Prov

Kab/kota

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT
KUESIONER SEKOLAH
A. DATA DASAR
1.

Nama sekolah

2.

Jenis satuan pendidikan

3.

Alamat sekolah

4.

Status sekolah

5.

Nama Puskesmas pembina

6.

Nama daerah

7.

Status daerah

8.

Nama Provinsi

9.

Lokasi sekolah

1.

3.

Negeri

2.

Swasta

1.

Kabupaten

2.

Kota

1.

Ibu kota negara

2.

Ibu kota provinsi

3.

Ibu kota kab/kota

4.

Ibu kota kecamatan

5.

Desa/kelurahan

B. DATA VARIABEL
Kapan sekolah ini mempunyai UKS ?
Sebutkan

2.

1.

Tahun

Bulan

Siapa yang bertugas mengelola UKS sehari-hari ?, sebtukan juga jumlahnya

1.

Kepala sekolah

2.

Guru, berapa orang ?

orang

3.

Staf TU, berapa orang?

orang

4.

Lainnya, sebutkan

Berapa orang

orang

Apakah petugas tersebut pernah mengikuti pelatihan tentangUKS ?

1.

Belum pernah

2.

Pernah

Kapan ?

Tahun

Bulan

3.

Akan

Kapan ?

Tahun

Bulan

Prov

4.

Kab/kota

Berapa jarak antara sekolah ini dengan Puskesmas pembina:

Sebutkan

5.

Km (jika jaraknya harus menggunakan biLangan pecahan (misal 3,25 km) mohon sebutkan
secara rinci.
Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini melakukan konsultasi
dengan puskesmas pembina?Jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka 0
(nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 6 sampai dengan 9.
Sebutkan

6.

7.

8.

Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan Puskesmas Pembina

tersebut?. Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah pada kolom
___ kali diberi tanda
a.

Kesehatan anak

b.

Pembinaan UKS

c.

Sarana UKS

d.

Pendanaan UKS

a.

Lainnya, sebutkan

Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering
melakukan konsultasi ke Puskesmas Pembina?
1.

Kepala sekolah

2.

Guru

3.

Staf TU

4.

Lainnya sebutkan

Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini dinas kab/kota untuk
konsultasi tentang UKS tersebut?Jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka
0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 11 sampai dengan 14.
Sebutkan

9.

Kali

Kali

Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan dinas kabupaten/kota tersebut?.Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah, padakolom ___ kali
diberi tanda
a.

Kesehatananak

b.

Pembinaan UKS

c.

Sarana UKS

d.

Pendanaan UKS

e.

Lainnya, sebutkan

Prov

10.

Kab/kota

Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering ke
dinas kabupaten/kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut?
1.

11.

Kepalas ekolah

2.

3. Staf TU
4. Lainnya sebutkan
Sejak sekolah ini memiliki UKS, sudah berapa kali siswa pada sekolah ini
mengikuti pelatihan tentang UKS?. Jika belum pernah maka kolom jawaban
pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 12 sampai dengan 13. Jika baru satu kali tidak perlu
mengisi pertanyaan nomor 14.
Sebutkan

12.

14.

Tahun

17.

siswa

Pertama, waktu

Tahun

Peserta

siswa

Kedua, waktu

Tahun

Peserta

siswa

Ketiga, waktu

Tahun

Peserta

siswa

Dari siswa yang pernah mengikuti, berapa siswa yang masih terdaftar di
sekolah ini?
siswa

Berapa jumlah ruang kelas yang dimiliki oleh sekolah ini?

Sebutkan

16.

Peserta

Sebutkan secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya

Jumlah
15.

Kali

Sebutkan secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya

Waktu

13.

Guru

ruang

Jumlah siswa pada sekolah ini?

Sebutkan
siswa
Pada tahun 2015 berapa dana bantuan yang diterima oleh sekolah ini untuk
keperluan UKS?
1.

Tidak ada
Sumber

2.

Pernah (sebutkan jumlah dan

rincian sumbernya)
Jumlah

Pemerintah Kab/kota
Pemerintah provinsi
Pemerintah pusat
Orang tua
Sumber Lainnya

Prov

18.

Kab/kota

Pada tahun anggaran 2015 apakah sekolah ini menerima bantuan dana untuk
mendukung kegiatan UKS. Mohon disebut jumlah yang pasti, dan jika memang
tidak ada sumbernya maka pada kolomnya diberi angka 0 (nol).
1.

Tidak

2.

Sumber
Pemerintah Kab/kota
Pemerintah provinsi
Pemerintah pusat
Orang tua
Sumber Lainnya

Ya (sebutkan jumlah dan

Rincian sumbernya)

Jumlah

19.

Sejak tahun lalu, sudah berapa kali Kader Kesehatan Remaja (KKR) pada
sekolah ini melaksanakan kegiatan UKS? Jika belum pernah maka kolom
jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu
menjawab pertanyaan nomor 20.
Sebutkan
kali

20.

Sebutkan secara rinci jenis kegiatan dan jumlah pesertanya?

Jenis Kegiatan

21.

Jumlah

Dalam satu tahun terakhir, sudah berapa kali Puskesmas melaksanakan

penyuluhan kesehatan? Jika belum pernah maka kolom jawaban pada
pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 22.
Sebutkan

kali

Prov

22.

Kab/kota

Sebutkan secara rinci jenis penyuluhan dan jumlah pesertanya

Jenis Penyuluhan

Jumlah

Terimakasih