tanpa akupunktur sebagai terapi

tambahan dengan obat atau pada kelompok rehabilitasi, total skor MMSE (chisquare= 4.69; p= 0,20; I2= 36%) melihatkan bahwa studi-studi yang dilibatkan
menunjukkan heterogenitas secara klinis dan statistik. Dalam meta-analisis ini
digunakan model fixed effects; gabungan nilai MD adalah 3.14 (95% CI, 2,064,21). Tes untuk keseluruhan efek (Z = 5,71; p <0,00001) mengungkapkan
perbedaan statistik yang signifikan antara kelompok yang mendapatkan terapi dan
kelompok kontrol pada MMSE setelah 4 minggu pengobatan (Gambar. 2).
Tiga uji coba dengan total 64 pasien47-49 yang diukur menunjukkan
peningkatan skor total MMSE setelah 8 minggu pengobatan dengan akupunktur.
Untuk perbandingan 8 minggu terapi akupunktur dengan tanpa akupunktur
sebagai terapi tambahan dengan obat atau pada kelompok rehabilitasi, total skor
MMSE (chi-square= 7.19; p= 0,03; I- = 72%) melihatkan bahwa studi-studi yang
dilibatkan menunjukkan heterogenitas secara klinis dan statistik. Dalam metaanalisis ini digunakan model random-effects; nilai MD yang digabung adalah 2,03
(95% CI, 0,26-3,80). Tes untuk keseluruhan efek (Z = 2,25; p = 0,02)
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok yang
mendapatkan terapi dan kelompok kontrol pada MMSE setelah 8 minggu
pengobatan (Gambar. 3).

13

NCSE. Dua uji coba dengan total 61 pasien22,31 terdapat peningkatan skor
total NCSE setelah 3-4 minggu pengobatan dengan akupunktur. Total skor NCSE
dibandingkan untuk 3-4 minggu terapi akupunktur dengan tanpa akupunktur
sebagai terapi tambahan dengan obat atau pada kelompok rehabilitasi (chisquare= 0,35; p= 0,56; I2= 0%). Dalam meta-analisis ini digunakan model fixedeffects; gabungan dari odds-ratio adalah 5,63 (95% CI, 3,95-7,

31). Tes untuk

keseluruhan efek (Z = 6,58; p <0,00001) mengungkapkan perbedaan yang

signifikan secara statistik antara kelompok yang mendapatkan terapi dan
kelompok kontrol pada NCSE setelah 3-4 minggu pengobatan (Gambar. 4).

P300. Empat percobaan dengan total 98 pasien27,47-49 yang diukur

menunjukkan peningkatan P300 setelah pengobatan akupunktur. P300 diukur

14

dengan titik kunci dari elektromiografi/ instrumen evoked potential dengan

paradigma eksentrik pendengaran. Indeks utama terdiri dari latensi dan amplitudo.
Untuk perbandingan 8-12 minggu terapi akupunktur dengan tanpa akupunktur
sebagai terapi tambahan selain obat atau kelompok rehabilitasi, P300 latensi (chisquare= 40,29; p <0,00001; I2= 93%) melihatkan bahwa studi-studi yang
dilibatkan menunjukkan heterogenitas secara klinis dan statistik. Dalam metaanalisis ini digunakan model fixed-effects; gabungan nilai MD adalah - 12,80
(95% CI, - 21,08-4,51). Tes untuk keseluruhan efek (Z = 3,03; p = 0,002)
mengungkapkan perbedaan yang signifikan antara kelompok uji dan kontrol
dalam latensi (Gambar. 5).

Amplitudo P300 dibandingkan untuk 8-12 minggu terapi akupunktur

dengan tanpa akupunktur sebagai terapi tambahan selain obat-obatan atau
kelompok rehabilitasi (chi-square = 2.10; p = 0,55; I2 = 0%). Dalam meta-analisis
ini digunakan model fixed-effects; gabungan nilai MD adalah 1,38 (95% CI, 0,931,82). Tes untuk keseluruhan efek (Z = 6,11; p <0,00001) menunjukkan terdapat
perbedaan signifikan dalam amplitudo antara kelompok uji dan kontrol (Gbr. 6).
Uji coba lainnya mengukur peningkatan perbaikan kogitif setelah
dilakukannya berbagai terapi akupunktur dengan interval yang berbeda; dengan
demikian, indeks tidak digabung.

