Anda di halaman 1dari 46

RIZKY AGUSTIAN HADI

1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

LI.1 Memahami dan menjelaskan trauma kepala


LO1.1 Definisi
Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa
struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional
jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009). Menurut Brain Injury Association of America, cedera
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Langlois,
Rut land-Brown, Thomas, 2006).
LO1.2 Etiologi
Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah
karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan
kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di
medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois, Rut land-Brown,
Thomas, 2006).
Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala
yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap
pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat (
Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut
a) Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan
kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan
kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).
b) Jatuh
Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah
dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah
sampai ke tanah.
LO1.3 Klasifikasi
Berdasarkan Berat
a) Trauma Kepala Ringan
Dengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CT- scan, tiada lesi operatif
dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner Choi, Barnes, 1999). Trauma kepala ringan
atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa
menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001). Cedera kepala ringan adalah trauma kepala
dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri
kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000). Cedera kepala ringan adalah cedara
otak karena tekanan atau terkena benda tumpul (Bedong, 2001). Cedera kepala ringan adalah
cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000).
Pada penelitian ini didapat kadar laktat rata-rata pada penderita cedera kepala ringan 1,59
mmol/L (Parenrengi, 2004).
b) Trauma Kepala Sedang
Dengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam
48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner, Choi, Barnes, 1999). Pasien mungkin bingung atau
1

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada suatu
penelitian penderita cedera kepala sedang mencatat bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15
mmol/L (Parenrengi, 2004).
c) Trauma Kepala Berat
Dengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner C,
Choi S, Barnes Y, 1999). Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang
menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer
seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai
tidak segera dicegah dan dihentikan (Parenrengi,
2004). Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental menunjukkan
bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam
jaringan otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak (DeSalles
et al., 1986).
Penderita cedera kepala berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L
(Parenrengi, 2004)
Berdasarkan Morfologi
a) Fraktur Kranium

Adanya tanda-tanda, seperti : ekimosis periorbital (raccon eyes sign), ekimosis retroeurikuler
(battle sign), kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea), paresis N VII, dan kehilangan pendengaran
yang dapat timbul segera atau beberapa hari posttrauma.
Klasifikasinya :
1) Kalvaria
a. Fraktur linear (garis)
Merupakan garis fraktur tunggal pada tulang tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang.
Bila fraktur linear melibatkan rongga udara perinasal maka ada kemungkinan untuk timbulnya
rinorea atau otau otorea LCS.

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

b. Fraktur Diastase
Adalah fraktur yang terjai pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura kranial.
Sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun.
c. Fraktur communited
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur
d. Fraktur Depressed
Adalah fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur tergeer
dibawah tingkat dari tabula interna tulang tengkorak utuh sekelilingnya. Fraktur jenis
ini terjadi bila energi benturan relatif besar terhadap area benturan yang relatif kecil,
misalnya benturan oleh kayu, batu, pipa besi, martil. Pada gambaran radiologis akan
terlihat suatu area double density lebih radio opaq karena ada bagian tulang yang
tumpang tindih.
2) Basilar
Yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak
a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior
Bagian posteriornya dibatasi oleh os. Sphenoid, prosessus clinoidalis anterior dan
jugum sphenoidalis
Manifestasi klinisnya :
Ekimosis periorbita bisa bilateral dan disebut brill hematoma atau racoon
eyes,anosmia jika cedera melibatkan N. Olfctorius, Rhinorea.
b. Fraktur basis cranii Foss Media
Bagian anteriornya langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian
posteriornya dibatasi oleh yamida os petrosus, os tempoalis, prosesus clinoidalis
posterior dan dorsum sella. Manifestasi klinisnya : ecchimosis pada mastoid (battles
sign), otorrhea, hemotympanum (bila membran tympaninya robek), kelumpuhan N.VII
dan N. VIII (hal ni terutama terjadijika garis frakturnya transversal terhadap aksis
pyramida petrosus). Carotid-cavernosusfistula (CCF) yang ditandai dengan chymosis,
sakit kepala, adanya bruit, exophtalmus yang berdenyut.

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

c. Fraktur Basis Cranii Fossa posterior


Merupakan dasar ari kompartment infratentorial. Sering tidak disertai gejala dan
tanda yang jelas, tetapi dapat segera menyebabkan kematian karena penekanan
terhadap batang otak. Kadang-kadang terdapat battles sign
Lesi Intrakranial
1). Fokal
Merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu
dari otak, bergantung pada mekanisme cedera yang terjadi.
a. Epidural Hematom (EDH)
Relatif jarang ( 0,5 %) dari semua cedera otak dan 9 % dari
penderita yang mengalami koma. EDH terletak di luar dura
tetapi di dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk
bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di
area temporal atau temporoparietal yang dan biasanya
disebabkan oleh robeknya a. Meningea media akibat fraktur
tulang tengkorak. A. Meningea media ini masuk dalam
tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara
duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Pada
fase awal biasanya penderita tidak menunjukkan gejala dan tanda. Baru setelah hematom
bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial.
Penderita akan mengalami sakit kepala, mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran.
Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil anisokor, bahkan pelebaran pupil unilateral akan
mencapai maksimal dan reaksi cahaya akan menjadi negatif. Pada tahap akhir, kesadaran akan
menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya
kedua pupil tidak menunjkkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri khas
hematom epidural murni adalah adanya lucid interval. Tapi jika disertai cedera pada otak, lucid
interval tidak akan terlihat. Lucid interval adalah hilangya kesadaran pada awal trauma,
kemudian pasien sadar lagi (tenang) dan disusul dgn koma. EDH ini merupakan emergensi bedah
saraf. Terapinya hanya dengan operasi.

b. Subdural
4

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Hematom ini disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan robeknya vena didalam
ruang arachnoid (vena-vena kecil di permukaan korteks serebri). Pembesaran hematom
akibat robeknya vena memerlukan waktu yang lama. Lebih sering terjadi (30 % cedera
kepala berat) akibat robeknya. Biasanya perdarahan menutupi seluruh permukaan
hemisfer otak. Hemtom subdural dibagi menjadi hematom subdural akut bila gejala
timbul pada hari pertama sampai hari ketiga, subakut bila timbul antara hari ketiga hingga
minggu ketiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ketiga. Hematom subdural akut
dan kronik memberikan gambaran klinis suatu proses desak ruang (space occupying
lession) yangprogresif sehingga tidak jarang diangap sebagai neoplasma atau demensia.
Penanggulangannya terdiri atas trepanasi dan evekuasi hematom. Biasanya kerusakan
otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dari EDH.

c. Kontusio dan Hematom Intraserebral (ICH)


Hematom Intraserebral Adalah hematom yang terbentk pada jaringan otak (parenkim)
sebagai akibat dari adanya robekan pembuluh darah. Terutama melibatkan lobus frotal
dan temporal (80-90%) tetapi juga dapat melibatkan korpus callosum, batang otak, dan
ganglia basalis. Gejala dan tanda tergantung ukuran dan lokasi hematom. Pada CT-Scan
terlihat gambaran hiperdens yang homogen dan berbatas tegas. Disekitar lesi akan
disertai edem perifokal. Jika hematom tersebut berdiameter kurang dari 2/3 diameter
lesi,maka keadaan tersebut kontusio. Kontusio ini terjadi (20-30% dari cedera otak berat)
dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal. Kontusio serebri dapat
dalam beberapa jam atau hari berubah menjadi ICH yang membutuhkan tindakan operasi.
Hal ini timbul pada lebih kurang 20% dari penderita dan cara mendeteksi terbaik adalah
dengan mengulang CT-Scan dalam 12-24 am setelah CT-Scan pertama. Jika ICH ini
disertai dengan SDH dan kontusio atau laserasi pada daerah yang sama maka disebut
burs lobe.
2) Difusa
Merupakan suatu keadaan patologis penderita koma (penderita yang
tidak sadar sejak benturan kepala dan tidak mengalami suatu interval
lucid) tanpa gambaran SOL (space-occupying lession) pada CT-Scan
atau MRI. Paling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas
dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi mekanisme akselerasi dan
deselerasi. Angulasi, rotsi dan peregangan yang timbul menyebabkan
robekan seraut saraf pada bebagai tempat yang sifatnya menyeluruh
(difus).

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

a. Konkusi Yaitu Hilangnya kesadaran sementara setelah trauma kepala dan terjadi
tanpa kerusakan struktur otak. Konkusi ini berlangsung bbrp menit sampai
beberapa jam, Setelah sadar pasien pusing dan bingung. Dapat terjadi hilangnya
kesadaran
yaitu
:
Hilangnya daya ingat setelah kejadian Amnesia post traumatic
Hilangnya daya ingat sebelum kejadian Amnesia anterograde
b. Cedera Aksonal Difusa atau Diffuse axonal Injury (DAI)
Adanya kerusakan axon yang difus dalam hemisfer serebri, korpus callosum,
batang otak, dan serebelum (pedenkulus).
Awalnya kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan akson
sehingga terjadi sobekan atau fagmentasi aksolemma , keteraturan susunan
sitoskeleton akson menjadi rusak. Terjadi pada saat benturan, tetap ada yang
memberi batas waktu dala 60 menit sejak kejadian.
Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun susunan
sistoskeleton terganggu. Penghantaran aksosplasma akan terbendung pada
sistoskeleton yang menjadi kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson
(retraction ball) yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson.
Gambaran DAI secara klinis ditandai dengan koma sejak kejadian.
Klasifikasi :
Ringan : koma 6-24 jam. Jarang.
Sedang : koma > 24 jam. Paling sering. 45%.
Tanpa tanda-tanda batang otak menonjol.
Berat : koma > 24 jam. Mematikan. 36%.

