Anda di halaman 1dari 35

REFERAT

ILEUS OBSTRUKTIF
OLEH :
Alfred H. L. Toruan
PEMBIMBING :
Dr. Hery P, Sp.B, Sp.BA, FICS

DEPARTEMEN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN / RSUD ULIN
BANJARMASIN - INDONESIA
2014

BAB I
PENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya
obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.
Gangguan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus yang disebut
ileus obstruktif atau oleh gangguan peristaltik yang selanjutnya disebut sebagai
ileus paralitik.

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang


sering dijumpai dan merupakan 60% - 70% dari seluruh kasus gawat abdomen.
Gawat perut dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi,
dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan
dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan
perforasi saluran cerna atau perdarahan.
Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di
Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya.
Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia
yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank
data Departemen Kesehatan Indonesia.

BAB II
ILEUS OBSTRUKSI

1. Anatomi
1.1 Usus Halus
Usus halus merupakan sebuah struktur yang berbentuk tubular yang berjalan
dari pylorus ke rectum. Perkiraan panjang dari struktur ini bervariasi tergantung
pada radiologik, surgikal, atau perhitungan otopsi yang dibuat. Pada manusia
hidup, panjangnya mencapai 4 6 meter. Usus halus terdiri dari: duodenum,

jejunum, dan ileum. Duodenum, segmen paling proksimal, berjalan pada


retroperitoneum dan berbatasan pada batas kepala dan inferior dari badan
pankreas. Duodenum dibatasi dari lambung oleh pylorus dan dari jejunum oleh
ligamentum Treitz. Jejnunum dan ileum berjalan di dalam cavitas peritoneal dan
terikat ke retroperitoneum oleh mesenterium. Tidak ada demarkasi yang khas
antara jejunum dengan ileum. Pada proksimal 40% dari segmen jejunnoileal
ditentukan sebagai jejunum dan dista 60% sebagai ieum. Ileum dipisahkan dari
caecum oleh valvula ileocaecal.1
Duodenum merupakan pertama dan paling pendek (25 cm) bagian dari usus
halus, juga merupakan bagian paling lebar dan paling banyak bagian yang
terfiksir. Duodenum bermula pada pilorus di sebelah kanan dan berakhir di
duodenal junction pada sisi kiri. Duodenum dibagi menjadi 4 bagian, yaitu:2
- Superior (pertama)
: pendek (kira-kira 5 cm) dan
-

berjalan anterolateral dari body vertebrae L1


Descending (kedua) : lebih panjang (7-10 cm) dan

turun sepanjang sisi kanan dari vertebra L1 dan L3


Horizontal (ketiga)
:
panjang 6-8 cm dan

melintasi vertebra L3
Ascending (keempat)

: pendek (5 cm) dan bermula

pada sisi kiri vertebra L3 dan berjalan ke superior


sepanjang batas superior vertebra L2
Pada 2 cm pertama dari bagian superior duodenum, pada distal dari pilorus,
memiliki sebuah meseteri dan mobile. Bagian bebas ini disebut dengan ampulla,
dan memiliki tampilan yang membedakan saat dilakukan pencitraan dengan
radiografi kontras. Pada distal 3 cm bagian superoor dan 3 bagian lain dari
duodenum tidak memiliki mesenteri dan immobile karena merupakan

retroperitoneal. Pada bagian descending dari duodenum yang berjalan inferior,


berlekuk sepanjang kepala pankreas. Cairan empedu dan duktus pankreatikus
utama memasuki pada bagian posteromedial.2

Gambar . Lapisan usus halus dan vaskularisasinya2


Usus halus mengandung lipatan mukosa yang diketahui sebagai plika
sirkular atau valvula conniventes yang dapat terlihat pada inspeksi langsung.
Lipatan ini juga terlihat secara radiografi dan membantu memisahkan antara usus
halus dan colon, dimana colon tidak mengandungnya. Lipatan ini lebih nyata ke
arah usus halus proksimal daripada distal. Tampilan lain pada inspeksi langsung

