REFERAT

NUTRISI PARENTERAL
PADA PEDIATRIK
OLEH :
Alfred H. L. Toruan
PEMBIMBING :
Dr. Hery P, Sp.B, Sp.BA, FICS

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN / RSUD ULIN
BANJARMASIN - INDONESIA
2014

BAB I
PENDAHULUAN

Nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak dapat dipisahkan pada

manajemen holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis karena tindakan
pembedahan atau nonbedah. Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa
dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan
harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau

cara parenteral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah

usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi
normal kembali
Teknik nutrisi parenteral tidak mudah dan bervariasi mengenai masalah
biokimia dan fisiologi. Selain harga yang relatif mahal tetapi bila digunakan
dengan benar pada penderita yang tepat, maka pada akhirnya kan dapat dihemat
lebih banyak biaya. Selain itu, pemberian cairan melalui intravena juga sering
menimbulkan komplikasi, dimana salah satunya pemberian cairan yang melebihi
batas osmolaritas yang ditoleransi dari jalur tempat pemberian nutrisi parenteral.
Oleh karena itu, pemberian nutrisi parenteral disesuaikan dengan kepentingan dan
indikasi yang sesuai.

BAB II
NUTRISI PARENTERAL

2.1

Respon metabolik terhadap stress

Respon metabolik terhadap penyakit karena stresor seperti trauma,

pembedahan, atau inflamasi telah dijelaskan oleh penelitian-peelitian sebelumnya.

Cuthbertson merupakan investigator pertama yang merealisasikan peranan utama
pada katabolisme protein secara keseluruhan pada tubuh yang memainkan peranan
pada respon sistemik terhadap cedera. Berdasarkan pada penelitiannya, respon
stress metabolik terbagi dalam dua fase. Pada permulaan, fase ebb, memiliki
karakteristik penurunan aktivitas enzim, pengurangan konsumsi oksigen, cardiac
output yang rendah, dan temperatur inti yang subnormal. Fase ini diikuti oleh fase
aliran hipermetabolik, yang ditandai dengan peningkatan CO, konsumsi oksigen,
dan produksi glukosa. Selama fase ini, mobilisasi lemak dan protein ditunjukkan
dengan peningkatan ekskresi nitrogen urin dan kehilangan berat badan. Fase
katabolik dimediasi oleh sebuah peningkatan tiba-tiba dari sitokin dan
karakteristik respon endokrin pada trauma atau pembedahan yang menghasilkan
peningkatan ketersediaan dari substrat penting untuk penyembuhan dan memacu
produksi glukosa.1

Pada neonatus dan anak-anak memberikan respon metabolik yang secara

kualitatif sama dengan orang dewasa, tetapi dengan beberapa perbedaan pada
kuantitatif. Respon stress metabolik pada jangka pendek, tetapi konsekuensi dari
katabolisme yang terkena menjadi signifikan karena pada anak-anak memiliki
keterbatan penyimpanan jaringan dan kebutuhan nutrisi substansial diperlukan
untuk pertumbuhan. Tujuan dari nutrisi ialah untuk meningkatkan keuntungan
jangka pendek pada respon metabolik pediatrik pada cedera dimana
meminimalisasi konsekuensi dari jangka panjang. Secara umum, respon stress
metabolik ditandai oleh peningkatan dari degradasi protein otot dan peningkatan
pergerakan dari asam amino melintasi sirkulasi. Asam amino ini bertindak sebagai
bangunan penghalang untuk sintesis cepat protein yang berfungsi sebagai
mediator-mediator untuk respon inflamatori dan komponen struktural untuk

perbaikan jaringan. Asam aino yang tersisa yang tidak digunakan pada jalur ini
terhubung pada hati dimana rangka karbon digunakan untuk menghasilkan
glukosa melalui glukoneogenesis. Pemecahan karbohidrat dan lemak juga
meningkat selama respon metabolik pediatrik.

Secara keseluruhan, kebutuhan energi pada penyakit atau pada anak-anak

yang cedera ditentukan oleh tingkat keparahan dan persisten dari penyebab
penyakit atau cedera. Anak-anak dengan penyakit kritis menunjukkan hormonal
yang unik dan profil sitokin yang ditandai oleh elevasi pada tingkat serum dari
insulin., hormon-hormon katabolik (glukagon, kortisol, katekolamin), dan sitokin
spesifik yang diketahui berinteraksi dengan proses inflamatori.1