Berdasarkan mekanisme terjadinya :


a. Cedera kepala tumpul
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan benda
tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan decelerasi yang menyebabkan otak bergerak di
dalam rongga kranial dan melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak.
b. Cedera tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Berdasarkan morfologi cedera kepala:


a. Luka pada kepala:
Laserasi kulit kepala
Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang
memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering
terjadi robekan pada lapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan
jaringan ikat longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan
yang cukup banyak.
Luka memar (kontusio)
Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimanapembuluh
darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak
rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan.
Abrasi
Luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini tidak sampai pada jaringan
subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak.
Avulsi
Apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas, tetapi sebagian masih berhubungan
dengan tulang kranial. Intak kulit pada kranial terlepas setelah kecederaan.
b. Fraktur tulang kepala
Fraktur linier
Fraktur dengan bentuk garis tunggal. Fraktur linier dapat terjadi jika gaya langsung
yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala
bending dan tidak terdapat fraktur yang masuk ke dalam rongga intrakranial.
Fraktur diastasis
Jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak yang menyebabkan pelebaran
sutura-sutura tulang kepala. Pada usia dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid dan
dapat mengakibatkan terjadinya hematum epidural.
Fraktur kominutif
Jenis fraktur tulang kepala yang memiliki lebih dari satu fragmen dalam satu area
fraktur.
Fraktur impresi
Fraktur ini terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang langsung mengenai
tulang kepala. Dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada durameter dan
jaringan otak.
Fraktur basis cranii
Berdasarkan tingkat keparahan :
Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya
penderita cedera otak. Menurut Brain Injury Association of Michigan (2005),
klasifikasi keparahan dari Traumatic Brain Injury yaitu :

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

LO1.4 Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan O2 dan glukosa dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
mempunyai cadangan O2, Jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa. Sebagai bahan bakar
metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 75% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan melalui proses metabolic anaerob yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah pada komosio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan
terjadi penimbunan asam. Lalu hal ini akan menyebaban asidosis metabolic.
Berat ringannya daerah otak yang mengalami cedera akibat trauma kapitis tergantung
pada besar dan kekuatan benturan, arah dan tempat benturan, serta sifat dan keadaan kepala
sewaktu menerima benturan. Sehubungan dengan berbagai aspek benturan tersebut maka dapat
mengakibatkan lesi otak berupa : lesi bentur (Coup), lesi antara (akibat pergeseran tulang, dasar
tengkorak yang menonjol/falx dengan otak peregangan dan robeknya pembuluh darah dan lainlain=lesi media), dan lesi kontra (counter coup).21 Berdasarkan hal tersebut cedera otak dapat
dibedakan atas kerusakan primer dan sekunder
a. Kerusakan Primer
Kerusakan primer adalah kerusakan otak yang timbul pada saat cedera, sebagai akibat
dari kekuatan mekanik yang menyebabkan deformasi jaringan. Kerusakan ini dapat bersifat fokal
ataupun difus. Kerusakan fokal merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu
dari otak, bergantung kepada mekanisme trauma yang terjadi sedangkan kerusakan difus adalah
suatu keadaan patologis penderita koma (penderita yang tidak sadar sejak benturan kepala dan
tidak mengalami suatu interval lucid) tanpa gambaran Space Occupying Lesion (SOL) pada CTScan atau MRI.

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

b. Kerusakan Sekunder
Kerusakan sekunder adalah kerusakan otak yang timbul sebagai komplikasi dari kerusakan
primer termasuk kerusakan oleh hipoksia, iskemia, pembengkakan otak, Tekanan Tinggi.

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

LO1.5 Manifestasi Klinis


Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:
Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:
Battle sign (warnabiru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)
Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan:
Pasientertidurataukesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian
sembuh.
Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.
Respon Mata

1 tahun

0-1 tahun

Membuka Mata Spontan

Membuka Mata dengan perintah

Membuka Mata karena Nyeri

Tidak membuka mata

Respon Motorik

1 tahun

0-1 tahun

Mengikuti Perintah

Belum dapat Dinilai

Melokalisasi Nyeri

Menghindari Nyeri

Fleksi Abnormal (Dekortikasi)

Ekstensi Abnormal (Deserebrasi)

Tidak Ada Respon

Respon Verbal

5 tahun

2-5 tahun

0-2 tahun

Orientasi baik dan


Meyebutkan katamampu berkomunikasi kata yang sesuai

Menyebutkan
Disorientasi
tapi
Menangis
kata-kata yang tidak
mampu berkomunikasi
lemah
sesuai

10

Menangis kuat

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Menyebutkan kataMenangis
kata yang tidak sesuai
menjerit
(kasar, jorok)

Mengeluarkan
suara

dan

Mengeluarkan
suara lemah

Tidak ada respon

Tidak ada respon

Kadang-kadang
menangis
atau
menjerit
Mengeluarkan
suara lemah
Tidak
respon

ada

Mual atau dan muntah.


Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.
Perubahan keperibadian diri.
Letargik.
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat:
Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak
menurun atau meningkat.
Perubahan ukuran pupil (anisokoria).
Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).
Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi
abnormal ekstrimitas.
LO1.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding
a) Pemeriksaan
1. Neurologis
(1) Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini
harus dilakukan secara periodik untuk menilai perbaikan atau perburukan keadaan
pasien. Tingkat kesadaran tidak akan terganggu jika cedera hanya terbatas pada satu
hemisfer otak, tetapi menjadi progresif memburuk jika kedua hemisfer mulai terlibat,
atau jika ada proses patologis akibat penekanan atau cedera pada batang otak.
(2) Pupil dan Pergerakan Bola Mata, Termasuk Saraf Kranial
Penilaian pupil menunjukkan fungsi mesensefalon dan sangat penting pada
cedera kepala, karena :
Bagian kepala yang mengendaikan kesadaran seara antomis terletak
berdekatan dengan pusat yang mengatur reaksi pupil.
Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif resisten terhadap gangguan
metabolik, sehingga bisa membedakan koma-metabolik atau koma struktural.
Reaksi okulosefalik (Dolls head eye phenomenon) dan reaksi terhadap tes
kalori (okulovestibuler) menunjukkan fungsi medla oblongata dan pons. Jangan
melakukan pemeriksaan okulosefalik jika cedera servikal beum dapat disingkirkan.
Reaksi okulovestibuler lebih superior daripada reaksi okulosefalik.

11

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

(3) Reaksi Motorik Berbagai Rangsang Dari Luar


Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari penderita
(spontan, rangsangan suara, nyeri, atau tanpa respon) berbanding lurus dengan
dalamnya penurunan kesadaran.
(4) Reaksi Motorik Terbaik
Terbagi atas :
Gerakan bertujuan jelas
Kekuatan gerakan harus dinilai menjadi :
o +5 : kekuatan gerakan normal
o +4 : kekuatan gerakan mendekati normal
o +3 : mampu melawan gravitasi
o +2 : dapat bergeser, tidak dapat melawan gravitasi
o +1 : tampak gerakan otot, tapi belum bergeser
Gerakan bertujuan tidak adekuat
Postur fleksor
Postur ekstensor
Diffise muscle flaccidity
(5) Pola Pernapasan
Pernapasan merupakan suatu kegiatan sensorimotor terintegrasi dari
keterlibatan berbagai saraf yang terletak pada hampir semua tingkat otak dan bagian
atas spinal cord. Kerusakan pada berbagai tingkat pada SSP akan memberikan
gambaran pola pernapasan yang berbeda.
1.
CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan
jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan pada
24 - 72 jam setelah injuri.
2.
MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3.
Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder
menjadi edema, perdarahan dan trauma.
4.
EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5.
X-Ray
Mendeteksi
perubahan
struktur
tulang
(fraktur),
perubahan
struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6.
BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7.
PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8.
CSF, Lumbal Pungsi

12

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid


mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.

dan

untuk

9.

ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial
10. Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrkranial
11. Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran
LO1.7 Tatalaksana
(Skema Triase)
GCS 8
Ya

Tidak
P / M unekual
Ya
Kelola Gadar
CT Cito
Tidak
C-Kepala
terbuka
Ya
Tidak
Neurologi
Normal
Tidak
Ya
TS - / 5 /
Risiko
Ya
Pulang + Pesan
Tidak
Kelola Gadar
CT Elektif

13

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Tatalaksana pasien dalam keadaan sadar (SKG=15)


Simple Head Injury (SHI)
Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan kesadaran sama sekalidan tidak ada defisit
neurologik, dan tidakada muntah. Tindakan hanya perawatanluka. Pemeriksaan radiologik hanya
atasindikasi.Umumnya pasien SHI boleh pulang dengan nasihat dan keluarga diminta
mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai kesadaran menurun saat diobservasi, misalnya terlihat
seperti mengantuk dan sulit dibangunkan, pasien harus segera
dibawa kembali ke rumah sakit.
Penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah trauma kranioserebral,
dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini kemungkinan mengalami cedera
kranioserebral ringan (CKR).
Tatalaksanapasiendenganpenurunan kesadaran
Cedera kepala ringan (SKG = 13-15)
Dilakukan pemeriksaan fi sik, perawatan luka, foto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi
bertahap sesuai dengan kondisi pasien disertai terapi simptomatis. Observasi minimal 24 jam di
rumah sakit untuk menilai kemungkinan hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval,
nyeri kepala, muntah-muntah, kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi (pupil anisokor,
refleksi patologis positif). Jika dicurigai ada hematoma, dilakukan CT scan.
Cedera kepala sedang (SKG = 9-13)
Urutan tindakan:
a. Periksa dan atasi gangguan jalan napas (Airway), pernapasan (Breathing), dan
sirkulasi(Circulation)
b. Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan cedera organ lain. Jika
dicurigai fraktur tulang servikal dan atau tulang ekstremitas lakukan fiksasi leher dengan
pemasangan kerah leher dan atau fiksasi tulang ekstremitas bersangkutan
c. Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya
d. CT scan otak bila dicurigai ada hematoma intrakranial
e. Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit fokal serebral lainnya.
Cederakepalaberat (SKG 3-8)
Pasien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera multipel. Bila didapatkan fraktur servikal,
segera pasang kerah fiksasi leher, bila ada luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan
balut tekan untuk pertolongan pertama. Tindakan sama dengan cedera kranioserebral sedang
dengan pengawasan lebih ketat dan dirawat di ICU.

14

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

(Resiko Cedera Kepala)


RENDAH

MODERAT

TINGGI

Asimptomatis
Dizziness
Laserasi skalp
Abrasi skalp

Perubahan kesadaran
Sakit kepala progresif
Intoksikasi alkohol/obat
Riwayat tidak sesuai
perforasi tengkorak / fraktur depress
cedera wajah serius

Kesadaran rendah
Gejala fokal
Penurunan kesadaran
Cedera penetrasi
Fraktura depress

a) Primary Survey
(1) Airway
Membersihkan jalan nafas dengan memperhatikan kontrol servikal. Pasang servikal collar untuk
immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal. Intubasi endotrakeal dini harus
segera dilakukan pada penderita koma.
(2) Breathing
Penderita diberikan ventilasi dengan oksigen 100 % sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis
gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO 2. Penggunaan pulse
oksimeter sangat bermanfaat untuk memonitor saturasi O2 (target > 98%).
(3) Circulation
Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak selalu
tampak jelas. Pada penderita yang hipotensi, harus segera distabiisasi untuk mencapai euvolemia,
segera lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang dengan perbandigan 3:1
(300 ml RL/100 mL darah yang hilang).
(4) Disability (Penilaian neurologis cepat)
Tingkat kesadaran cara AVPU / GCS :
A = alert.
V = respon terhadap rangsangan verbal.
P = respon terhadap rangsangan nyeri.
U = tidak ada respon.
Pupil :
1. Ukuran.
2. Reaksi cahaya.
(5) Exposure
Untuk mencari tanda-tanda trauma di tempat lain.
b) Secondary Survey
1. Cedera Kepala Ringan
(1) Riwayat :
Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan
15