adalah karakteristik yang lebih pada proksimal dibanding distal termasuk lekukan
yang lebih besar, dinding yang lebih tebal, mesenterium yang mengandung sedikit
lemak, dan vasa recta yang lebih panjang. Pemeriksaan langsung pada mukosa
usus halus juga menunjukkan kumpulan dari folikel limfatik. Folikel-folikel ini,
berlokasi di ileum, merupakan tampakan yang lebih jelas dan dibentuk oleh
Peyers patches.1
Kebanyakan dari duodenum menerima darah dari cabang dari kedua arteri
celiacus dan superior mesenterika. Pada distal duodenum, jejunum dan ileum,
menerima vaskularisasi darah dari arteri mesenterika superior. Drainase vena
terjadi melalu vena mesenterika inferior. Drainase limfatik terjadi melalu
pembuluh limfa yang berjalan paralel pada arteri. Limfa mengalir melalui nodus
limfatik mesenterika ke sisterna sili, kemudian melewati duktus torakikus, dan
berakhir pada vena subklavian kiri. Inervasi parasimpatik dan simpatetik dari usus
halus berasal dari vagus dan nervus splanknikus.1
Dinding dari usus halus terdiri dari 4 lapisan, yaitu lapisan mukosa,
submukosa, muskularis eksterna dan serosa. Mukosa merupakan lapisan yang
paling dalam dan terdiri dari 3 lapis, yaitu epitelium, lamina propria, dan mukosa
muskularis. Epitelium berhubungan langsung dengan lumen intestinal dan
permukaannya merupakan tempat terjadinya absorbsi dan sekresi. Lamina propria
terletak eksternal dari epitelium dan terdiri dari jaringan penghubung dan populasi
sel yang heterogen. Lapisan tersebut dibatasi dari submukosa eksternal oleh
mukosa muskularis, lapisan tipis dari sel otot polos.1
Mukosa diatur menjadi villi dan crypts (crypts of Liberkuhn). Villi
merupakan proyeksi seperti jari dari epitelium dan mendasari lamina propria

dimana mengandung pembuluh darah dan limfatik. Semua sel epitelial


berdiferensiasi dan berakhir menjadi enterosit dan goblet, enteroendocrine dan sel
Paneth. Enterosit merupakan sel absobtif predominan dari epitelium intestinal,
mengandung enzim digestif, mekanisme transport. Sel Goblet menghasilkan
musin yang memainkan peranan sebagai perlindungan mukosa terhadap patogen.
Submukosa terdiri dari jaringan ikat tebal dan terdiri dari populasi heterogen sel,
termasuk leukosit dan fibroblas. Submukosa juga mengandung jaringan yang kaya
vaskular dan limfatik, serabut saraf, dan sel ganglion dari pleksus submukosa
(Meissner). Muskularis propia terdiri dari lapisan berbentuk longitudinal pada
bagian luar, dan sirkular pada bagian dalam. Terletak pada hubungan antara 2
lapisan adalah sel dari pleksus myenterec (Auerbachs). Serosa mengandung
lapisan tunggal dari sel mesotelial dan merupakan komponen dari peritoneum
viscera.
1.2

Usus Besar
Usus besar merupakan tempat dimana air diabsorbsi dari sisa-sisa yang yang

tidak dapat dicerna dari cairan chyme, mengubahnya menjadi feses semisolid
yang disimpan secara temporer dan dikumpulkan sampai proses defekasi terjadi.
Usus besar terdiri dari cecum, apendik, colon ascenden, transversum, desenden,
sigmoid, rektum dan anal canal. Usus besar dibedakan dari usus halus oleh :2
- Apendices omental : kecil, berlemak, dan proyeksi seperti omentum
- Tiga taenia coli : (1) mesokolika, dimana melekat pada mesocolon
transversum dan sigmoid; (2) omental, dimana melekat apendices
omentalis; dan (3) bebas (libera) dimana mesokolon lainnya selain
apendices omental melekat.