15

Diskusi
Kesimpulan yang diambil dari data ini adalah bahwa akupunktur dapat
meningkatkan fungsi kognitif setelah stroke. Banyak makalah telah membahas
efek akupunktur pada gangguan fungsi kognitif dan telah membahas
kemungkinan mekanisme akupunktur yang dapat meningkatkan fungsi kognitif
setelah stroke. Letscher dan kolega32 melaporkan bahwa akupunktur dapat
meningkatkan nilai rata-rata dari saturasi oksigen serebri regional dan
meningkatkan kecepatan aliran darah dari arteri serebral media kanan secara
signifikan. Lee dan rekan-rekan kerja33 menyelidiki korelasi antara akupunktur
dan neuroimaging menggunakan emisi foton tunggal computed tomography pada
pasien dengan stroke. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa gambar pasca
akupunktur menunjukkan beberapa area yang teraktivasi di pinggiran daerah yang
mengalami iskemik atau di wilayah vaskularisasi di zona yang mengalami
hipoperfusi.
Korelasi antara kognisi dan aliran darah otak dapat menjelaskan sebagian
efek akupunktur dapat meningkatkan kognitif.34 Dos Santos dan koleganya
menyatakan bahwa35 elektroakupunktur dapat mencegah atrofi di beberapa
struktur limbik, dan dengan demikian meningkatkan defisit kognitif pada tikus
epilesi yang mendapatkan pilocarpine. Para penulis berhipotesis bahwa efek ini
mungkin tergantung pada sistem serotonergik.35 Wang dan rekan-rekannya36

16

menyatakan

bahwa

electroakupunktur

dapat

memodulasi

produksi

dan

pembersihan radikal bebas, serta meningkatkan memori dan kemampuan belajar

dalam percoobaan tikus demensia vaskular. Selanjutnya, bukti dari fungsional
pencitraan resonansi magnetik menunjukkan bahwa titik akupunktur berbeda pada
meridian yang sama dapat mengaktifkan area tertentu yang sama di otak.26
Komponen akhir dari ERP, P300, adalah penanda untuk fungsi kognitif di
otak. Hippocampus, thalamus, dan korteks frontal dianggap lokasi pembangkit
potensi dari P300,37 dan struktur ini penting untuk belajar dan memori. P300 telah
banyak digunakan untuk menilai penurunan kognitif akibat berbagai penyakit
yang mempengaruhi sistem saraf pusat, terutama kelainan terkait demensia.38-41
P300 latensi meningkat seiring degan gejala demensia yang juga meningkat. Ini
dianggap sebagai konsekuensi dari proses atensi, kecepatan dalam suatu reaksi,
dan memori jangka pendek. Latensi P300 yang pendek menunjukkan kinerja
mental yang lebih baik dibandingkan dengan latensi yang panjang.42 Bukti yang
cukup menunjukkan bahwa latensi dan amplitudo P300 berubah pada penyakit
Alzheimer. Selanjutnya, bukti juga menunjukkan bahwa karakteristik gelombang
P300 juga terganggu pada individu dengan penurunan kognitif ringan. Penelitian
terbaru menunjukkan bahwa latensi dan amplitudo gelombang P300 bisa
berfungsi sebagai penanda untuk memantau proses berkembangnya gangguan
kognitif ringan menjadi AD. Dengan demikian, indeks utama P300 (1atensi dan
amplitudo) mencerminkan aktivitas emosional yang berkaitan, seperti kognisi,
memori, dan penurunan kognitif. Bukti menunjukkan bahwa ERP merupakan
indikator yang objektif, sensitif, dan spesifik dalam mengevaluasi penuruan
kognitif, dan P300 dapat digunakan untuk mengukur derajat penurunannya.37,38
Empat uji coba dengan total 98 pasien menunjukkan bahwa akupunktur
memiliki efek positif pada pemulihan fungsi kognitif setelah stroke. Temuan ini
menunjukkan bahwa dengan Pengobatan Tradisional Cina dapat mengurangi efek
yang merusak dari infark serebral. Tang43 berpendapat bahwa akupunktur kulit
kepala harus menjadi pilihan pertama dalam mengobati stroke iskemik.
Akupunktur