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Mekanisme cedera, waktu cedera, kesadaran setelah cedera, tingkat


kewaspadaan
Amnesia (Retrograde/antegrade), Sakit kepala (Ringan, sedang atau berat)
(2) Pemeriksaan Umum untuk menyingkirkan cedera sistemik
(3) Pemeriksaan neurologis
(4) Radiografi tengkorak, servikal, dll sesuai indikasi
(5) Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urin
(6) CT-Scan
(7) Kriteria Rawat :
Amnesia post traumatika jelas (> 1jam )
Riwayat kehilangan kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran
Nyeri kepala sedang hingga berat
Intoksikasi alkohol atau obat
Fraktur tengkorak
Kebocoran CSS, Otorrhea, atau rinorrhea
Cedera penyerta yang jelas
Tidak punya orang serumah yang dapat bertanggung jawab
CT-Scan Abnormal atau tidak ada
Semua cedera tembus
(8) Kriteria pemulangan
Tidak memenuhi kriteria rawat
Diskusikan kemungkinan kembali kerumah sakit bila keadaan memburuk dan
berikan lembaran observasi
Jadwalkan untuk kontrol ulang (1 minggu)
2. Cedera Kepala Sedang
(1) Pemeriksan Awal :
(2) Sama dengan cedera kepala ringan tapi ditambah pemeriksaan darah sederhana
dan EKG
(3) Pemerksaan CT-Scan untuk semua kasus dirawat untuk observasi
(4) Setelah dirawat :
Pemeriksan neurologis periodik (tiap setengah jam)
CT-Scan ulang pada hari ke-3 atau lebih awal bila ada perburukan atau akan
dipulangkan
Bila kondisi membaik (90%), dipulangkan dan kontrol dipoliklinik biasanya 2
minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan bila perlu 1 tahun setelah cedera
Bila keadaan memburuk segera lakukan CT-Scan ulang dan penatalaksanaan
sesuai protokol cedera kepala berat
3. Cedera Kepala Berat
(1) Riwayat :
Usia, jenis, dan saat kecelakaan.
Penggunaan alkohol dan obat-obatan.
Perjalanan neurologis.
16

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Perjalanan tanda-tanda vital.


Muntah, aspirasi, anoksia, kejang.
Riwayat peyakit sebelumnya, termasuk obat yang dipakai dan alergi.

(2) Stabilisasi kardiopulmoner


Jalan napas, intubasi dini
Tekanan darah, normalkan segera dengan salin normal atau darah.
Kateter Folley, NGT.
Film diagnostik : Servikal, Abdomen, Perlvis, Tengkorak, dan Ekstremitas.
(3) Pemeriksaan Umum
(4) Tindakan emergensi untuk cedera yang menyertai
Trakeostomi
Tube dada
Stabilisasi leher : kolar kaku, tong Gardner-Wells, dan traksi
Parasentesis abdominal
(5) Pemeriksaan neurologis
Kemampuan membuka mata
Respon motor
Respon verbal
Reflek pupil
Okulosefalik (dolls)
Okulovestibuler (kalorik)
(6) Obat-obat terapeutik
Na Bikarbonat
Manitol
(7) Tes Diagnostik
CT-Scan
Ventrikulogram udara
Angiogram
c) Terapi Medikamentosa Cedera Otak
Tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder terhadap otak yang telah
mengalami cedera.
i) Cairan Intravena
Diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normovolemia.
Jangan memberikan cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat
menyebabkan hiperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itu, cairan
yang dianjurkan adalah larutan garam fisiologis atau Ringers Lactate.
ii) Hiperventilasi
Dilakukan dengan menurunkan PCO2 dan akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah
otak. Sebaiknya dilakukan secara selektif dan hanya pada waktu tertentu. Umumnya, PCO 2
dipertahankan pada 35 mmHg atau lebih, karena PCO 2 < 30 mmHg akan menyebabkan
vasokonstriksi serebri berat dan akhirnya iskemia otak. Hiperventilasi dalam waktu singkat (2530 mmHg) dapat diterima pada keadaan deteriorasi neurologis akut.
17

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

iii) Manitol
Merupakan diuretik osmotik yang poten, digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat.
Sediaan yang tersedia adalah cairan dengan konsentrasi 20%. Dosis yang diberikan adalah 1 g/kg
BB intravena. Jangan diberikan pada pasien yang hipotensi. Indikasinya adalah deteriorasi
neurologis yang akut seperti terjadinya dilatasi pupil, hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat
pasien observasi. Pada keadaan ini, berikan bolus manitol dengan cepat (dalam 5 menit) dan
penderita langsung dibawa ke CT-Scan atau kamar operasi (bila sebab telah diketahui dengan
CT-Scan).
iv) Furosemid
Diberikan bersama manitol, dosis yang biasa diberikan adalah 0,3-0,5 mg/kgBB diberikan secara
intravena, tapi jangan diberikan pada pasien hipovolemik.
v) Steroid
Pemberiannya tidak dianjurkan karena menurut beberapa penelitian tidak menunjukkan manfaat.
vi) Barbiturat
Bermanfaat menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan lain. Tapi jangan diberikan
pada keadaan hipotensi dan hipovolemi
vii) Antikonvulsan
Epilepsi pascatrauma kadang terjadi, diduga berkaitan dengan kejang awal yang terjadi pada
minggu pertama, perdarahan intrakranial, atau fraktur depresi. Fenitoin adalah obat yang biasa
diberikan pada fase akut. Dosis dewasa awalnya adalah 1 g intravena dengan kecepatan
pemberian < 50 mg/menit dan dosis pemeliharaannya adalah 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk
mencapai kadar terapeutik serum. Pada pasien dengan kejang lama, diazepam atau lorazepam
digunakan digunakan sebagai tambahan sampai kejang berhenti.
d) Tatalaksana Bedah (Tidak berlaku bila mati batang otak)
Dilakukan bila ada :
Interval lucid (bila CT tak tersedia segera)
Herniasi unkal (pupil/motor tidak ekual)
Fraktura depress terbuka
Fraktura depress tertutup > 1 tabula/1 cm
Massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm
Massa ekstra aksial 5 mm, uni / bilateral
#5 & #6 (<5 mm), tapi mengalami perburukan/sisterna basal terkompres
Massa lobus temporal 30 ml
1. Lesi Kulit Kepala
Perdarahan dapat diatasi dengan penekanan, kauterisasi, atau ligasi pembuluh darah. Penjahitan,
pemasangan klips atau staples dapat dilakukan kemudian. Inspeksi secara cermat dilakukan
untuk menemukan adanya fraktur tengkorak atau benda asing. Adanya LCS menunjukkan
robekan Dura.
2. Fraktur Depresi Tengkorak
Fraktur ini mebutuhkan koreksi operatif bila tebal depresi lebih tebal dari ketebalan tulang di
sekitarnya. CT-Scan berguna untuk menentukan dalamnya depresi tulang, ada-tidaknya
perdarahan intrakranial atau kontusi.
3. Lesi Massa Intrakranial

18

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Lesi harus dikeluarkan atau dirawat oleh seorang ahli bedah saraf. Tindakan kraniotomi darurat
dilakukan pada keadaan perdarahan intrakranial yang membesar dengan cepat dan mengancam
jiwa.

LO1.8 Kompliksasi
A. Komplikasi bedah
1. Hematoma Intrakranial
Dapat terjadi pada keadaan akut setelah cedera kepala atau delayed setelah beberapa waktu.
Keberhasilan pengobatan tergantung pada cepatnya diagnosis dan operasi evakuasi sesegera
mungkin.
2. Hidrosefalus
(1) Komunikan, timbul karena adanya gangguan penyerapan CSS pada rongga subarachnoid
terutama pada granulasi arachnoid. Gangguan timbul akibat adanya darah dalam rongga
subarachnoid yang mengganggu aliran dan penyerapan CSS.
(2) Nonkomunikan, timbul akibat penekanan oleh efek massa perdarahan yang terjadi, terhadap
jalur aliran CSS dalam sistem ventrikel, sehingga aliran CSS terbendung.
Diagnosisnya mutlak membutuhkan CT-Scan kepala, akan tampak pelebaran sistem ventrikel,
termasuk pelebaran temporal horn, dan adanya periventrikular edema (terutama pada anterior
horn). Jika terdiagnosis, maka harus dirujuk ke ahli bedah saraf untuk operasi diversi CSS (VPshunt).
3. Subdural Hematoma Kronis
4. Cedera kepala terbuka
5. Kebocoran CSS
Terutama menyertai fraktur basis. Pada proses penyembuhan luka, umumnya kebocoran
tersebut akan berhenti. Jika robekan durameter terjepit pada garis fraktur dan menyebabkan
kebocoran terus-menerus, maka perlu tindakan operatif.
B. Komplikasi non bedah
1. Kejang post traumatika
Merupakan tanda cedera kortikal yang dapat timbul, baik secara dini, maupun lambat, dan
biasanya terjadi karena cedera vertikal atau kerusakan pada lobus frontal, temporal ataupun
parietal.
2. Infeksi
Infeksi pada cedera kepala umumnya disebabkan oleh kuman komensal yang berada di kulit
(scalp). Penggunaan antibiotika harus disesuaikan dengan dugaan empiris kuman penyebab.
3. Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan aksis hipotalamus-hipofise, sehingga produksi
ADH berkurang, ditandai denganproduksi urin menjadi berlebihan (dewasa > 250 cc/jam, anak >
3 cc/kgBB/jam), osmolaritas urin yang rendah (50-150 Osm/L), berat jenis urin rendah (1.0011,005), kadar natrium serum normal atau meningkat, osmolaritas plasma meningkat, dengan
fungsi adrenal yang normal
4. Gangguan Gastrointestinal
19

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Penderita cedera kepala akan mengalami peningkatan rangsang simpatik yang mengakibatkan
gangguan fungsi pertahanan mukosa sehingga mudah terjadi erosi. Anisipasinya adalah dengan
pemberian obat antagonis H-2 reseptor dan inhibitor pompa proton, seperti simetidin, ranitidin,
dan omeprazole.
5. Neurogenic Pulmonary Edema (NPE)
Jarang terjadi, umumnya menyertai cedera kepala yang berat. Mekanismenya :
Peningkatan TIK yang cepat atau cedera langsung pada hipotalamus
menyebabkan pelepasan rangsangan simpatik sehingga terjadi aliran darah
yang meningkat ke paru-paru dengan peningkatan PCWP (Pulmonary
Capillary Wedge Pressure) dan peningkatan permeabilitas kapiler di paru.
Pelepasan katekolamin yang akan mempengaruhi endotel kapiler (peningkatan
permeabiitas alveolar)
LO1.9 Prognosis

Prognosis TK tergantung berat dan letak TK.