- Haustra : sakulasi dari dinding colon diantara taenia


- Kaliber yang lebih besar
Taenia coli bermula dari base apendik sebagai lapisan longituinal tebal dan
berpisah membentuk tiga ikatan. Taenia berjalan sepanjang usus besar, bersatu
kembali pada pertemuan rektosigmoid menjadi sebuah lapisan longitunal yang
mengelilingi rektum. Karena taenia lebih pendek dari usus, colon menjadi sakulasi
diantara taenia, membentuk haustra.2
a. Cecum dan apendiks
Sekum merupakan bagian pertama dari usus besar yang berlanjut menjadi
colon asenden. Sekum merupakan kantong intestinal yang tidak begitu jelas,
kira-kira mempunyai panjang dan lebar 7,5 cm, berlokasi pada kuadran kanan
bawah, dimana berjalan pada inferior fosa iliakan ke pertemuan dari ileum
terminal dan sekum. Bila distensi dengan feses atau udara, sekum dapat
diraba pada dinding abdomen anterolateral. Sekum biasanya berjalan pada 2,5
cm dari ligamentum inguinal, dan sebagian besar ditutup oleh peritoneum,
dan dapat diangkat dengan bebas. Bagaimanapun, sekum tidak memiliki
mesenterium. Karena relatif bebas, sekum dapat terlepas dari fossa iliaka,
tetapi biasanya terikat pada dinding abdomen lateral oleh satu atau lebih
lipatan dari lipatan sekal dari peritoneum. Ileum terminal memasuki sekum
secara oblik dan per bagian memasuki sekum tersebut.2

Gambar. Anatomi Colon


Appendiks merupakan divertikulum intestinal (6-9 cm pada panjang) yang
mengandung massa jaringan limfoid. Apendiks berjalan dari aspek
posteromedial dari inferior sekum ke pertemuan ileosekal. Apendik memiliki
mesenteri triangular pendek, mesoapendiks, yang mana berasal dari sisi
posterior dari mesenterium dari ileum terminal. Mesoapendik berikatan
dengan sekum dan bagian proksimal dari apendik. Posisi dari apendik
bervariasi, tetapi biasanya retrosekal.2
Sekum di vaskularisasi oleh arteri ileokolika, cabang terminal dari arteri
mesenterika superior. Arteri apendikular, cabang dari arteri ileokolika,
memvaskularisasi apendik. Cabang dari vena mesenterika superior, vena
ileokolika, mengalirkan darah dari sekum dan apendik. Pembuluh limfatik

dari sekum dan apendik melewati nodul limfa pada mesoapendik dan ke
nodul limfa ileokolika yang berjalan sepanjang arteri ileokolika.

Gambar. Vaskularisasi colon


Suplai saraf ke sekum dan apendik berasal dari saraf simpatetik dan
parasimpatetik yang berasal dari pleksus mesenterika superior. Serabut saraf
simpatetik berasal dari bagian toraks paling bawah dari medula spinalis, dan
serabut saraf parasimpatik berasal dari nervus vagus. Serabut saraf afferen
dari apendik menemani saraf simpatik ke segmen T10 dari medula spinalis.2
b. Colon
Colon dideskripsikan sebagai 4 bagian, yaitu asenden, transversum,
desenden, dan sigmoid yang berurutan satu sama lain dalam sebuah
lengkungan. Colon berjalan pertama pada sisi kanan dari usus halus, dan
berjalan superior dan anterior dari usus halus, kek kiri, dan inferior kembali.7
Colon asenden merupakan bagian kedua dari usus besar. Colon tersebut
melintas secara superior pada sisi kanan dari cavitas abdomen dari sekum ke

lobus kanan dari hepar, dimana berbelok ke kiri pada fleksura colica dextra
(fleksura hepatika). Colon asenden lebih sempit dari sekum dan berada pada
retroperitoneal sepanjang sisi kanan dari dinding posterior abdomen. Colon
asenden ditutupi oleh peritoneum pada bagian anterior dan pada sisi nya,
bagaimanapun, kurang lebih 25% dari manusia memiliki mesenterium yang
pendek. Colon asenden dipisahkan dari dinding anterolateral abdomen oleh
omentum mayor. Suplai darah ke colon asenden dan fleksura kolika kanan
berasal dari cabang arteri mesenterika superior, ileokolika dan arteri kolika
dextra. Anastomosis arteri arteri ini dan dengan cabang dextra dari arteri
kolika media, pertama dari serial arkade anastomosis yang dilanjutkan oleh
kolika sinistra dan arteri sigmoid untuk membentuk jalur arterial kontinu,
arteri marginal (arteri juxtracolika). Cabang dari vena mesenterika superior,
ileokolika dan vena kolika dextra, mengalirkan daraj dari colon asenden.
Pembuluh limfatik melewati pertama ke nodus limfa epikolika dan
parakolika, kemudian ke ileokolika dan nodul limfa colika dextra, dan dari
nodul limfa mesenterika superior.2
Colon transversum (kira-kira panjang 45 cm) merupakan bagian ketiga,
paling panjang, dan bagian paling mobile pada usus besar. Colon transversum
melintasi abdomen dari fleksura kolika dextra ke fleksura kolika sinistra,
dimana berbelok secara inferior untuk menjadi colon desenden. Fleksura
kolika sinistra (fleksura splenikus) biasanya lebih superior, lebih akut, dan
sedikit bebas dibandingkan fleksura kolika dextra. Hal tersebut berjalan
anterior ke bagian inferior dari ginjal kiri dan berikatan ke diafragma melalui
ligamentum prenikokolika. Mesenterium dari colon transversum, mesocolon