kulit

kepala

dapat

mengaktifkan

sirkulasi

kolateral

otak,

17

meningkatkan volume darah di otak, meningkatkan kecepatan aliran darah, dan

perbaikan kondisi daerah otak yang terkena iskemi;27,44 dengan demikian, potensi
mekanisme dari pendekatan ini memberikan efek terapi. Oleh karena itu, P300
dapat digunakan sebagai salah satu indikator objektif untuk mengevaluasi efek
terapi akupunktur kulit kepala.
Dua uji coba memperlihatkan bahwa45,46 akupunktur tidak menunjukkan
peningkatan kognitif setelah stroke. Penjelasan potensial untuk temuan ini
disebabkan oleh periode intervensi yang pendek, penempatan titik akupunktur
yang berbeda, metode evaluasi yang berbeda, dan ukuran sampel yang kecil.
Hasil meta-analisis ini perlu dikonfirmasi di masa depan, dengan
menggunakan studi prospektif yang mencakup ukuran sampel yang lebih besar.
Keterbatasan penelitian ini yang mungkin telah mempengaruhi hasil mencakup
ukuran sampel yang kecil, kriteria yang berbeda untuk mengevaluasi fungsi
kognitif di studi-studi, dan risiko bias tinggi pada studi yang dilibatkan.
Selanjutnya,

analisis

ini

difokuskan

untuk

membandingkan

keefektifan

pengobatan yang dikombinasikan dengan akupunktur, tanpa secara khusus

menganalisis efek dari akupunktur itu sendiri atau potensi terjadinya efek
samping. Sulit untuk mengevaluasi secara komprehensif efek yang berbeda dari
intervensi akupunktur dengan non akupunktur pada penurunan kognitif setelah
stroke. Mengacu pada semua uji coba yang dilibatkan, terdapat beberapa metode
yang berbeda yang dipilih untuk penilaian penurunan kognitif setelah stroke, dan
periode intervensi bervariasi di seluruh studi. Pertanyaan tentang bagaimana untuk
mencapai metode penilaian yang sensitif dan berapa lama efek pengobatan yang
dapat berlangsung perlu ditelusuri lebih lanjut dalam studi masa depan. Selain itu,
penelitian ini hanya berfokus pada fungsi kognitif, karena itu masa depan
diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan apakah akupunktur dapat
secara aktif mengembalikan fungsi lain dari pasien dengan stroke. Akhirnya,
pencarian itu terbatas pada laporan tertulis dalam bahasa Cina atau Inggris karena
sebagian besar jurnal akupunktur yang diterbitkan dalam bahasa ini. Laporan

18

tambahan dalam non database Cina atau dalam bahasa lain dapat diikutsertakan,
hal ini merupakan kertebatasan dalam penelitian kami.
Seiring semakin populernya akupunktur, yang sebagian besar berdasarkan
hasil positif yang berkaitan dengan jarangnya efek samping yang parah dan biaya
yang lebih rendah, jelas membutuhkan penelitian tambahan. Uji coba terkontrol
dengan menggunakan skala besar sham- atau plasebo diperlukan untuk
mengkonfirmasi atau membantah bukti yang tersedia pada akupunktur sebagai
pengobatan yang memiliki manfaat pada pasien yang mengalami stroke. Studi
masa depan harus jelas mendefinisikan tentang modalitas akupunktur,
menggunakan teknik akupunktur berbasis bukti dan metode yang lebih diperketat,
mengadopsi langkah-langkah standar penilaian, dan memvalidasi hasil. Penelitian
selanjutnya juga harus dilaporkan sesuai dengan kriteria Standard for Reporting
Intervensions in Clinical Trials of Akupuncture (STRICTA) dalam hubungannya
dengan kriteria Consolidated Standard of Reporting Trials (CONSORT).
Kesimpulannya, bukti dari meta-analisis ini menunjukkan akupunktur
yang dapat meningkatkan fungsi kognitif setelah terjadinya stroke dan
mendukung kebutuhan untuk penelitian di masa depan.

Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini didukung oleh Fujian University of Tradisional Chinese
Medicine. Para penulis sangat berhutang budi kepada Mr. Jing-Yu Tan untuk
ulasannya dari literatur Cina. Mereka juga berterima kasih kepada Ibu Xue-Ping
Lin untuk gramatikal ulasan naskah.

Pernyataan Pengungkapan Penulis

Tidak ada persaingan untuk kepentingan keuangan.

19

Referensi
1. Tatemichi T, Desmond D, Stern Y, et al. Cognitive impairment after stroke:
frequency, patterns, and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1994; 57:202207.
2. Patel M, Coshall C, Rudd AG, et al. Natural history of cognitive impairment
after stroke and factors associated with its recovery. Clin Rehab 2003;17:158
166.
3. Sachdev PS, Chen X, Brodaty H, et al. The determinants and longitudinal
course of post-stroke mild cognitive impairment. J Int Neuropsychol Soc
2009;15:915923.
4. Unsworth C. Reflections on the process of therapy in cognitive and perceptual
dysfunction. In: Cognitive and Perceptual Dysfunction: A Clinical Reasoning
Approach to Evaluation and Intervention. Philadelphia: FA Davis; 1999: 75124.
5. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, et al. Evidence-based cognitive
rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch
Phys Med Rehab 2005;86: 16811692.
6. Tatemichi T, Paik M, Bagiella E, et al. Risk of dementia after stroke in a
hospitalized cohort Results of a longitudinal study. Neurology 1994;44:1885
1891.
7. Kokmen E, Whisnant J, OFallon W, et al. Dementia after ischemic stroke. A
population-based study in Rochester, Minnesota (19601984). Neurology
1996;46:154159.
8. Recommendation on stroke prevention, diagnosis and therapy. Report of the
WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders. Stroke
1989;20:1407.
9. Wu J-N. A short history of acupuncture. J Alt Complement Med 1996;2:1921.
10. Johansson K, Lindgren I, Widner H, et al. Can sensory stimulation improve
the functional outcome in stroke patients? Neurology 1993;43:21892192.
11. NIH consensus conference: acupuncture. JAMA 1998;280: 15181524.
12. Hu H-H, Chung C, Liu T-J, et al. A randomized controlled trial on the
treatment for acute partial ischemic stroke with acupuncture. Neuroepidemiology
1993;12:106113.

20

13. Sze FK-H, Wong E, Yi X, et al. Does acupuncture have additional value to
standard poststroke motor rehabilitation? Stroke 2002;33:186194.
14. Zhang X, Yuan Y, Kuang P, et al. [The changes of vasoactive intestinal
peptide somatostatin and pancreatic polypeptide in blood and CSF of acute
cerebral infarction patients and the effect of acupuncture on them]. Zhen Ci Yan
Jiu 1996;21:10.
15. Sun H, Li X. [Clinical study on treatment of cerebral apoplexy with
penetration needling of scalp acupoints]. Zhongguo Zhen Jiu 2001;21:275278.
FIG. 6. P300 amplitude after 812 weeks of treatment. CI = confidence interval;
SD = standard deviation. 542 LIU ET AL.
16. Johansson BB, Haker E, von Arbin M, et al. Acupuncture and transcutaneous
nerve stimulation in stroke rehabilitation. A randomized, controlled trial. Stroke
2001;32:707713.
17. Ernst E, White A. Acupuncture as an adjuvant therapy in stroke rehabilitation?
Wiener Medizin Wochenschr 1996; 146:556.
18. Hopwood V. Acupuncture in stroke recovery: a literature review. Complement
Ther Med 1996;4:258263.
19. Park J, Hopwood V, White AR, et al. Effectiveness of acupuncture for stroke:
a systematic review. J Neurol 2001; 248:558563.
20. Smith LA, Moore OA, McQuay HJ, et al. Assessing the evidence of
effectiveness of acupuncture for stroke rehabilitation: stepped assessment of
likelihood of bias. Bandolier 2001.
21. Wu H, Tang J, Lin X, et al. Acupuncture for stroke rehabilitation. Cochrane
Database Syst Rev 2009;1:124.
22. Liu H, Wang Y, Ren H. An effect of acupuncture on ADL and cognitive
function in patients with ischemic stroke. Chin J Rehab Med 2006;21:444448.
23. Zhou X, Chen S, He J, et al. Clinical observations on treatment of postcerebral infarction mild cognitive dysfunction by mind-regulating and meridianunblocking acupuncture. Shang Hai Zhen Jiu Za Zhi 2008;27:34.
24. Guohui L, Xiuqun S, Xijun H, et al. Observation on therapeutic effect of
acupuncture combined with cognitive training on cerebral arterial thrombosis
patients with mild cognitive impairment. Chin Arch Trad Chin Med 2006;
24:17591761.