Prognosis TK buruk jika pada pemeriksaan ditemukan pupil midriasis dan tidak ada
respon E, V, M dengan rangsangan apapun. Jika kesadarannya baik, maka prognosisnya dubia,
tergantung jenis TK, yaitu: pasien dapat pulih kembali atau traumanya bertambah berat.
Faktor yang memperjelek prognosis adalah terlambatnya penanganan awal/resusitasi,
transportasi yang lambat, dikirim ke RS yang tidak memadai, terlambat dilakukan tindakan
pembedahan dan disertai trauma multipel yang lain.
LO.2 Memahami dan menjelaskan fraktur basis crania
LO2.1 Definisi
Fraktur ini didefinisikan sebagai fraktur linear dasar tengkorak, dan biasanya frakturnya banyak
pada wajah dan meluas kedasar tengkorak. Sinus sphenoid, foramen magnum, os temporal dan
sphenoidal adalah daerah yang paling umum terjadi patahan.
Basis Craniii memiliki bentuk yang tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat
bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.
Sekitar 70% fraktur basis Cranii berada pada daerah anterior, meskipun kalvaria tengah adalah
bagian terlemah dari basis Cranii namun hanya 20% fraktur yang ditemukan dan sekitar 5%
fraktur pada daerah posterior.
Fossa crania anterior : Melindungi lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior oleh permukaan
dalam os frontale, batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis. Dasar fossa dibentuk oleh
pars orbitalis ossis frontale di lateral dan oleh lamina cribiformis os etmoidalis di media.
Permukaan atas lamina cribiformis menyokong bulbus olfaktorius, dan lubang-lubang halus pada
lamini cribrosa dilalui oleh nervus olfaktorius.
Pada fraktur fossa Cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat cedera. Keadaan ini dapat
menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi mukoperiostium. Pasien dapat mengalami
epistaksis dan terjadi rhinnore atau kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur
yang mengenai pars orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes
atau periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu tanda klinis dari fraktur basis cranii fossa
anterior
Fossa Cranii media : Terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh corpus os sphenoidalis dan
bagian lateral yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri yang menampung lobus temporalis
cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala minor os sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang
20

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

dilalui oleh n.opticus dan a.oftalmica, sementara bagian posterior dibatasi oleh batas atas pars
petrosa os temporal. Dilateral terdapat pars squamous pars os temporal.
Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara ala mayor dan minor os sphenoidalis
dilalui oleh n.lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis, n.occulomotorius dan n.abducens.
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini merupakan tempat yang
paling lemah dari basis Cranii. Secara anatomi kelemahan ini disebabkan oleh banyaknya
foramen dan canalis di daerah ini. Cavum timpani dan sinus sphenoidalis merupakan daerah
yang paling sering terkena cedera. Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus
externus sering terjadi (otorrhea). N. craniais VII dan VIII dapat cedera pada saat terjadi cedera
pada pars perrosus os temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera bila dinding lateral sinus
cavernosus robek.
Fossa Cranii posterior melindungi otak otak belakang, yaitu cerebellum, pons dan medulla
oblongata. Di anterior fossa di batasi oleh pinggir superior pars petrosa os temporal dan di
posterior dibatasi oleh permukaan dalam pars squamosa os occipital. Dasar fossa Cranii posterior
dibentuk oleh pars basilaris, condylaris, dan squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os
temporal.
Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui oleh medulla oblongata
dengan meningens yang meliputinya, pars spinalis assendens n. accessories dan kedua
a.vertebralis.
Pada fraktur fossa Cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di bawah otot-otot
postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan muncul di otot otot trigonu
posterior, dekat prosesus mastoideus. Membrane mukosa atap nasofaring dapat robek, dan darah
mengalir keluar. Pada fraktur yang mengenai foramen jugularis n.IX, X dan XI dapat ceder
LO3.2 Epidemiologi
Cedera pada susunan saraf pusat masih merupakan penyebab utama tingginya angka
morbiditas dan mortalitas pada usia muda di seluruh dunia. Pada tahun 1998 sebanyak 148.000
orang di Amerika meninggal akibat berbagai jenis cedera. Trauma kapitis menyebabkan 50.000
kematian. Insiden rata-rata (gabungan jumlah masuk rumah sakit dan tingkat mortalitas) adalah
95 kasus per 100.000 penduduk. Sebanyak 22% pasien trauma kapitis meninggal akibat
cederanya. Sekitar 10.000-20.000 kejadian cedera medulla spinalis setiap tahunnya. 5
Lebih dari 60% dari kasus fraktur tulang tengkorak merupakan kasus fraktur linear
sederhana, yang merupakan jenis yang paling umum, terutama pada anak usia dibawah 5 tahun.
Fraktur tulang temporal sebanyak 15-48% dari seluruh kejadian fraktur tulang tengkorak, dan
fraktur basis cranii sebesar 19-21%. Fraktur depresi antara lain frontoparietal (75%), temporal
(10%), occipital (5%), dan pada daerah-daerah lain (10%). Sebagian besar fraktur depresi
merupakan fraktur terbuka (75-90%). Insiden fraktur tulang tengkorak rata-rata 1 dari 6.413
penduduk (0.02%), atau 42.409 orang setiap tahunnya. Sejauh ini fraktur linear adalah jenis yang
banyak, terutama pada anak usia dibawah 5 tahun di Amerika Serikat.
LO2.3 Klasifikasi
Fraktur Temporal, dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis Cranii. Terdapat 3 suptipe dari
fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan mixed. Tipe transversal dari fraktur
temporal dan type longitudinal fraktur temporal ditunjukkan di bawah ini.
(A)Transverse temporal bone fracture and (B)Longitudinal temporal bone fracture (courtesy of
Adam Flanders, MD, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania)

21

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

A
B
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian squamousa pada
os temporal, dinding superior dari canalis acusticus externus dan tegmen timpani. Tipe fraktur ini
dapat berjalan dari salah satu bagian anterior atau posterior menuju cochlea dan labyrinthine
capsule, berakhir pada fossa Cranii media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells.
Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur
transversal dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth,
berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari kedua
fraktur longitudinal dan transversal.
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem ini membagi
fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur, yang terakhir termasuk
fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur tersebut tidak disertai dengan deficit nervus
cranialis.
Fraktur condylar occipital (Posterior), adalah hasil dari trauma tumpul energi tinggi dengan
kompresi aksial, lateral bending, atau cedera rotational pada pada ligamentum Alar. Fraktur tipe
ini dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan morfologi dan mekanisme cedera. Klasifikasi alternative
membagi fraktur ini menjadi displaced dan stable, yaitu, dengan dan tanpa cedera ligamen. Tipe I
fraktur sekunder akibat kompresi aksial yang mengakibatkan kombinasi dari kondilus oksipital.
Ini merupakan jenis cedera stabil. Tipe II fraktur yang dihasilkan dari pukulan langsung
meskipun fraktur basioccipital lebih luas, fraktur tipe II diklasifikasikan sebagai fraktur yang
stabil karena ligament alar dan membrane tectorial tidak mengalami kerusakan. Tipe III adalah
cedera avulsi sebagai akibat rotasi paksa dan lateral bending. Hal ini berpotensi menjadi fraktur
tidak stabil.
LO2.4 Manifestasi Klinis
Bloody otorrhea.
Bloody rhinorrhea
Liquorrhea
Brill Hematom
Batles sign
Lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII, dan N VIII
Pasien dengan fraktur pertrous os temporal dijumpai dengan otorrhea dan memar pada mastoids
(battle sign). Presentasi dengan fraktur basis cranii fossa anterior adalah dengan rhinorrhea dan
memar di sekitar palpebra (raccoon eyes). Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale dapat
bervariasi, tergantung pada kondisi patologis intrakranial4.
Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada terganggunya tulang pendengaran dan ketulian
konduktif yang lebih besar dari 30 dB yang berlangsung lebih dari 6-7 minggu. tuli sementara
yang akan baik kembali dalam waktu kurang dari 3 minggu disebabkan karena hemotympanum
22

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

dan edema mukosa di fossa tympany. Facial palsy, nystagmus, dan facial numbness adalah akibat
sekunder dari keterlibatan nervus cranialis V, VI, VII.
Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis VIII dan labirin, sehingga menyebabkan
nystagmus, ataksia, dan kehilangan pendengaran permanen (permanent neural hearing loss)4.
Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat langka dan serius12. Sebagian besar
pasien dengan fraktur condylar os oksipital, terutama dengan tipe III, berada dalam keadaan
koma dan terkait cedera tulang belakang servikalis. Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower
cranial nerve dan hemiplegia atau guadriplegia.
Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugularis adalah keterlibatan nervus cranialis IX, X, dan
XI akibat fraktur. Pasien tampak dengan kesulitan fungsi fonasi dan aspirasi dan paralysis
ipsilateral dari pita suara, palatum mole (curtain sign), superior pharyngeal constrictor,
sternocleidomastoid, dan trapezius. Collet-Sicard sindrom adalah fraktur condylar os oksipital
dengan keterlibatan nervus cranial IX, X, XI, dan XII.
LO2.5 Patofisiologi
Suatu fraktur tulang tengkorak berarti patahnya tulang tengkorak dan biasanya terjadiakibat
benturan langsung. Tulang tengkorak mengalami deformitas akibat benturan terlokalisir yang
dapat merusak isi bagian dalam meski tanpa fraktur tulang tengkorak. Suatu fraktur
menunjukkan adanya sejumlah besar gaya yang terjadi padakepala dan kemungkinan besar
menyebabkan kerusakan pada bagian dalam dari isi cranium. Fraktur tulang tengkorak dapat
terjadi tanpa disertai kerusakan neurologis,dan sebaliknya, cedera yang fatal pada membran,
pembuluh-pembuluh darah, dan otak mungkin terjadi tanpa fraktur. Otak dikelilingi oleh cairan
serebrospinal,diselubungi oleh penutup meningeal, dan terlindung di dalam tulang
tengkorak.Selain itu, fascia dan otot-otot tulang tengkorak manjadi bantalan tambahan
untuk jaringan otak. Hasil uji coba telah menunjukkan bahwa diperlukan kekuatan sepuluhkali
lebih besar untuk menimbulkan fraktur pada tulang tengkorak kadaver dengankulit kepala utuh
dibanding yang tanpa kulit kepala.Fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan hematom,
kerusakan nervus cranialis,kebocoran cairan serebrospinal (CSF) dan meningitis, kejang dan
cedera jaringan(parenkim) otak. Angka kejadian fraktur linear mencapai 80% dari seluruh
fraktur tulang tengkorak. Fraktur ini terjadi pada titik kontak dan dapat meluas jauh dari
titik tersebut. Sebagian besar sembuh tanpa komplikasi atau intervensi. Fraktur
depresimelibatkan pergeseran tulang tengkorak atau fragmennya ke bagian lebih dalam
danmemerlukan tindakan bedah saraf segera terutama bila bersifat terbuka dimana fraktur
depresi yang terjadi melebihi ketebalan tulang tengkorak. Fraktur basis cranii merupakan fraktur
yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang bisa melibatkan banyak struktur neurovaskuler
pada basis cranii, tenaga benturan yang besar, dandapat menyebabkan kebocoran cairan
serebrospinal melalui hidung dan telinga danmenjadi indikasi untuk evaluasi segera di bidang
bedah saraf.
Memahami dan menjelaskan perdarahan intracranial
Pada trauma kapitis dapat terjadi perdarahan intrakranial / hematom intrakranial yang dibagi
menjadi :hematom yang terletak diluar duramater yaitu hematom epidural, dan yang terletak
didalam duramater yaitu hematom subdural dan hematom intraserebral ; dimana masing-masing
dapat terjadi sendiri ataupun besamaan.
1.EPIDURALHEMATOMA