transversum, berputar kebawah, sering berada pada inferior dari krista iliaka
dan berlekatan atau bergabung dengan dinding posterior dari bursa omentalis.
Suplai darah dari colon transversum adalah arteri kolika media, sebuah
cabang dari arteri mesenterika superior. Bagaimanapun, colon transversum
juga memperoleh suplai darah arteri dari arteri kolika dextra dan sinistra.
Aliran vena dari colon transversum melalui vena mesenterika superior. Aliran
limfatik dari colon transversum berasal dari nodul limfatik kolika media,
dimana berbelok mengalir ke nodul mesenterika superior.2
Colon desenden berjalan pada posisi retroperitoneal diantara fleksura
kolika sinistra dan fossa iliaka sinistra, dimana berlanjut dengan colon
sigmoid. Peritoneum menutupi colon pada bagian anterior dan lateral dan
berikatan dengan dinding posterior abdominal. Walaupun retroperitoneal,
colon desenden, khususnya pada fosa iliaka, memiliki mesenterium pendek
kira-kira 33% pada orang, dan bagaimanapun, biaasanya tidak cukup panjang
untuk menyebabkan volvulus. Sewaktu berjalan turun, colon melintasi pada
sisi anterior dari batas lateral ginjal kiri. Seperti pada colon asenden, colon
desenden memiliki sebuah paracolic gutter (kiri) pada aspek lateralnya.2
Colon sigmoid, memiliki karakteristik bentuk S dengan panjang yang
bervariasi (biasanya diperkirakan 40 cm), menghubungan antara colon
desenden dengan rektum. Colon sigmoid berjalan dari fosa iliaka ke segmen
S3, dimana bergabung dengan rektum. Akhir dari taenia coli, kira-kira 15 cm
dari anus, mengindikasikan pertemuan rektosigmoid. Colon sigmoid biasanya
memiliki mesenterium yang panjang dan bebas pada pergerakan, khususnya
pada bagian tengah. Akar dari mesocolon sigmoid memiliki ikatan bentuk V

terbalik, berjalan pertama secara medial dan superior sepanjang pembuluh


iliaka eksternal dan kemudian secara medial dan inferior dari bifurkasio dari
pembuluh iliaka komunis ke aspek anterior dari sakrum. Pada ureter kiri dan
pembagian dari arteri komunis iliaka sinistra berjalan secara retroperitoneal,
posterior ke apeks dari akar mesocolon sigmoid. Apendices omentalis dari
colon sigmoid biasanya panjang, mereka menghilang sewaktu mesenterium
sigmoid berakhir. Taenia coli juga menghilang sebagaimana otot longitudinal
pada dinding dari colon meluas untuk membentuk lapisan lengkap pada
rektum.2
Suplai darah arteri pada colon desenden dan sigmoid berasal dari kolika
sinistra dan arteri-arteri sigmoid, cabang-cabang dari arteri mesenterika
inferior. Kira-kia ada fleksura kolika sinistra, perubahan kedua terjadi ada
suplai darah dari bagian abdomen dan traktus pencernaan; arteri mesenterika
superior mengalirkan darah ke bagian sampai ke fleksura (midgut embrionik),
dan arteri mesenterika inferior suplai darah yang meluas sampai ke fleksura
(embrionik hindgut). Vena mesenterika inferior menerima darah dari colon
desending dan sigmoid, mengalir biasanya ke vena splenikus dan ke vena
portal yang mengarah ke hati.2
Pada vena cava inferior, terdapat tiga organ yang tidak bermuara langsung
terhadap vena cava inferior. Tiga organ tersebut adalah hepar yang menerima
vaskularisasi vena dari vena portal dan meneruskannya ke vena hepatica
untuk bermuara ke vena cava inferior, ginjal yang meneruskan vena renalis
dan bermuara ke vena cava inferior, dan terakhir kelenjar suprarenal.