21

25. Li L, Liu H, Li Y-Z, et al. The human brain response to acupuncture on samemeridian acupoints: evidence from an fMRI study. J Alt Complement Med
2008;14:673678.
26. Wang W, Fu JM, Gu XD, et al. Effect of scalp acupuncture combined with
cognitive training on cognitive function of acute stroke patients. Chin J Rehab
Theory Pract 2009; 15:10461048.
27. Xie DL, Zhu LF, Liu HY, et al. Application of P300 in scalp acupuncture for
cognitive disorder due to cerebral infarction. J Acupunct Tuina Sci 2012;10:26
28.
28. Chou P, Chu H, Lin JG. Effects of electroacupuncture treatment on impaired
cognition and quality of life in Taiwanese stroke patients. J Alt Complement Med
2009; 15:10671073.
29. Jia X, Meng L. Observation on the efficacy of lower point selection for upper
disease in treating cognitive impairment after acute cerebral infarction. Shang Hai
Zhen Jiu Za Zhi 2011;30:589590.
30. Huang ZM, Prasad C, Britton FC, et al. Functional role of CLC-2 chloride
inward rectifier channels in cardiac sinoatrial nodal pacemaker cells. J Molec Cell
Cardiol 2009; 47:121132.
31. Yang X, Lai X, Zhang Y, et al. [siRNA-mediated silencing of ClC-2 gene
inhibits proliferation of human U-87 glioma cells]. Chin J Cancer 2006;25:805.
32. Litscher G, Schwarz G, Sandner-Kiesling A, et al. Effects of acupuncture on
the oxygenation of cerebral tissue. Neurol Res 1998;20:S28.
33. Lee JD, Chon J, Jeong H, et al. The cerebrovascular response to traditional
acupuncture after stroke. Neuroradiology 2003;45:780784.
34. Osawa A, Maeshima S, Shimamoto Y, et al. Relationship between cognitive
function and regional cerebral blood flow in different types of dementia. Disabil
Rehab 2004; 26:739745.
35. Dos Santos JG, Tabosa A, do Monte FHM, et al. Electroacupuncture prevents
cognitive deficits in pilocarpineepileptic rats. Neurosci Lett 2005;384:234238.
36. Wang L, Tang C, Lai X. Effects of electroacupuncture on learning, memory
and formation system of free radicals in brain tissues of vascular dementia model
rats. J Trad Chin Med 2004;24:140.