23

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Definisi
Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater
( dikenal dengan istilah hematom ekstradural ). Hematom jenis ini biasanya berasal dari
perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau
robekan arteri-arteri meningens ( a. Meningea media ). Fraktur tengkorak yang menyertai
dijumpai pada 8% - 95% kasus, sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan
arteri tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya
sementara). Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarangterjadi.
Etiologi
Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :
1. Trauma kepala
2. Sobekan a/v meningea mediana
3. Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum
4. Ruptur v diplorica
Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang
menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea mediana.Fraktur tengkorak yang
menyertainya dijumpai 85-95 % kasus, sedang sisanya ( 9 % ) disebabkan oleh regangan dan
robekan arteri tanpa ada fraktur terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi
hanya sementara.Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi,
umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal atau tulang
sfenoid.
Klasifikasi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi (1,3)
1.Akut
:ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma
2.Subakut
:ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari
3.Kronis
: ditentukan diagnosisnya hari ke 7
Patofisiologi
Hematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam waktu yang lambat,
seperti jatuh atau tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu berhubungan dengan fraktur cranial
linier. Pada kebanyakan pasien, perdarahan terjadi pada arteri meningeal tengah, vena atau
keduanya. Pembuluh darah meningeal tengah cedera ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan
minengeal pada squama temporal.
Gejala klinis
Gejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejala;
1. Interval lusid (interval bebas)
Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval lucid yang diikuti dengan perkembangan
yang merugikan pada kesadaran dan hemisphere contralateral. Lebih dari 50% pasien tidak
ditemukan adanya interval lucid, dan ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera.
Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi, karena terbukanya jalan dura dari bagian dalam
cranium, dan biasanya progresif bila terdapat interval lucid. Interval lucid dapat terjadi pada
kerusakan parenkimal yang minimal. Interval ini menggambarkan waktu yang lalu antara ketidak
sadaran yang pertama diderita karena trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic
karena herniasi transtentorial. Panjang dari interval lucid yang pendek memungkinkan adanya
24

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

perdarahan yang dimungkinkan berasal dari arteri.


2. Hemiparesis
Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari efek pembesaran massa
pada daerah corticispinal. Ipsilateral hemiparesis sampai penjendalan dapat juga menyebabkan
tekanan pada cerebral kontralateral peduncle pada permukaan tentorial.
3. Anisokor pupil
Yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan
reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan
tekanan darah dan bradikardi.pada tahap ahir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam,
pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan
reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.
Diagnosis
Dibawah tulang kranium terletak dura mater, yang terletak diatas struktur leptomeningeal,
arachnoid, dan pia mater, yang pada gilirannya, terletak diatas otak. Dura mater terdiri atas 2
lapisan, dengan lapisan terluar bertindak sebagai lapisan periosteal bagi permukaan dalam
kranium. (1)
Seiring bertambahnya usia seseorang, dura menjadi penyokong pada kranium, mengurangi
frekuensi pembentukan perdarahan epidural. Pada bayi baru lahir, kranium lebih lembut dan
lebih kecil kemungkinan terjadinya fraktur. Perdarahan epidural dapat terjadi ketika dura
terkupas dari kranium saat terjadi benturan. Dura paling menyokong sutura, yang
menghubungkan berbagai tulang pada kranium. Sutura mayor merupakan sutura coronalis
(tulang-tulang frontal dan parietal), sutura sagitalis (kedua tulang parietal), dan sutura
lambdoidea (tulang-tulang parietal dan oksipital). Perdarahan epidural jarang meluas keluar
sutura. (1)
Regio yang paling sering terlibat dengan perdarahan epidural adalah regio temporal (70-80%).
Pada regio temporal, tulangnya relatif tipis dan arteri meningea media dekat dengan skema
bagian dalam kranium. Insiden perdarahan epidural pada regio temporal lebih rendah pada
pasien pediatri karena arteri meningea media belum membentuk alur dalam skema bagian dalam
kranium. Perdarahan epidural muncul pada frontal, oksipital, dan regio fossa posterior kira-kira
pada frekuensi yang sama. Perdarahan epidural muncul kurang begitu sering pada vertex atau
daerah para-sagital. Berdasarkan studi anatomi terbaru oleh Fishpool dkk, laserasi arteri ini
mungkin menyebabkan campuran perdarahan arteri dan vena. Perdarahan epidural jika tidak
ditangani dengan observasi atau pembedahan yang hati-hati, akan mengakibatkan herniasi
serebral dan kompresi batang otak pada akhirnya, dengan infark serebral atau kematian sebagai
konsekuensinya. Karenanya, mengenali perdarahan epidural sangat penting.
Pemerikaan Laboratorium
Level hematokrit, kimia, dan profil koagulasi (termasuk hitung trombosit) penting dalam
penilaian pasien dengan perdarahan epidural, baik spontan maupun trauma. (1)
Cedera kepala berat dapat menyebabkan pelepasan tromboplastin jaringan, yang mengakibatkan
DIC. Pengetahuan utama akan koagulopati dibutuhkan jika pembedahan akan dilakukan. Jika
dibutuhkan, faktor-faktor yang tepat diberikan pre-operatif dan intra-operatif. (1)
Pada orang dewasa, perdarahan epidural jarang menyebabkan penurunan yang signifikan pada
level hematokrit dalam rongga kranium kaku. Pada bayi, yang volume darahnya terbatas,
perdarahan epidural dalam kranium meluas dengan sutura terbuka yang menyebabkan
kehilangan darah yang berarti. Perdarahan yang demikian mengakibatkan ketidakstabilan

25

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

hemodinamik; karenanya dibutuhkan pengawasan berhati-hati dan sering terhadap level


hematokrit. (1)
Pencitraan

Radiografi (1)
o Radiografi kranium selalu mengungkap fraktur menyilang bayangan vaskular
cabang arteri meningea media. Fraktur oksipital, frontal atau vertex juga mungkin
diamati.
o Kemunculan sebuah fraktur tidak selalu menjamin adanya perdarahan epidural.
Namun, > 90% kasus perdarahan epidural berhubungan dengan fraktur kranium.
Pada anak-anak, jumlah ini berkurang karena kecacatan kranium yang lebih besar.

CT-scan
o CT-scan merupakan metode yang paling akurat dan sensitif dalam mendiagnosa
perdarahan epidural akut. Temuan ini khas. Ruang yang ditempati perdarahan
epidural dibatasi oleh perlekatan dura ke skema bagian dalam kranium, khususnya
pada garis sutura, memberi tampilan lentikular atau bikonveks. Hidrosefalus
mungkin muncul pada pasien dengan perdarahan epidural fossa posterior yang
besar mendesak efek massa dan menghambat ventrikel keempat.
o CSF tidak biasanya menyatu dengan perdarahan epidural; karena itu hematom
kurang densitasnya dan homogen. Kuantitas hemoglobin dalam hematom
menentukan jumlah radiasi yang diserap.
o Tanda densitas hematom dibandingkan dengan perubahan parenkim otak dari
waktu ke waktu setelah cedera. Fase akut memperlihatkan hiperdensitas (yaitu
tanda terang pada CT-scan). Hematom kemudian menjadi isodensitas dalam 2-4
minggu, lalu menjadi hipodensitas (yaitu tanda gelap) setelahnya. Darah hiperakut
mungkin diamati sebagai isodensitas atau area densitas-rendah, yang mungkin
mengindikasikan perdarahan yang sedang berlangsung atau level hemoglobin
serum yang rendah.
o Area lain yang kurang sering terlibat adalah vertex, sebuah area dimana
konfirmasi diagnosis CT-scan mungkin sulit. Perdarahan epidural vertex dapat
disalahtafsirkan sebagai artefak dalam potongan CT-scan aksial tradisional.
Bahkan ketika terdeteksi dengan benar, volume dan efek massa dapat dengan
mudah disalahartikan. Pada beberapa kasus, rekonstruksi coronal dan sagital
dapat digunakan untuk mengevaluasi hematom pada lempengan coronal.
o Kira-kira 10-15% kasus perdarahan epidural berhubungan dengan lesi intrakranial
lainnya. Lesi-lesi ini termasuk perdarahan subdural, kontusio serebral, dan
hematom intraserebral

MRI : perdarahan akut pada MRI terlihat isointense, menjadikan cara ini kurang tepat
untuk mendeteksi perdarahan pada trauma akut. Efek massa, bagaimanapun, dapat
diamati ketika meluas. (1)
Terapi
Obat-obatan
Pengobatan perdarahan epidural bergantung pada berbagai faktor. Efek yang kurang baik pada
jaringan otak terutama dari efek massa yang menyebabkan distorsi struktural, herniasi otak yang
mengancam-jiwa, dan peningkatan tekanan intrakranial. Dua pilihan pengobatan pada pasien ini
adalah (1) intervensi bedah segera dan (2) pengamatan klinis ketat, di awal dan secara
konservatif dengan evakuasi tertunda yang memungkinkan. Catatan bahwa perdarahan epidural
26

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

cenderung meluas dalam hal volume lebih cepat dibandingkan dengan perdarahan subdural, dan
pasien membutuhkan pengamatan yang sangat ketat jika diambil rute konservatif. Tidak semua
kasus perdarahan epidural akut membutuhkan evakuasi bedah segera. Jika lesinya kecil dan
pasien berada pada kondisi neurologis yang baik, mengamati pasien dengan pemeriksaan
neurologis berkala cukup masuk akal. Meskipun manajemen konservatif sering ditinggalkan
dibandingkan dengan penilaian klinis, publikasi terbaru Guidelines for the Surgical
Management of Traumatic Brain Injury merekomendasikan bahwa pasien yang memperlihatkan
perdarahan epidural < 30 ml, < 15 mm tebalnya, dan < 5 mm midline shift, tanpa defisit
neurologis fokal dan GCS > 8 dapat ditangani secara non-operatif. Scanning follow-up dini harus
digunakan untukmenilai meningkatnya ukuran hematom nantinya sebelum terjadi perburukan.
Terbentuknya perdarahan epidural terhambat telah dilaporkan. Jika meningkatnya ukuran dengan
cepat tercatat dan/atau pasien memperlihatkan anisokoria atau defisit neurologis, maka
pembedahan harus diindikasikan. Embolisasi arteri meningea media telah diuraikan pada
stadium awal perdarahan epidural, khususnya ketika pewarnaan ekstravasasi angiografis telah
diamati. Ketika mengobati pasien dengan perdarahan epidural spontan, proses penyakit primer
yang mendasarinya harus dialamatkan sebagai tambahan prinsip fundamental yang telah
didiskusikan diatas.
Terapi Bedah
Berdasarkan pada Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury, perdarahan
epidural dengan volume > 30 ml, harus dilakukan intervensi bedah, tanpa mempertimbangkan
GCS. Kriteria ini menjadi sangat penting ketika perdarahan epidural memperlihatkan ketebalan
15 mm atau lebih, dan pergeseran dari garis tengah diatas 5 mm. Kebanyakan pasien dengan
perdarahan epidural seperti itu mengalami perburukan status kesadaran dan/atau memperlihatkan
tanda-tanda lateralisasi. Lokasi juga merupakan faktor penting dalam menentukan pembedahan.
Hematom temporal, jika cukup besar atau meluas, dapat mengarah pada herniasi uncal dan
perburukan lebih cepat. Perdarahan epidural pada fossa posterior yang sering berhubungan
dengan gangguan sinus venosus lateralis, sering membutuhkan evakuasi yang tepat karena ruang
yang tersedia terbatas dibandingkan dengan ruang supratentorial. Sebelum adanya CT-scan,
pengeboran eksplorasi burholes merupakan hal yang biasa, khususnya ketika pasien
memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi atau perburukan yang cepat. Saat ini, dengan teknik
scan-cepat, eksplorasi jenis ini jarang dibutuhkan.
Saat ini, pengeboran eksplorasi burholes disediakan bagi pasien berikut ini :
Pasien dengan tanda-tanda lokalisasi menetap dan bukti klinis hipertensi intrakranial
yang tidak mampu mentolerir CT-scan karena instabilitas hemodinamik yang berat.
Pasien yang menuntut intervensi bedah segera untuk cedera sistemiknya.
Hematom epidural adalah tindakan pembedahan untuk evakuasi secepat mungkin,
dekompresi jaringan otak di bawahnya dan mengatasi sumber perdarahan. Biasanya
pasca operasi dipasang drainase selama 2 x 24 jam untuk menghindari terjadinya
pengumpulan darah yamg baru.
- Trepanasi kraniotomi, evakuasi hematom
- Kraniotomi-evakuasi hematom
Komplikasi
Hematom epidural dapat memberikan komplikasi :