Pembuluh darah limfatik pada colon desenden dan sigmoid melalui nodul
epikolika dan parakolika dan kemudian melewati nodul limfatik kolika
intermediat sepanjang arteri kolika sinistra. Limfatik dari nodul-nodul ini
melewati nodul limfa mesenterika inferior yang berjalan sepanjang arteri
mesenterika inferior.2

2. Fisiologi
2.1 Usus Halus
Usus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan dan absorbsi bahanbahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung
dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang
menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih
sederhana. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah
usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada brush
border villi dan mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorbsi. 3
Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu
segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon.
Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret
pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi
dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi
optimal dan suplai kontinyu isi lambung.3

Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang
terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot
yang terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan
adalah otot longitudinal. Bila bagian ini mengalami distensi oleh makanan,
dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan
segmen usus halus sekitar 1-4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang
berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai
kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan
kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan
bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa
usus halus dan selanjutnya terjadi absorbsi.3
Kontraksi segmental berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat
yang merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses
kontraksi segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan
sekitar 7 kali/menit pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong
makanan menuju ke arah kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, di mana
pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltik ini
sangat lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm.

Absorbsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat,


lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino)
melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel
tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi. Absorbsi berbagai zat
berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif.
2.2

Usus Besar
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan
proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi
air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon
sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah
dehidrasi sampai defekasi berlangsung. 3
Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek
serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga
keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah dehidrasi. Menerima 900-1500
ml/hari, semua kecuali 100-200 ml diabsorbsi, paling banyak di proksimal dengan
kapasitas sekitar 5 l/hari.
Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan,
meningkatkan absorbsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum,
mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik,
meningkat oleh makanan dan kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang
kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik,
20-30 detik panjang, tekanan 100-200 mmHg, tiga sampai empat kali sehari,
terjadi dengan defekasi.

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, produksi
intralumen. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri
membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna
dengan nilai normalnya 600 ml/hari.

3. Ileus obstruksi
Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus di mana
merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi
usus, yaitu oleh karena kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus
yang menekan. Hambatan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus
terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah
proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus. Dapat terjadi pada usus
halus maupun usus besar.4
Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau
oleh gangguan peristaltik. Obstruksi usus juga disebut dengan obstruksi mekanik
misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Ileus
dinamik dapat disebabkan oleh kelebihan dinamik seperti spasme. Ileus adinamik
dapat disebabkan oleh paralisis pada peritonitis total.4
Pada obstruksi harus dibedakan lagi antara obstruksi sederhana dan
obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai
dengan terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah terjepit
sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan gejala umum berat yang
disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi, strangulasi memperlihatkan
kombinasi gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis.4

Obstruksi usus yag disebabkan oleh hernia, invaginasi, adesi, dan volvulus
mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor dan askaris
adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi.4
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya
disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus
bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Keadaan umum akan memburuk
dalam waktu agak singkat.4
Pada strangulasi terdapat jepitan atau lilitan yang menyebabkan gangguan
peredaran darah sehingga terjadi iskemia, nekrosis, atau gangren. Gangren
menyebabkan tanda toksis seperti yang terjadi pada sepsis yaitu takikardia, syok
septik, dengan leukositosis.4
Pada obstruksi kolon yang merupakan obstruksi letak rendah, memiliki
pengaruh yang tidak sehebat pada obstruksi yang terjadi pada usus halus, karena
pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi
strangulasi. Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara relatif
fungsi kolon sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu kehilangan
cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon distal. Gambaran klinik
ini disebut obstruksi rendah, berlainan dengan ileus usus halus yang dinamai ileus
tinggi.4
Obstruksi kolon yang berlarut-larut akan menimbulkan distensi yang amat
besar selama katup ileosekal tetap utuh. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul
refluks dari kolon ke dalam ileum terminal sehingga ileum turut membesar.
Karena itu gejala dan tanda obstruksi usus halus atau obstruksi rendah tergantung
kompetensi valvula Bauhini.4
Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi
berkelebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah mengalami

distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu
dapat terjadi ruptur bila terlalu teregang.4
4. Penyebab ileus obstruksi 4
1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus
obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh
riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi
intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang
sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya.
Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam
masa anak-anak.
2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau
parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus
obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak
mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal,
kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa
menyebabkan hernia.
3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi
intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat
menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.
4. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau
penumpukan cairan.
5. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap
bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran
limphanodus
intususepsi.

mesentericus

dapat

sebagai

petunjuk

awal

adanya

6. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi


akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik.
7. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti
malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus
besar.
8. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau
hernia Littre.
9. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong
empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus
halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal.
Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada
bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.
10. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi,
terapi radiasi, atau trauma operasi.