2.2

Komposisi tubuh dan nutrisi yang tersedia

Komposisi tubuh dari anak-anak berbeda dengan orang dewasa pada

beberapa jalur yang mempengaruhi dari kebutuhan nutrisi. Penyimpanan

karbohidrat terbatas pada masing-masing umut dan menyediakan hanya suplai
jangka pendek dari glukosa saat diperlukan. Neonatus memiliki kebutuhan nutrisi
yang tinggi akan glukosa bila dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini
berhubungan dengan peningkatan pertumbuhan rasio masa dari otak ke tubuh
pada neonatus karena glukosa merupakan sumber energi utama untuk sistem saraf
pusat. Penyimpanan glikogen neonatal lebih terbatas pada periode setelah
melahirkan, khususnya pada bayi preterm yang baru lahir. Periode pendek dari
puasa dapat memacu dari terjadinya hipoglikemia pada bayi baru lahir. Sewaktu
infant mengalami luka bakar atau cedera, glukosa harus secara cepat diubah untuk
pemecahan penyimpanan protein untuk dapat menjalankan glukosa melalui proses
glukoneogenesis. Ketersediaan lemak pada neonatus rendah, secara bertahap

meningkat sesuai umur. Bayi prematur memiliki proporsi paling sedikit pada
penyimpanan lemak karena mayoritas asam lemak tak jenuh terakumulasi pada
trimester ketiga. Lemak ini sedikit berguna sebagai sumber energi potensial pada
anak-anak.1

Perbedaaan yang paling bermakna antara orang dewasa dengan pasien

pediatrik yaitu pada jumlah penyimpanan dari protein. Protein yang tersedia pada
orang dewasa hampir dua kali lipat dari neonatus. Oleh karena itu, bayi tidak
dapat mentolerir kehilangan protein dalam jumlah yang signifikan selama tahapan
dari penyakit. Tampilan yang penting pada respon stress metabolik, tidak seperti
pada puasa, adalah ketetapan pada diet glukosa yang tidak memberhentikan
glukoneogenesis.

Konsekuensinya,

katabolisme

dari

protein

otot

untuk

menghasilkan glukosa secara berkelanjutan tidak terhambat. Neonatus dan anakanak juga menunjukkan kebutuhan energi dasar yang lebih tinggi dibandingkan
dengan orang dewasa. Penelitian menunjukkan bahwa pengeluaran energi saat
istirahat pada neonatus dua sampai tiga kali lipat dibandingkan dengan orang
dewasa. Anak-anak membutuhkan energi untuk pertumbuhan yang cepat dan
perkembangan. Lebih lanjut, permukaan area tubuh yang besar dari anak-anak

dapat meningkatkan kehilangan panas dan lebih lanjut lagi berkontribusi pada
peningkatan pengeluaran energi.1
Protein yang direkomendasikan pada neonatus hampir tiga kali lipat
daripada orang dewasa. Pada bayi prematur, pembagian proten minimum dari 2,8
g/kg/hari diperlukan untuk memelihara pertumbuhan didalam rahim. Peningkatan
permintaan metabolik dan keterbatasan nutrisi yang tersedia dari bayi
mengarahkan pada pemenuhan pendukung nutrisi awal pada cedera trauma dan
penyakit kritis agar mencegah konsekuensi nutrisi yang tidak diharapkan.1
Penilaian akurat dari komposisi tubuh diperlukan untuk perencanaan dari
pemasukan nutrisi, mengontrol perubahan dinamik dari kompartemen tubuh, dan
penilaian ketepatan dari regimen pendukung nutrisi selama penyakit kritis.
Kehilangan yang sedang berlangsung pada massa tubuh merupakan indikator
suplementasi diet yang tidak tepat dan dapat menyebabkan implikasi klinis pada
anak-anak yang dirawat.1

2.3

Metabolisme energi
Bayi yang baru lahir mempunyai tingkat metabolik yang lebih tinggi dan

keperluan energi per unit berat badan yang lebih tinggi dari anak-anak dan orang

dewasa. Mereka memerlukan rata-rata 40-70 kcal/kg/hari untuk memelihara

metabolisme, 50-70 kcal/kg/hari untuk pertumbuhan (sintesis jaringan dan
penyimpanan energi) dan dapat mencapai 20 kcal/kg/hari untuk melindungi
kehilangan energi pada ekskresi. Bayi baru lahir yang mendapatkan nutrisi
parenteral total (TPN) memerlukan beberapa kalori (80-100 kcal/kg/hari).
Keperluan ini disebabkan oleh tidak adanya kehilangan energi pada ekskresi dan
pada kenyataan bahwa energi tidak diperlukan untuk termoregulasi sewaktu infan
dirawat dalam lingkungan suhu yang stabil menggunakan inkubator. Walaupun
pengeluaran energi dapat menjadi dua kali lipat selama periode aktivitas, termasuk
menangis, kebanyak pembedahan pada infant pada saat istirahat 80-90 % dari
waktu. Perbedaan signifikan pada pengeluaran energi saat istirahat (REE) telah
dilaporkan selama pembedahan bayi baru lahir (berkisar 33,5-50,8 kcal/kg/hari)
dan antara prematur dan bayi cukup bulan. Pada bayi cukup bulan memerlukan
100-120 kcal/kg/hari dan bayi prematur memerlukan 110-160 kcal/kg/hari. Variasi
dalam pemeliharaan metabolisme menjelaskan perbedaan tingkat pertumbuhan
yang secara bertahap diamati pada pasien neonatus yang mengalami pembedahan,
dan juga menunjukkan perbedaan pada aktivitas massa jaringan. Beberapa
persamaan telah dipublikasikan untuk memperkirakan pengeluaran energi pada
orang dewasa dan persamaan telah dikembangkan untuk memprediksi REE pada
nenonatus yang mengalami pembedahan yang stabil, dimana kontribusi utama
dari prediktor adalah berat badan, detak jantung dan usia post-natal.2
2.4