27

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

1. Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis, radiologis, maupun tampilan ntraoperatif dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian
pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan intrakranial
2. Kompresi batang otak meninggal
Prognosis
1. Mortalitas 20% -30%
2. Sembuh dengan defisit neurologik 5% - 10%
3. Sembuh tanpa defisit neurologik
4. Hidup dalam kondisi status vegetatif

SUBDURAL HEMATOMA
Definisi
Perdarahan subdural ialah perdarahan yang terjadi diantara duramater dan araknoid. Perdarahan
subdural dapat berasal dari:
1. Ruptur vena jembatan ( "Bridging vein") yaitu vena yang berjalan dari ruangan subaraknoid
atau korteks serebri melintasi ruangan subdural dan bermuara di dalam sinus venosus dura mater.
2. Robekan pembuluh darah kortikal, subaraknoid, atau araknoid
Etiologi
1. Trauma kepala.
2. Malformasi arteriovenosa.
1. Diskrasia darah.
2. Terapi antikoagulan
Klasifikasi
1. Perdarahan akut
Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma.Biasanya terjadi pada cedera
kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih
lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan
dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran skening tomografinya,
didapatkan lesi hiperdens.
2. Perdarahan sub akut
Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma. Pada subdural sub
akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah . Perdarahan dapat lebih tebal
tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran skening tomografinya
didapatkan lesi isodens atau hipodens.Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel
darah merah dan resorbsi dari hemoglobin.
3. Perdarahan kronik
Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih.Perdarahan kronik subdural,
gejalanya bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun bulan setelah trauma yang
ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan
perdarahan subdural apabila pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan
pembekuan darah. Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini
lama kelamaan bisa
menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi.
Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma , pada
yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau tipis di daerah permukaan arachnoidea.
28

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Kapsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini. Kapsula ini
mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena
dinding yang tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan volume
dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan baru yang
menyebabkan menggembungnya hematoma. Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan
kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan
menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik
dijumpai pada pasien yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran skening tomografinya
didapatkan lesi hipodens
Patofisiologi
Vena cortical menuju dura atau sinus dural pecahdan mengalami memar atau laserasi, adalah
lokasi umum terjadinya perdarahan. Hal ini sangat berhubungan dengan comtusio serebral dan
oedem otak. CT Scan menunjukkan effect massa dan pergeseran garis tengah dalam exsess dari
ketebalan hematom yamg berhubungan dengan trauma otak.
Gejalaklinis
Gejala klinisnya sangat bervariasi dari tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai penutunan
kesadaran. Kebanyakan kesadaran hematom subdural tidak begitu hebat deperti kasus cedera
neuronal primer, kecuali bila ada effek massa atau lesi lainnya.
Gejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi dari peninggian tekanan intrakranial
seperti : sakit kepala, mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpuhan n. III,
epilepsi, anisokor pupil, dan defisit neurologis lainnya.kadang kala yang riwayat traumanya tidak
jelas, sering diduga tumor otak.
Terapi
Tindakan terapi pada kasus kasus ini adalah kraniotomi evakuasi hematom secepatnya dengan
irigasi via burr-hole. Khusus pada penderita hematom subdural kronis usia tua dimana biasanya
mempunyai kapsul hematom yang tebal dan jaringan otaknya sudah mengalami atrofi, biasanya
lebih dianjurkan untuk melakukan operasi kraniotomi (diandingkan dengan burr-hole saja).
Komplikasi
Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa :
1. Hemiparese/hemiplegia.
2. Disfasia/afasia
3. Epilepsi.
4. Hidrosepalus.
5. Subdural empiema
Prognosis
1. Mortalitas pada subdural hematom akut sekitar 75%-85%
2. Pada sub dural hematom kronis :
- Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar 50%-80%.
- Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar 20%-50%.
INTRASEREBRAL HEMATOM
Definisi
Adalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Hematom intraserbral pasca traumatik
merupkan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional
terhadap pembuluh-pembuluh darahintraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans.
Ukuran hematom ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa centimeter dan dapat
29

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

terjadi pada 2%-16% kasus cedera.


Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi / perdarahan lebih dari 5 mldalam substansi
otak (hemoragi yang lebih kecil dinamakan punctate atau petechial /bercak).
Etiologi
Intraserebral hematom dapat disebabkan oleh :
1. Trauma kepala.
2. Hipertensi.
3. Malformasi arteriovenosa.
4. Aneurisme
5. Terapi antikoagulan
6. Diskrasia darah
Klasifikasi
Klasifikasi intraserebral hematom menurut letaknya ;
1. Hematom supra tentoral.
2. Hematom serbeller.
3. Hematom pons-batang otak.
Patofisiologi
Hematom intraserebral biasanta 80%-90% berlokasi di frontotemporal atau di daerah ganglia
basalis, dan kerap disertai dengan lesi neuronal primer lainnya serta fraktur kalvaria.
Gejala klinis.
Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar, mirip dengan hematom
ekstra aksial lainnya. Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari pasca cedera,
namun dengan adanya scan computer tomografi otak
diagnosanya dapat ditegakkan lebih cepat.
Kriteria diagnosis hematom supra tentorial
nyeri kepala mendadak
penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam.
Tanda fokal yang mungkin terjadi ;
- Hemiparesis / hemiplegi.
- Hemisensorik.
- Hemi anopsia homonim
- Parese nervus III.
Kriteria diagnosis hematom serebeller ;
Nyeri kepala akut.
Penurunan kesadaran.
Ataksia
Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial.
Kriteria diagnosis hematom pons batang otak:
Penurunan kesadaran koma.
Tetraparesa
Respirasi irreguler
Pupil pint point
Pireksia
Gerakan mata diskonjugat.

30

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Terapi
Untuk hemmoragi kecil treatmentnya adalah observatif dan supportif. Tekanan darah harus
diawasi. Hipertensi dapat memacu timbulnya hemmoragi. Intra cerebral hematom yang luas
dapat ditreatment dengan hiperventilasi, manitol dan steroid dengan monitorong tekanan
intrakranial sebagai uasaha untuk menghindari pembedahan. Pembedahan dilakukan untuk
hematom masif yang luas dan pasien dengan kekacauan neurologis atau adanya elevasi tekanan
intrakranial karena terapi medis
Konservatif
Bila perdarahan lebih dari 30 cc supratentorial
Bila perdarahan kurang dari 15 cc celebeller
Bila perdarahan pons batang otak.
Pembedahan
Kraniotomi
- Bila perdarahan supratentorial lebih dari 30 cc dengan effek massa
- Bila perdarahan cerebeller lebih dari 15 cc dengan effek massa
Komplikasi
Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa;
1. Oedem serebri, pembengkakan otak
2. Kompresi batang otak, meninggal
Prognosis
1. Mortalitas 20%-30%
2. Sembuh tanpa defisit neurologis
1. Sembuh denga defisit neurologis
2. Hidup dalam kondisi status vegetatif.
3. Memahami dan mnejelaskan fraktur basis cranii
LI 3. Memahami dan menjelaskan trias cushing
Definisi
Adanya hipertensi dan bradikardia yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Patogenesis dan Patofisiologi
Otak adalah pusat kendali tubuh. Itu juga dilindungi oleh tulang yang membentuk kubah
tengkorak. Perlindungan ini, bagaimanapun, adalah pedang bermata dua. Meskipun tengkorak
membantu melindungi otak dari cedera, juga bisa melukai otak dengan membatasi ekspansi
jaringan setelah cedera.
Semua jaringan menanggapi cedera dengan pembengkakan dan pendarahan. Sebagian besar
perdarahan ini mikroskopis dan terjadi relatif lambat. Jaringan otak tidak berbeda. Setelah
cedera, otak akan membengkak. Namun, tidak seperti jaringan tubuh lainnya, otak terbatas dalam
jumlah pembengkakan mungkin karena pembatasan fisik kubah tengkorak. Saat otak mulai
membengkak, bahkan hanya di wilayah sekitar saja, pada akhirnya akan mulai mengisi semua
ruang yang tersedia dalam kubah tengkorak. Ketika ini terjadi, tekanan dalam tengkorak mulai
meningkat (TIK normal berkisar 5-15 mmHg).
Edema otak biasanya terjadi akibat tekanan kapiler meningkat atau kerusakan yang
sebenarnya untuk dinding kapiler yang memungkinkan mereka bocor. Bersamaan dengan
membengkaknya otak, dua hal mulai terjadi.
1. Edema mulai menekan pembuluh darah yang mensuplai otak. Hasil kompresi ini dalam aliran
darah berkurang ke otak dan iskemia otak. Iskemia kemudian akan menyebabkan arteri yang
31

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

menuju ke otak membesar, menyebabkan peningkatan tambahan dalam tekanan kapiler dan
peningkatan lebih lanjut dalam tekanan intrakranial. Tekanan kapiler meningkat memperburuk
edema
2. Penurunan aliran darah otak ke otak kemudian akan menurunkan pengiriman oksigen ke
jaringan otak. Hal ini akan mengurangi kemampuan kapiler di otak untuk berfungsi secara
normal dan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan kebocoran. Ketika sel-sel otak
kehilangan pasokan energi mereka, pompa intraseluler (pompa natrium/kalium) mulai gagal. Hal
ini memungkinkan natrium untuk memasuki sel-sel otak, menyebabkan edema seluler dan
akhirnya kematian sel.
Aliran darah ke otak secara langsung berkaitan dengan tekanan perfusi serebral (CPP), yang
dapat didefinisikan sebagai berikut:
Cerebral Perfusi Tekanan (CPP) = Tekanan Arteri Rata-rata (MAP) Tekanan intrak
LI 4.Memahami dan Menjelaskan Fraktrur Os.Nassal
4.1 Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang
diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan atau patah yang terjadi pada
bagian tulang di organ hidung.5
4.2
Etiologi
Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan trauma langsung pada
hidung atau muka. Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung.3
Penyebab utama dari trauma dapat berupa :