Hernia

Adhesi

Oklusi mesentrial

Tumor
Gambar 4. Etiologi obstruksi usus

Volvulus

Invaginasi

5. Patofisiologi ileus obstruksi


Penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik
yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan
penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase
lumen usus terganggu. Sehingga terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa

gas dan cairan pada bagian proksimal tempat penyumbatan yang menyebabkan
pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan intraluminal sehingga terjadi hipersekresi kelenjar
pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas semakin bertambah
sehingga menyebabkan distensi usus sebelah proksimal sumbatan. Selain
hipersekresi meningkat, kemampuan absorbsi usus pun menurun, sehingga terjadi
kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Hal ini dapat menyebabkan
tejadinya syok hipovolemik.4
Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat sebagai
kompensasi adanya sumbatan atau hambatan. Bila obstruksi terus berlanjut dan
terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak
akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.
Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan
vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi
bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya
translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek lokal
peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorbsi toksin-toksin
bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik. Hal ini biasanya
terjadi pada obstruksi usus dengan strangulasi. Bahaya umum dari keadaan ini
adalah sepsis. 4
Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai
gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi
usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya

komplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya
kolaps. Fungsi sekresi dan absorbsi membran mukosa usus menurun dan dinding
usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengan
sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan
fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik,
nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian. 4

Obstruksi usus

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebelah proksimal dari letak obstruksi

Distensi

Kehilangan H2O dan elektrolit

Volume ECF

Tekanan intralumen
Proliferasi bacteri yang berlangsung cepat

Ischemia dinding usus

Syok hipovolemik

Kehilangan cairan yang menuju ruang peritoneum

dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik

Peritonitis septikemia

6. Manifestasi klinik
Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual,
muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah
umumnya terjadi pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal
maka gejala yang dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila
obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi.5
Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar
umbilikus atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa
mengalami diare. Kadang kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi
pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding
obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir
pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi.4,5
Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala
muntah yang terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning dan terlihat dini dalam
perjalanan. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi.
Jika obstruksi di distal di dalam usus halus atau kolon, maka muntah timbul
lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk
(fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap
stagnansi. 5

Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik
turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus
(jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap.

Gambar . Manifestasi klinis obstruksi usus halus

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan
diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan
membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang
normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai
elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan.10

Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi


pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi
non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain
itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin
terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis
bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.
Pemeriksaaan Radiologi
1. Foto Polos Abdomen
Ileus merupakan penyakit abdomen akut yang dapat muncul secara
mendadak yang memerlukan tindakan sesegera mungkin. Maka dari itu
pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara segera tanpa perlu
persiapan. Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi,
yaitu :
1. Posisi terlentang (supine): sinar dari arah vertical, dengan proyeksi
antero-posterior (AP)
2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri (erect), bila memungkinkan,
dengan sinar horizontal proyeksi AP
3. Tiduran miring ke kiri ( left lateral decubitus ), dengan arah horizontal,
proyeksi AP.
Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat
mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu dipersiapkan ukuran
kaset dan film ukuran 35x 45cm.
Hal hal yang dapat dinilai pada foto foto di atas ialah:
1. Posisi terlentang (supine)
- Dinding abdomen, yang penting yaitu: lemak preperitoneal kanan
dan kiri baik atau menghilang.

