DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL.JENDRAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340
Email : forensicrsmh@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
Pro justitia
Rahasia
No
Lampiran
Perihal

: HK.05.02/II.3.29/III/2013
:: Pemeriksaan Jenazah a.n Deri Anggara bin Azhar

Pada hari ini, Sabtu tanggal dua belas bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas pukul
tiga belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Ilmu Forensik Rumah Sakit
Umum Dokter Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Sektor Bayung Lencir,
dengan Nomor Polisi: R/225/X/2013/Reskrim, saudara : God Parlasro Sinaga, SH, S. Jk,
dengan pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP : tujuh delapan nol tiga satu satu delapan tiga,
Kepala Kepolisian Sektor Bayung Lencir. Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Indra
Syakti Nasution, Sp.F dibantu oleh dokter muda stase Forensik periode dua puluh tiga
September sampai dua puluh delapan Oktober dua ribu tiga belas. Telah melakukan
pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel, dengan keterangan
Visum et Repertum tertera sebagai berikut :
Nama
Jenis kelamin
Umur
Kewarganegaraan
Agama
Pekerja
an
Alamat

: Deri Anggara bin Azhar......................................................................

: Laki-laki....................................................................................
: Dua puluh enam tahun.................................................................
: Indonesia...................................................................................
: Islam ........................................................................................
: Karyawan PT BSS (security PT BSS)....................

..........................
: Perumahan G 2 Karyawan Estate sei. Berau PT BSS Desa tampang
Baru, Kec. Bayung Lincir, Kab. Muba............................................

Hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Pemeriksaan Luar Umum :

1. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel...............................................................

2. Penutup mayat : dua buah kain panjang berwana biru motif bunga panjang dua ratus
dua puluh tujuh sentimeter lebar sembilan puluh tiga sentimeter dan kain pajang
berwarna cokelat motif batik dengan panjang dua ratus tujuh sentimeter lebar seratus
tujuh sentimeter. Pengikat tubuh berupa perban sebanyak lima buah yang terdiri
pegikat kepala dengan panjang delapan puluh satu sentimeter dan lebar empat belas
sentimeter, panjang pengikat tangan seratus sebelas sentimeter dan lebar empat belas
sentimeter, panjang pengikat paha seratus dua puluh tujuh sentimeter dan lebar empat
belas sentimeter, dua buah pengikat kaki dengan panjang tujuh puluh delapan
sentimeter, lebar empat belas sentimeter dan panjang tiga puluh tiga sentimeter dan
lebar empat belas sentimeter..
3. Pakaian :
a. Celana pendek olahraga warna hitam, tidak bermerk.
b. Satu buah celana dalam laki-laki berwarna ungu dengan merk KASOGI
SUPERMAN..
4. Kulit :
Warna kulit sawo matang...................................................................................
5. Perhiasan : tidak ada..........................................................................................
6. Benda disamping mayat : tidak ada. ....................................................................
7. Tanda kematian :
a. Lebam mayat : terlihat punggung, pinggang, dan paha belakang warna merah
keunguan hilang dengan penekanan. .........................................................
b. Kaku mayat

: ada kaku mayat pada mulut, jari-jari tangan dan kaki, sukar

dilawan..................................................................................................
c. Pembusukan : tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan di seluruh tubuh....
8. Identifikasi umum :
Dijumpai sesosok mayat dewasa, laki-laki, dikenal, dengan warna kulit sawo matang,
panjang badan seratus tujuh puluh empat sentimeter...
9. Identifikasi khusus : Tidak ada...................................................................................
Pemeriksaan Luar Khusus :
1. Kepala :
a. Bentuk simetris. ................................................................................................ .....
b. Rambut : hitam, tebal, lurus dengan panjang lima sentimeter, sukar dicabut........
2. Wajah :
bentuk simetris, tidak tampak tanda kekerasan. Pada perabaan tidak ditemukan patah
tulang...............................................................................................................
3. Mata :