Cedera saat olahraga

Akibat perkelahian

Kecelaaan lalu lintas

Terjatuh

Masalah kelahiran

Kadang dapat iatrogenik 5,6

4.3

Fungsi Hidung
Fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah : 1
1) Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara,
humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik
lokal
2) Fungsi penghidu karena terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk
menampung stimulus penghidu
3) Fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan
mencega hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang
4) Fungsi statik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma
dan pelindung panas
5) Refleks nasal

4.3.1

Fungsi Respirasi 1

32

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Udara inspirasi masuk ke hidung menuju sistem respirasi melalui nares anterior, lalu naik
ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah kea rah nasofaring. Aliran udara di
hidung ini berbentuk lengkungan atau arkus.
Udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir. Pada musim panas,
udara hampir jenuh oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan udara nspirasi oleh palut
lendir, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.
Suhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 37C. Fungsi pengatur suhu ini
dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka
dan septum yang luas.
Partikel debu, virus, bateri, dan jamur yang terhirup bersama udara akan disaring di
hidung oleh : a) rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi, b) silia, c) palut lendir. Debu dan
bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan
refleks bersin.
4.3.2

Fungsi Penghidu 1
Hidung juga bekerja sebagai indera penghidu dan pengecap dengan adanya mukosa
olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum.
Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila
menarik napas dengan kuat.Fungsi hidung untuk membantu indra pengecap adalah untuk
membedakan rasa manis yang berasal dari berbagai macam bahan, seperti perbedaan rasa manis
strawberi, jeruk, pisang, atau coklat. Juga untuk membedakan rasa asam yang berasal dari cuka
dan asam jawa.
4.3.3

Fungsi Fonetik 1
Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi.
Sumbatan hidung kan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara
sengau (rinolalia).
Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Kata dibentuk oleh lidah,bibir, dan
palatum mole. Pada pembentukan konsonan nasal (m,n.ng) rongga mulut tertutup dan hidung
terbuka, palatum mole turun untuk aliran udara.
4.3.4

Refleks Nasal 1
Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna,
kardiovaskular dan pernapasan. Iritasi mukosa hidung akan menyebabkan reflek bersin dan
napas berhenti. Rangsangan bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung, dan
pankreas.
4.4

Patofisiologi
Tulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya
menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi tekanan
dari luar. Pola fraktur yang diketahui beragam tergantung pada kuatnya objek yang menghantam
dan kerasnya tulang. Seperti dengan fraktur wajah yang lain, pasien muda cenderung mengalami
fraktur kominunitiva septum nasal dibandingkan dengan pasien dewasa yang kebanyakan
frakturnya lebih kompleks.3

33

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara kartilago
lateral bagian atas dengan tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah terlemah
merupakan tempat yang tersering mengalami fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal.3
Kekuatan yang besar dari berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung remuk yang
ditandai dengan deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C biasanya dimulai
di bagian bawah dorsum nasal dan meluas ke posterior dan inferior sekitar lamina
perpendikularis os ethmoid dan berakhir di lengkung anterior pada kartilago septum kira-kira 1
cm di atas krista maksilaris. Kebanyakan deviasi akibat fraktur nasal meliputi juga fraktur pada
kartilago septum nasal.3,7,12

Gambar 5 : Penulangan hidung


Diunduh dari http://www.learn-free-medical-transcription.blogspot.com
Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur
nasal lateral akan menyebabkan penekanan pada hidung ipsilateral yang biasanya meliputi
setengah tulang hidung bagian bawah, prosesus nasi maksilaris dan bagian tepi piriformis.
Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah fraktur frontalis, ethmoid dan
tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur lamina
kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III. 3,7,12
4.5
Klasifikasi
Fraktur hidung dapat dibedakan menurut :
1. Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi, dan tulang rawan triangularis.
2.

Arah datangnya trauma :


-

Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan fraktur impresi dari salah satu tulang
nasal. Pukulan lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal dan septum nasi
dengan akibat terjadi deviasi yang tampak dari luar.

Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai bagian distal hidung atau kedua
tulang nasal bisa patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan melebar. Bahkan
kerangka hidung luar dapat terdesak ke dalam dengan akibat cedera pada kompleks
etmoid.

Datang dari arah kaudal : relatif jarang.3


34

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Jenis fraktur nasal meliputi :


1.
fraktur nasal sederhana,
2.
fraktur pada prosessus frontalis maksila,
3.

fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi,

4.

fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di vomer,

5.

fraktur kominutiva pada vomer, dan

6.

fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari hidung.1,13

4.5.1

Fraktur hidung sederhana


Jika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat dilakukan reposisi fraktur dengan
analgesia lokal. Akan tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif tindakan
reposisi dilakukan dalam keadaan narkose umum.1
Analgesia lokal dapat dilakukan dengan pemasangan tampon lidokain 1-2% yang
dicampur dengan epinefrin 1: 1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia lokal ini dipasang
masing-masing 3 buah pada setiap lubang hidung. Tampon pertama diletakkan pada meatus
superior tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua diletakkan di antara konka media dan
septum dan bagian distal dari tampon tersebut terletak dalam foramen sfenopalatina. Tampon
ketiga ditempatkan antara konka inferior dan septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan
selama 10 menit. Kadang kadang diperlukan penambahan penyemprotan oxymethazoline spray
beberapa kali, melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi dan efek
vasokonstriksi yang baik.1

Gambar 6 :Fraktur hidung sederhana 14


4.5.2

Fraktur nasal kominunitiva


Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai dengan batang hidung nampak
rata (pesek); tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi beberapa fragmen
tulang tetap hilang. Bidai digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi yang
sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung.3
4.5.3 Fraktur tulang hidung terbuka
Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari tulang hidung
tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga hidung. Kerusakan
35

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

atau kelainan pada kulit dari hidung diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat
tindakan.1
4.5.3

Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks


Jika nasal piramid rusak karena tekanan atau pukulan dengan beban berat akan
menimbulkan fraktur hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal. Tulang
hidung bersambungan dengan prossesus frontalis os maksila dan prossesus nasalis os frontal.
Bagian dari nasal piramid yang terletak antara dua bola mata akan terdorong ke belakang.
Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila dan fraktur nasoorbita. Fraktur ini dapat
menimbulkan komplikasi atau sekuele di kemudian hari. Komplikasi yang terjadi tersebut ialah :1
A.
Komplikasi neurologik :1
1. Robeknya duramater
2. Keluarnya cairan serebrospinal dengan kemungkinan timbulnya meningitis
3. Pneumoensefal
4. Laserasi otak
5. Avulsi dari nervus olfaktorius
6. Hematoma epidural atau subdural
7. Kontusio otak dan nekrosis jaringan otak
B.
Komplikasi pada mata :
1. Telekantus traumatika
2. Hematoma pada mata
3. Kerusakan nervus optikus yang mungkin menyebabkan kebutaan
4. Epifora
5. Ptosis
6. Kerusakan bola mata
C.
Komplikasi pada hidung :
1. Perubahan bentuk hidung
2. Obstruksi rongga hidung yang disebabkan oleh fraktur,dislokasi, atau hematoma pada
septum
3. Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)
4. Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan karena robeknya arteri etmoidalis
5. Kerusakan duktus nasofrontalis dengan menimbulkan sinusitis frontal atau mukokel
Pada keadaan terjadinya trauma hidung seperti tersebut di atas, jika terdapat kehilangan
kesadaran mungkin terjadi kerusakan pada susunan saraf otak sehingga memerlukan bantuan
seorang ahli bedah saraf otak. Konsultasi kepada seorang ahli mata diperlukan untuk
mengevaluasi kemungkinan terdapatnya kelainan pada mata. Pemeriksaan penunjang
radiologic berupa CT scan (axial dan koronal) diperlukan pada kasus ini.1
Kavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dan diperiksa kemungkinan terjadinya fistul
cairan serebro spinal. Integritas tendon kantus media harus dievaluasi, untuk ini diperlukan
konsultasi dengan ahli mata. Klasifikasi nasoorbitetmoid kompleks tipe I mengenai satu sisi
noncommunited fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe II, mengenai
fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe III mengenai kerusakan fragmen
sentral berat dengan robeknya tendo kantus media.1

36

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ yang rusak pada daerah tersebut
untuk melakukan tindakan rekonstruksi dengan cara menyambung tulang yang patah
sehingga mendapatkan hasil yang memuaskan. Fraktur nasoorbitetmoid kompleks ini
seringkali tidak dapat diperbaiki dengan cara sederhana menggunakan tampon hidung atau
fiksasi dari luar. Apabila terjadi kerusakan duktus naso-lakrimalis akan menyebabkan air
mata selalu keluar. Tindakan ini memerlukan penanganan yang lebih hati-hati dan teliti.
Rekonstruksi dilakukan dengan menggunakan kawat (stainless steel) atau plate & screw.
Pada fraktur tersebut di atas, memerlukan tindakan rekonstruksi kantus media.1
4.6

Manifestasi Klinis
Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung dapat berupa :5
a) Depresi atau pergeseran tulang tulang hidung.
b) Terasa lembut saat menyentuh hidung.
c) Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.
d) Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye).
e) Deformitas hidung.
f) Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).
g) Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.
h) Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung.
Tanda-tanda berikut merupakan saat dimana sebaiknya meminta pertolongan dokter meliputi :
Nyeri dan pembengkakan tidak menghilang 3x24 jam
Hidung terlihat miring atau melengkung
Sulit bernapas melalui hidung meskipun reaksi peradangan telah mereda
Terjadi demam
Perdarahan hidung berulang 5,15
Tanda-tanda berikut dimana sebaiknya meminta pertolongan ke unit gawat darurat :
Perdarahan yang berlangsung lebih dari beberapa menit pada satu atau kedua lubang
hidung
Keluar cairan berwarna bening dari lubang hidung
Cedera lain pada tubuh dan muka
Kehilangan kesadaran
Sakit kepala yang hebat
Muntah yang berulang
Penurunan indra penglihatan
Nyeri pada leher
Rasa kebas, baal,atau lemah pada lengan. 5
4.7

Diagnosis
Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan
pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai
dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada
robekan pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada septum.1

37

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water dan
bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat
fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.1
Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur,
bilamana tidak terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana
terjadi resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang
berat.3
a.

Anamnesis
Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah penting untuk
penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan
menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah
frontal bisa menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan
pasien yang mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan
terus menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma
lama dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi
mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat
berguna. Keluhan utama yang sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung,
obstruksi hidung dan anosmia.3,12,13

b.