Garis psoas kanan dan kiri: baik, menghilang atau adanya

pelembungan (bulging).
Batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing yang radioopak.
Kontur ginjal kanan dan kiri.
Gambaran udara usus :
Normal
Pelebaran lambung, usus halus, kolon
Penyebaran dari usus usus yang melebar
Keadaan dinding usus
Jarak antara dua dinding usus yang berdampingan
2. Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect)
- Gambaran udara bebas di bawah diafragma
3. Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus)
- Hampir sama seperti posisi duduk, hanya udara bebas letaknya
-

antara hati dengan dinding abdomen


2. Barium Enema
Barium enema adalah sebuah pemeriksaan radiologi dengan
menggunakan kontras positif. Kontras positif yang biasanya digunakan
dalam pemeriksaan radiologi alat cerna adalah barium sulfat (BaSO4).
Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih, berat dan tidak mudah larut
dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air dalam perbandingan tertentu
sehingga menjadi suspensi. Suspensi tersebut diminum oleh pasien pada
pemeriksaan esophagus, lambung dan usus halus atau dimasukkan lewat
kliasma pada pemeriksaan kolon (lazim disebut enema).
Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat tersebut,
sehingga menimbulkan bayangan dalam foto rontgen. Setelah pasien
meminum suspensi barium dan air, dengan fluroskopi diikuti kontrasnya
sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto foto dalam
posisi yang di perlukan. Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema
mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus.

Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi


letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen.
3. CT-Scan Abdomen
CT ( Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging
dimana sinar X yang sangat tipis mengitari pasien. Detektor kecil akan
mengatur jumlah sinar x yang diteruskan kepada pasien untuk menyinari
targetnya. Komputer akan segera menganalisa data dan mengumpulkan
dalam bentuk potongan cross sectional. Foto ini juga dapat disimpan,
diperbesar maupun di cetak dalam bentuk film. Pemeriksaan ini dikerjakan
jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi.
CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainankelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CTScan harus
dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada
pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.

Radiologi ileus
Untuk radiologi ileus perlu diperhatikan beberapa hal :
1. Posisi terlentang (supine). Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus
di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti
duri ikan (Herring Bone Appearance). Gambaran ini didapat dari
pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar.
2. Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis didapatkan
adanya air fluid level dan step ladder appearance.
3. Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.
Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level

pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedangkan jika panjang-panjang


kemungkinan gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya
udara bebas infra diafragma dan air fluid level.
Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan
hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level. Walaupun pemeriksaan
radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada
obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan
obstruksinya pada masa pra-bedah.

Ileus obstruktif letak tinggi

Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi tampak dilatasi usus di
proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal junction) dan kolaps
usus dibagian distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi
memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus

yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra (dari ikan), dan
muskulus yang sirkular menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level
yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder
appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang mengalami
distensi.

Ileus obstruktif letak rendah

Pada ileus obstruktif letak rendah tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan
(sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan. Penebalan
dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring

bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel
membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta
dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi
abdomen. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang
berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan
transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level yang
panjang-panjang di kolon.

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan
angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya
dengan tepat patogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat
obstruksi usus. Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan
dalam aturan yang tetap.6
1. Persiapan penderita
Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa
obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita
yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan
penderita meliputi :
o Penderita dirawat di rumah sakit.
o Penderita dipuasakan
o Kontrol status airway, breathing and circulation.
o Dekompresi dengan nasogastric tube.
o Intravenous fluids and electrolyte
o Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.
2. Operatif.
Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu :
Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.

Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat

obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.


Apakah ada risiko strangulasi.

Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus


yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya
adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian
tersebut 31%.
Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada
obstruksi ileus :
a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan
bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada
hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada
volvulus ringan.
b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang
"melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor
intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.
c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat
obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.
d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis
ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus,
misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulate dan sebagainya.
Pada

beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan

operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan
penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan
kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

3. Pasca Operasi
Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus
yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang
terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena
catatan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat
diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal,
walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah
berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali
belum baik.
Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare
pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta
menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan
pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi
strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7
hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan
sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah.
Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur
kuman sangatlah penting.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F. Charles, et al. Swatrtzs Principles of Surgery, Ninth


Edition. New York : The McGraw-Hill Companies; 2010.
2. Moore, Keith L, Dalley, Arthur F. Moore Clinically Anatomi, 5th Edition.
Lippincott Williams and Wilkins; 2006.
3. Price SA, Wilson LM. Gangguan Usus Halus dan Usus Besar. Dalam:
Wijaya, Caroline, editors. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.
4. Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003.
5. Ansari p. Intestinal Obstruction. 2007 September. Available from URL:
http://www.merck.com/mmpe/sec02/choll/chollh.html. Accessed July 13,
2011.
6. Anonym. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPF Ilmu Bedah. Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. Surabaya, 1994.

Anda mungkin juga menyukai