22

37. Ball SS, Marsh JT, Schubarth G, Brown WS, Strandburg R. Longitudinal
P300 latency changes in Alzheimers disease. J Gerontol 1989;44:195200.
38. Ally BA, Jones GE, Cole JA, Budson AE. The P300 component in patients
with Alzheimers disease and their biological children. Biol Psychol
2006;72:180187.
39. Bennys K, Portet F, Touchon J, Rondouin G. Diagnostic value of eventrelated evoked potentials N200 and P300 subcomponents in early diagnosis of
Alzheimers disease and mild cognitive impairment. J Clin Neurophysiol 2007;
24:405412.
40. Bonanni L, Franciotti R, Onofrj V, et al. Revisiting P300 cognitive studies for
dementia diagnosis: early dementia with Lewy bodies (DLB) and Alzheimer
disease (AD). Neurophysiol Clin. 2010;40:255265. 41. Donchin E, Coles M. Is
the P300 component a manifestation of context updating? Behav Brain Sci
1988;11:357374.
42. Polich J. P300 clinical utility and control of variability. J Clin Neurophysiol.
1998;15:1433.
43. Tang S. Clinical study on scalp acupuncture based treatment for ischemic
stroke. Shang Hai Zhen Jiu Za Zhi 2001;20:67.
44. Ji R, Cui Y, Wang D, et al. Integrated scalp and body acupuncture for the
elderly with paralysis due to cerebral hemorrhage after operation in early-stage.
Zhong Guo Lin Chuang Kang Fu 2003;7:1610.
45. Guo R, Liu L, Ma X. [Long-term effect of acupuncture on quality of life in
patients with early stage of stroke]. Chin J Integrat Trad Western Med
2007;27:708709. 46. Li SW, Zhang ZX. The effect of acupuncture on patients
with cerebral infarction. J Zhejiang Univ Trad Chin Med 2008;32:514515.
47. Kang JJ. Clinical study of effect of electroacupuncture on GV20 and EX-HN1
on stroke patients with cognitive impairment [Thesis]. Fujian, China: Fujian
University of Traditional Chinese Medicine; 2011.
48. Jiang YJ. Electroacupuncture DU20 and DU24 treatment on cognitive
impairment after stroke 2011;Fujian University Of Traditional Chinese Medicine
Masters degree thesis.
49. Yang J. The clinical study on cognitive impairment after stroke by using the
treatment of electroacupuncture given at DU20 and GB20 [Thesis]. Fujian, China:
Fujian University of Traditional Chinese Medicine; 2011.

23

50. Wu ZH. Observation on therapeutic effect of acupuncture combined with

Xingnaojing injectio in the treatment of patients with multi-infarct dementia.
Proceedings of the 7th National Rehabilitation Therapy Conference of Chinese
Association of Rehabilitation Medicine 2010;244246. 51. Sun YZ, Wu WP. An
effect of scalp acupuncture on cognitive function in 36 patients with cognitive
impairment after ischemic stroke. J Clin Acupunct Moxibust 2011; 27:1113.
ACUPUNCTURE FOR COGNITIVE IMPAIRMENT 543
52. Rao J, Shao WB, Wang T. Effect of standardized tertiary rehabilitation and
integrated Chinese and Western medicine on promoting of the cognitive function
in acute stroke patients. Med J Chin Peopless Health 2010;22:20082010.
53. Lin H, Ding XJ, Fu B. Effect of acupuncture and moxibusion combined with
drug on cognitive impairment after stroke. Mod J Integr Trad Chin West Med
2010;19:3637.
54. Wang B. Effect of acupuncture combined with cognitive craining on cognitive
function and disability in elderly patients with cerebral apoplexy. Masters thesis,
Hubei University of Traditional Chinese Medicine, 2008.
55. Zhu XJ, Wang T, Ouyang G, Zhang LX, Shen GY, Shao WB. Effects of
upper-extremity rehabilitation on ADL and QOL in stroke patients. Chin J
Trauma Disabil Med 2010; 18:3133.
56. Li W, Cheng YH, Yu XG. Observation on therapeutic effect of acupuncture
combined with medicine on mild disorders in patients with post-stroke. Chin
Acupunct Moxibustion 2012;32:37.
57. Guo RY, Su L, Liu LA., Wang CX. The Effects of Linggui Bafa acupuncture
on the recovery and quality of life in patients with post-stroke depression. The
third thromboembolic disease conference held by China Association of Chinese
medicine 2009;167173. 58. Yu XG, Sun SL, Cheng YH. Effect of Du Meridian
acupuncture in patients with cognitive impairment after ischemic stroke. J Integr
Med Cardio Cerebrovasc Dis 2007; 12:11711173.
59. Yang SL. Effects of needing combined with cognitive function training on the
cognitive function of stroke patients. Masters thesis, Fujian University of
Traditional Chinese Medicine, 2006.

24