Pemeriksaan fisik
Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam
atau terdorong. Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas
pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya. Fraktur nasal sering dihubungkan
dengan trauma pada kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea. Fraktur
nasal ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa.
Jaringan lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat
beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan
kemudian menyebar ke kelopak mata atas dan bawah.3,7,13
Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat
khas, deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada
trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah penting untuk
menentukan antara deviasi septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi absolut
untuk drainase bedah segera. Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa pasien
dengan fraktur, terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya
terjadi pada pasien dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung
telah terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar,
menghasilkan telekantus, sering dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus
lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan rhinorrhea cerebrospinalis. 3,7,13
Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema
subkutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan
hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubahubah pada satu atau kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan
penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan
penanganan bedah segera. Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan,
anestesi, dan semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan
38

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

memperluas lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah
dan/atau deformitas septum nasal.3,7,12,13
b. Pemeriksaan radiologis
Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang
diindikasikan. Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga
hanya diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi tidak
mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah
dalam menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan
pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea
cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi. CT-scan dapat
diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau mandibular. 3,12,17

Gambar 8:
Foto x-ray fraktur hidung

Gambar 9:
4.8

18

CT-scan potongan coronal dan axial pada fraktur nasal 19

Penatalaksanaan
Tujuan Penangananan Fraktur Hidung :
a.
Mengembalikan penampilan secara memuaskan
b.
Mengembalikan patensi jalan nafas hidung
c.
Menempatkan kembali septum pada garis tengah
d.
Menjaga keutuhan rongga hidung
e.
Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela, perubahan
bentuk punggung hidung
f.
Mencegah gangguan pertumbuhan hidung 6
39

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

4.8.1

Konservatif
Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional dan
bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan.
Dekongestan berguna untuk mengurangi pembengkakan mukosa. Pasien dengan perdarahan
hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor topikal. Jika tidak berhasil bebat
kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang
dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah
vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan
berhenti. Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan
untuk mengurangi pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi,
komplikasi dan kematian. Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan
memberikan rasa nyaman pada pasien. 1,10
Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa
dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehingga akan
terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan resiko
kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat banyak silang pendapat mengenai kapan
seharusnya penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan terbaik seharusnya dilakukan segera
setelah fraktur terjadi, sebelum terjadi pembengkakan pada hidung. Sayangnya, jarang pasien
dievaluasi secara cepat. Pembengkakan pada jaringan lunak dapat mengaburkan apakah patah
yang terjadi ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi tertutup menjadi sulit dilakukan.
Sebab dari itu pasien dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan reduksi tertutup dilakukan
7-10 hari setelahnya dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Jika tindakan ditunda setelah 7-10
hari maka akan terjadi kalsifikasi. 3,7
Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam kondisi baik, pernapasan optimal dan
keadaan pasien cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan terhadap fraktur.
Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar pada jaringan lunak. Jika terjadi luka terbuka dan
kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi diperlukan. Tindakan pembersihan
(debridement) juga dapat dilakukan. Namun pada tindakan debridement harus diperhatikan
dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan
untuk melapisi kartilago yang terbuka.7,12
4.8.2 Operatif
Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang, penanganan
bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat fraktur nasal
sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi
hidung. 4,12
A. Teknik reduksi tertutup
Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut yang
sederhana dan unilateral. Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk
mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi terbuka
di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan analgesia lokal yang baik, dapat memberikan
hasil yang sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan reduksi tidak
sempurna maka fraktur tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan reduksi
ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin
sangat sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat dilakukan sampai 14
hari sesudah trauma. Setelah waktu tersebut tindakan reduksi mungkin sulit dikerjakan karena
40

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

sudah terbentuk proses kalsifikasi pada tulang hidung sehingga perlu dilakukan tindakan
rinoplasti estetomi.
Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :
1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)
2. Cunam Asch
3. Cunam Walsham
4. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)
5. Pinset bayonet.

Gambar 10 :
Reduction instruments. (Left) Asch forceps, (center) Walsham forceps,
and (right) Boies elevator. 13
Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan yang
sederhana. Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham ini,
satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas
kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi
jari. 1
Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang hidung,
cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua
rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur dikembalikan
pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang
dipasang dapat ditambah dengan antibiotika.1
Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan tampon
pada kedua rongga hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan beberapa lapis
gips yang dibentuk dari huruf T dan dipertahankan hingga 10-14 hari.1
Langkahlangkah pada tindakan reduksi tertutup :
1.
Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. Forceps Walshams digunakan untuk
memindahkan kedua prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan tenaga yang
terkontrol untuk menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba.
2.
Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian dipegang dengan forceps Asch yang
diletakkan di belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama prinsipnya dengan
forceps walshams, tetapi forcep Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang
septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah dari pegangan utama bagian bawah

41

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

3.
4.

5.

6.

dengan ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari terjadinya kompresi
dan kerusakan kolumela yang hebat dan lebih luas.
Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian digunakan lagi untuk meluruskan
septum nasal.
Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah seharusnya mampu untuk mendorong
hidung sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya sumbatan/kegagalan
mengindikasikan kesalahan posisi dan pergerakan tidak sempurna dan harus diulang.
Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan tulang hidung akhirnya dapat terbentuk
dengan bantuan jari-jari tangan.
Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli bedah harus berhati-hati dalam
menilai bagian anterior hidung dan harus mengecek posisi dari septum nasal. Jika
memuaskan, dokter harus mereduksi terbuka fraktur septum melalui septoplasti atau
reseksi mukosa yang sangat terbatas.
Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka
dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka. Pertama-tama, luka harus dibuka.
Sangatlah penting untuk membuang semua benda asing yang berada pada luka seperti
pecahan kaca, kotoran atau batu kerikil. Hidung membutuhkan suplai darah yang cukup
dan oleh karena itu sedikit atau banyak debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan pertama
terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup sekitar 3-4 mm.
Kadang luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester adhesive (steristrips).3

Reposisi fraktur hidung.

Gambar 11 :Reposisi Fraktur Hidung

42

20

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Gambar 12:Teknik reduksi tertutup 20


B.

Teknik reduksi terbuka


Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada daerah
dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang. Masalah pada
hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa
sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang
terjadi. 4,13
Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :
1.
Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.

4.9

2.

Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya fragmentasi
tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus lakrimalis.
Reposisi dan perbaikan hanya mungkin dengan reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini
harus segera dilakukan.

3.

Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi
tertutup telah dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harus dilakukan insisi pada
interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan lapisan kulit
beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari kartilago lateral atas,
dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong.3
Komplikasi
A) Hematom septi
Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal. Septum hematom
ditandai dengan adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial. Ruangan ini akan
menekan kartilago di bawahnya, dan mengakibatkan nekrosis septum irreversible.
Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari jaringan lunak yang hilang. Prosedur
yang harus dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan disertai dengan
pemberian antibiotik setelah drainase. 3,7,12

Gambar 13:
43

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Bilateral septal hematomas associated with a nasal fracture 11


Penanganan hematom septum berupa : 3,13
insisi dan drainase hematoma,
pemasangan drain sementara,
pemasangan balutan intranasal untuk menekan mukosa septum
dan memperkecil kemungkinan terjadinya hematom ulang
dimulainya terapi antibiotik untuk mengurangi kemungkinan terjadinya bahaya
infeksi.
B) Fraktur dinding orbita
Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi. Gejala
klinis yang muncul adalah disfungsi otot ekstraokuler. 3
C)

Fraktur septum nasal


Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal. Trauma pada
hidung bagian bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa adanya kerusakan
tulang hidung. Teknik yang dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup dengan
menggunakan forceps Asch.3

D)

Fraktur lamina kribriformis


Merupakan predisposisi pengeluaran cairan cerebrospinalis, yang
menyebabkan komplikasi berupa meningitis, encephalitis dan abses otak.12,15
4.10

akan

Prognosis
Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh tanpa
adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup akan
mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien.6,12

44

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

DAFTAR PUSTAKA
Bates, B. (1997). Buku Saku Pemeriksaan Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
De Jong, W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Masjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Swartz, M. (1997). Intisari Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Chusid, Neuroanatomi Korelatif dan Neurology Fungsional, bagian dua. Gajah Mada
University Press, 1991
Harsono, Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajah Mada University Press, 2003
Iskandar J, Cedera Kepala, PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia, Jakarta, 1981
Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 1981.
45

RIZKY AGUSTIAN HADI


1102011238
SKENARIO 2 BLOK EMERGENSI

Haryono Y. Rinorea cairan serebrospinal. USU. Departemen THT-KL FK USU. 2006


Nadeau K. Neurologic injury(chapter 29) in Jones and barlett learning.com. 2004
Bamberger D. Diagnosis, initial management and prevention of meningitis, University of
MissouriKansas City School of Medicine, Kansas City, Missouri.
Pillai P, Sharma R,MacKenzie R, Reilly EF, Beery PR, Thomas, Papadimos , Stawicki SPA.
raumatic tension pneumocephalus: Two cases and comprehensive review of literature.
OPUS 12 Scientist 2010;4(1):6-11
Bagian Fraktur Os.Nassal :
1. Efiaty A S, Nurbaiti I, Jenny B, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Cetakan ke-1. Jakarta: FKUI;2007.h.118122,199-202.
2. 2.
Adam T.R et al. Nasal and Septal Fractures. Diunduh dari : http:
//emedicine.medscape.com/article/878595. 18 Februari 2016.
3. Anonymus. Fraktur nasal. Di unduh dari: http://ilmubedah.info/definisi-anatomidiagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasal. 18 Februari 2016.
4. R.Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Fraktur Tulang Hidung. Edisi ke2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h.338.
5. Mayo
Clinic
Staff.
Broken
Nose.
Diunduh
dari:
http//www.mayoclinic.com/health/broken-nose. Juli 2013.
6. P Van den Broek, etc. Buku Saku Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan Telinga.
Fraktur Hidung. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.121.
7. Lalwani AK. Current Diagnosis dan Treatment : Otolaryngology Head and Neck
Surgery. Edisi ke-2. USA; McGraw-Hill Medical;2007.Chapter 11.
8. Vaskularisasi Hidung. Di unduh dari: www.aafp.org/afp/2005/0115/p305.html. Juli 18
Februari 2016
9. Samual J.H. Nasal Fracture. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/84829overview. 18 Februari 2016.
10. Corry J.K.
Management
of Acute
Nasal
Fractures.
Diunduh
dari:
www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html. 18 Februari 2016.
11. Fraktur Hidung Sederhana. Di unduh dari : www.healthline.com/adamimage. 18 Februari
2016.
12. Elizabeth A B. Broken Nose. Diunduh dari : http://www.emedicinehealth.com/broken
nose/article em.htm. 18 Februari 2016.
13. Deformitas Septum Nasal. Diunduh dari : www.healthline.com. 18 Februari 2016.
14. George L Adams. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT. Fraktur Hidung. Edisi ke-6. Cetakan
ke-3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997.h.513.
15. Foto x-ray fraktur hidung. Diunduh dari: www.emedicine.medscape.com. 18 Februari
2016
16. CT-scan fraktur nasal. Diunduh dari: rhinoplastyinseattle.com. 18 Februari 2016
17. Reposisi dan reduksi fraktur hidung. Diunduh dari: www.primary-surgery.org 18 Februari
2016

46