alis berwarna hitam, tebal, lurus, dengan panjang satu sentimeter, sukar dicabut. Bulu
mata berwarna hitam, lurus, panjang nol koma enam sentimeter. Ditemukan bintik
perdarahan pada selaput bening mata kiri dan kanan. ....................................................
4. Hidung :
Bentuk simetris, tampak keluar cairan kental berwarna putih dari hidung kanan dan
kiri, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Pada perabaan tidak ditemukan patah
tulang. ............................................................................................................
5. Telinga :
bentuk simetris, tidak keluar cairan pada telinga kiri dan kanan, tidak ditemukan
tanda-tanda kekerasan, tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan............................
6. Mulut :
tertutup, gigi geraham tiga bawah kiri belum tumbuh, gigi geraham satu bawah kanan
hilang, gigi geraham dua atas kiri hilang, gigi berwarna putih kekuningan, bibir atas
dan bawah berwarna biru keunguan...........................................................................
7. Leher :
bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, pada perabaan tidak ditemukan
tanda patah tulang leher,ditemukan lebam mayat pada bagian belakang....................
8. Dada :
bentuk simetris, Luka robek pada dada kiri dengan panjang tiga sentimeter, lebar dua
sentimeter dan dalam satu sentimeter. Jarak luka dari garis tengah tubuh lima
sentimeter dan jarak luka dari tumit kaki kiri seratus dua puluh enam sentimeter. Dada
kanan terdapat memar dengan panjang tujuh sentimeter dan lebar empat sentimeter,.
Jarak memar dari garis tengah tubuh lima sentimeter, jarak memar dari tumit kaki
kanan seratus tiga puluh dua. Pada perabaan di sekitar memar dada kanan ditemukan
benda asing. Dilakukan sayatan sepanjang dua sentimeter pada dada kanan dan
ditemukan peluru berwarna kuning dengan panjang dua sentimeter lebar satu
sentimeter

dan

berat

nol

koma

lima

gram.................................................................................................................................
9. Perut :
bentuk simetris, datar, tegang, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan........................
10. Punggung :
bentuk simetris, warna ungu kehitaman, dijumpai tanda-tanda kekerasan. Luka
tembak masuk pada punggung bawah kiri dengan panjang luka dua sentimeter lebar
satu sentimeter dan dalam empat belas sentimeter. Terdapat luka memar pada
pinggiran luka. Jarak luka dari garis tengah badan sembilan sentimeter, jarak luka
dari bahu kiri dua puluh satu sentimeter, jarak luka dari dari tumit kaki kiri seratus

dua puluh sentimeter. Pada perabaan tidak ditemukan tanda patah tulang. Terdapat
lebam mayat......................................................................................................
11. Pinggul :
bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, pada perabaan tidak ditemukan
tanda patah tulang. .............................................................................................
12. Dubur :
tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, tidak keluar tinja dari dubur........................
13. Kelamin :
jenis kelamin laki-laki, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Tidak keluar cairan dari
kemaluan. .........................................................................................................
14. Anggota gerak atas :
Dua buah luka pada punggung tangan kanan dengan panjang luka pertama tiga
sentimeter lebar satu koma lima sentimeter dalam luka nol koma delapan sentimeter,
panjang luka kedua tiga sentimeter lebar satu sentimeter dalam luka nol koma enam
sentimeter. Pada punggung tangan terdapat bekas gigitan semut.
15. Anggota gerak bawah :
Tidak ditemukan tanda kekerasan. Pada perabaan tidak ditemukan tanda patah tulang.

Kesimpulan:
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki, dewasa, berumur dua puluh enam tahun, bernama
Deri Anggara bin Azhar, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus tujuh puluh empat
sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar diambil kesimpulan, penyebab kematian korban
adalah

luka

tembak

masuk

pada

punggung

bawah

kiri ..................................................................................................................................

Penutup :
Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan
ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.............

Palembang, 12 Oktober 2013

Dokter pemeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 194602161976031002

Dokter

: dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

Teknisi

: Alwi

Luka tembak punggung bawah kiri

Luka memar pada dada kiri bawah

Luka pada tangan kanan

Memar pada dada kanan

Sayatan pada dada kanan

Peluru

Jenazah a.n Deri Anggara

Dokter Muda :

Dokter Muda Stase Forensik Periode 23 September 2013 28 Oktober 2013

No
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Nama
Aulia Shahnaz
K. Sashitharan
Putri Amelia Risqi
Istiqlal Miftahul Jannah
Tristina
Komariah
Karina
Rezky Oktarianti Syahputri
Widya Purnama Sari
Noviyanti
Sartika Nurfitriza
Nevinia Ann A/P Robert
Santi. K
Virginia Majestica
Apriandini Mirdasari Putri
Siti Chodijah
Yetha Mulya Apretia Mukiat
Agusdianto
Maya Puspita Sari
Rizky Amalia Rahma
Muhammmad Hadi Wijaya
Aji Kusuma
Rininta Fatma Sazamita
Resti Hardianti Lestari
Luli Yuanna Futri
Devi Yuliyani
Siti Annisa Nurfathia
Elita Purnama Sari
Rita Rezki
Anggie Yumanda
Yulan Aldeni
Nia Oktaria
Cici Damaiyanti
Ardila Rukmana Karya
Arfinna Helidha

NIM
04114708115
04114708117
04114708049
04114708048
04114705007
04114705015
04114708010
04114708031
04114708036
04114708061
04114708064
04114708102
04114708100
04114708086
04114708007
04114708015
04114708055
04124705071
04124705014
04124705089
04124708039
04124708058
04124708022
G1A 108004
G1A 108070
G1A 108038
G1A 108013
G1A 108018
G1A 107009
G1A 108043
G1A 108062
G1A 108080
G1A 108057
G1A 108012
G1A 108073