DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL.JENDRAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340
Email : forensicrsmh@gmail.com
No
Lampiran
Perihal

:
:: Pemeriksaan Korban a.n Resky

Palembang, 3 Oktober 2013

VISUM ET REPERTUM
Pro Justitia
Rahasia
Berhubung dengan surat Saudara: RUDI AIPTU, NRP : tujuh satu nol enam nol empat
dua lima, Nomor Polisi B garis miring dua puluh lima garis miring lima romawi garis miring
dua ribu tiga belas garis miring lantas, tertanggal dua Oktober dua ribu tiga belas, maka kami
yang bertanda tangan dibawah ini dokter Indra Syakti Nasution, SpF, dokter pemerintah pada
Bagian Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang
menerangkan bahwa kami pada tanggal dua oktober dua ribu tiga belas pukul enam belas
lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap
korban dengan nomor rekam medis lima satu dua dua lima dua lima tiga yang berdasarkan
surat tersebut.............................................................................................................
Nama
: Resky
Jenis Kelamin
: Laki laki
Umur
: dua puluh tiga tahun
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Indralaya Palembang
Pada pemeriksaan ditemukan:
a. Korban datang dalam keadaan sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 3 jam
sebelum masuk rumah sakit ..................................................................................................
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan:
Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa,
denyut nadi sembilan puluh delapan kali per menit, pernapasan dua puluh empat kali
per menit..........................................................................................................................

Ditemukan luka-luka pada tubuh:

1. Luka terbuka pada pada dahi kiri berjarak empat sentimeter dari garis tengah
tubuh berukuran panjang tiga koma dua sentimeter, lebar dua koma satu
sentimeter dan dalam nol koma lima sentimeter...................................................
2. Luka lecet pada punggung tangan kiri berjarak dua koma enam sentimeter dari
pangkal jari kelingking berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua koma
lima sentimeter..........................................................................................................

3. Luka lecet tepat pada punggung pangkal jari tengah tangan kiri berukuran panjang
satu sentimeter dan lebar nol koma tujuh sentimeter................................................
4. Luka lecet tepat pada punggung pangkal jari menis tangan kiri berukuran panjang
nol koma delapan sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter..........................
5. Luka- luka lecet tepat pada punggung pangkal jari kelingking tangan kiri meliputi
luka dengan panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, dan luka
dengan panjang satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter................................
6. Luka lecet tepat pada telapak tangan kiri berjarak dua sentimeter dari pergelangan
tangan berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter...
c. Pada korban dilakukan tindakan :
Pemeriksaan ct-scan kepala ditemukan laserasi serebri temporal sinistra.......................
KESIMPULAN
Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Luka-luka tersebut diatas
tidak dapat mendatangkan bahaya maut......................................................................................
Luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan..
Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana...............................
Palembang, Tiga Oktober Dua ribu tiga belas
Dokter Pemeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, SpF

NIP : 197102252002121004

Dokter
Teknisi

: dr. Indra Syakti Nasution, SpF

:

Dokter Muda : Siti Annisa N, S.Ked