DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL.JENDRAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340
Email : forensicrsmh@gmail.com

No

Palembang, 2 September 2013

Lampiran

:-

Perihal

: Pemeriksaan jenazah a.n Ferdian

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia
Pada hari ini, Rabu tanggal dua bulan September tahun dua ribu tiga belas pukul lima
belas empat puluh lima Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Mohammad
Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sumatera Selatan Resort Kota Palembang Satuan Polisian ...............,
dengan nomor polisi : R/ ... / VER/ ... / 2013/ .......... , telah dilakukan pemeriksaan luar oleh
dr. H. Ramli Bachsin dokter forensik pada Dapartemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah
Sakit Umum Pusat Dokter Mohammad Hoesin Palembang. Telah melakukan pemeriksaan
luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel, dengan keterangan Visum et
Repertum tertera sebagai berikut :
Nama

: Ferdian

Jenis Kelamin

: Laki laki

Umur

: Tiga puluh delapan tahun

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Perum. Griya Asri Kel. Pulo Kerto Kec. Gandus Palembang

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar :
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.

Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel.

Tutup mayat : tidak ada penutup mayat.
Bungkus mayat :satu lembar kain bermotif batik berwarna coklat tua dan coklat muda.
Pakaian :
a. Baju kaos tangan pendek berwarna hijau bermerk Red Tab ukuran L.
b. Celana jeans berwarna biru tua bermerk Slim No.30 disertai ikat pinggang
berwarna hitam.
c. Celana dalam berwarna abu-abu bermerk GT-Man.
Perhiasan : tidak ada perhiasan.
Benda disamping mayat : tidak ada benda disamping mayat.
Tanda kematian
a. Lebam mayat : belum terdapat lebam mayat.
b. Kaku mayat : belum terdapat kaku mayat.
c. Penurunan suhu : terjadi penurunan suhu tubuh
d. Pembusukan : belum ditemukan tanda tanda pembusukan
e. Adiposera : tidak ditemukan
Identifikasi umum
Dijumpai sesosok mayat dewasa, laki-laki, dikenal, dengan warna kulit sawo matang,

tinggi badan seratus tujuh puluh dua sentimeter dan alat kelamin sudah disunat.
9. Identifikasi khusus
a. Striae : tidak ditemukan striae
b. Jaringan parut : tidak ditemukan jaringan parut.
10. Kepala
a. Bentuk asimetris, terdapat luka robek pada kening bagian kiri dua koma
delapan sentimeter dari garis tengah tubuh dengan panjang tiga koma delapan
sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, dalam dua koma tiga sentimeter.
b. Pada perabaan terdapat pecah tulang tengkorak.
c. Rambut : hitam, tebal, lurus dengan panjang rambut lima sentimeter, sukar
dicabut.
d. Alis : hitam, tebal, lurus, dengan panjang nol koma lima sentimeter, sukar
dicabut.
e. Rambut hidung : hitam, tebal, lurus dengan panjang nol koma lima sentimeter,
sukar dicabut.
f. Kumis : hitam, tipis, lurus dengan panjang nol koma enam sentimeter, sukar
dicabut.
11. Mata :
a. Mata tertutup, tampak lebam berwarna kehitaman disekeliling mata.
b. Kedua kelopak mata bagian luar berwarna kehitaman.

c. Selaput mata berwarna merah, selaput bening mata bening, kedua mata bagian
dalam atas dan bawah pucat.
d. Bola mata berwarna hitam, bulu mata hitam, panjang nol koma lima
sentimeter, sukar dicabut.
12. Hidung : keluar darah dari kedua lubang hidung.
13. Telinga : keluar darah pada telingan kiri dan kanan, pada telinga kiri terdapat luka
robek, panjang satu sentimeter, lebar satu koma dua sentimeter.
14. Mulut : terbuka, gigi lengkap, gigi berwarna putih kekuningan, bibir berwarna merah
kehitaman, dan gusi tampak pucat.
15. Leher : pada perabaan ditemukan tanda patah tulang leher.
16. Dada : pada perabaan ditemukan tanda patah tulang iga sebelah kiri.
17. Perut : bentuk simetris, lemas, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.
18. Punggung : bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, pada perabaan
tidak ditemukan tanda patah tulang.
19. Pinggang : bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, pada perabaan
tidak ditemukan tanda patah tulang.
20. Dubur : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, tidak mengeluarkan feses.
21. Kelamin : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan telah disunat.
22. Anggota gerak atas :
a. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, kuku tampak pucat, rambut lengan tipis,
dengan panjang nol koma tiga sentimeter.
b. Pada perabaan ditemukan tanda patah tulang pada lengan kiri bagian atas.
21 Anggota gerak bawah :
a. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, kuku tampak pucat, rambut tungkai tipis,
ikal dengan panjang nol koma tujuh sentimeter.
b. Ditemukan jejas ban mobil di paha kiri bagian belakang dengan panjang delapan
belas sentimeter dan lebar tujuh belas sentimeter dan pada lutut sebelah kanan
dengan ukuran panjang delapan sentimeter lebar enam nol koma tiga sentimeter.
c. Luka lecet dimata kaki sebelah kiri bagian luar dengan panjang tiga koma tujuh
sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter.
22 Pemeriksaan terhadap patah tulang : terdapat pecah tulang tengklorak, tanda patah
tulang leher, tulang iga dan tulang lengan kiri bagian atas.
KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki, dikenal, tiga puluh delapan tahun, tinggi
badan seratus tujuh puluh dua sentimeter, alat kelamin sudah disunat, dan pekerjaan sebagai
pedagang. Hasil pemeriksaan luar didapatkan pada kepala bentuk asimetris, terdapat luka
robek pada kening bagian kiri dua koma delapan sentimeter dari garis tengah tubuh dengan

panjang tiga koma delapan sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, dalam dua koma tiga
sentimeter. Pada perabaan terdapat pecah tulang tengkorak, tanda patah tulang leher, patah
tulang iga, dan patah tulang lengan kiri bagian atas. Keluar darah dari telinga dan hidung.
Kematian diduga akibat perdarahan dan cedera kepala berat. Tidak dilakukan bedah
(Autopsi).
PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.

Dokter yang memeriksa,

dr. H. Ramli Bachsin

130 686 222

Dokter
Teknisi

: dr. H. Ramli Bachsin

:

Dokter Muda : Siti Annisa Nurfathia