Operasi dan trauma

Berlawanan dengan orang dewasa, kebutuhan energi dari infan dan anakanak selama operasi besar tampaknya sedikit dimodifikasi. Pada orang dewasa,
trauma atau pembedahan menyebabkan sebuah fase ebb, periode dari penurunan
tingkat metabolik yang diikuti oleh sebuah flow phase yang ditandai oleh
peningkatan konsumsi oksigen untuk menyokong perubahan masif dari subtrat
diantara organ-organ. Pada bayi baru lahir, pembedahan abdominal mayor
menyebabkan peningkatan sekitar 15% dan secara tiba-tiba (puncak dlm 4 jam)
dari konsumsi oksigen dan pengeluaran energi saar istirahat dan kembali dengan
cepat ke awal dalam 12-24 jam setelah operasi, tidak ada peningkatan lebih lanjut
dalam pengeluaran energi pada 5-7 hari pertama setelah operasi. Waktu perubahan
ini berhubungan dengan perubahan post operatif pada tingkat katekolamin dan
biokimia lainnya dan parameter endokrin. Infant yang melakukan operasi mayor
setelah hari kedua kelahiran memiliki peningkatan besar yang signifikan pada
pengeluaran energi istirahat daripada infan yang melakukan operasi dalam 48 jam
setelah kelahiran. Hal ini disebabkan oleh karena sekresi yang besar dari opioid
endogen pada periode neonatal menutupi repon endokrin dan metabolik.2
2.5

Penyakit kritis dan sepsis

Tantangan nutrisi yang nyata tidak diwakilkan saat menjalani operasi tetapi

oleh kondisi klinis dari pasien. Nutrisi menyatu secara partikular pada periode
neonatal seharusnya dipelihara tanpa memperhatikan keparahan dari penyakit atau
kegagalan organ yang berhubungan dengan keterbatasan energi dan penyimpanan
protein. Infant dan anak-anak memerlukan nutrisi untuk memelihara status protein
sebagaimana diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan luka. Sepsis

merupakan suatu kondisi patologik yang dihubungkan dengan perubahan

metabolik kompleks dan fisiologi. Penelitian pada orang dewasa menunjukkan
respon metabolik pada sepsis ditanda dengan hipermetabolisme, peningkatan
katabolisme jaringan, glukoneogenesis dan pelepasan glukosa oleh hepar. Energi
sebagian besar diambil dari lemak, dan peningkatan katabolisme protein
menyediakan prekusor untuk memacu terjadinya glukoneogenesis tingkat hepar.
Pengetahuan yang ada mengenai respon metabolik pada sepsis pada infan terbatas.
Terdapat laporan yang berlawanan dimana ada yang menyebutkan terjadi
hipermetabolik pada infant saat penyakit kritis, di lain sisi, ada juga penelitian
yang menunjukkan bahwa tidak terjadi kondisi hipermetabolik pada infan dan
anak-anak.2

2.6

Definisi Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral (NP) adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang

diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui sistem pencernaan.

Nutrisi parenteral diberikan apabila usus tidak dipakai karena sesuatu hal,
misalnya : malformasi kongenital intestinal, enterokolitis nekrotikan, dan distress
respirasi yang berat. Nutrisi parsial parenteral diberikan apabila usus dapat
dipakai, teteapi tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisi untuk pemeliharaan dan
pertumbuhan.3

2.7

Indikasi Nutiris Parenteral

Nutrisi parenteral diberikan sebagai dukungan nutrisi bagi pasien yang tidak

dapat mengkonsumsi atau menyerap sejumlah makanan secara adekuat melalui

traktus gastrointestinal selama paling sedikit 4-5 hari. Indikasi yang paling banyak
dan sering pada pembedahan neonatal adalah akibat adanya obstruksi intestinal
yang disebabkan oleh adanya kelainan kongenital. Secara berurutan, setelah
menjalani operasi pada traktus gastrointesinal, pemberian makanan melalui enteral
tidak dapat diterima dengan baik selama lebih dari 1 minggu dan nutrisi parenteral
menjadi penting. Kekayaan dari terapi ini mempunyai peningkatan yang
signifikan pada angka survival dari bayi baru lahir yang mengalami gastroskizis,
sebuah kondisi dimana memerlukan pengaturan nutrisi secara intravena selama 23 minggu. Nutrisi parenteral juga digunakan dalam kasus necrotizing enterocolitis,
short bowel syndrome dan respiratory distress.2
Bila sudah diputuskan untuk pemberian NP, selanjutnya adalah menentukan
status nutrisi pasien secara klinis, antropometrik dan laboratorik. Secara klinis
dengan pemeriksaan fisik umumnya dapat dilihat proporsi tubuh, jaringan lemak
subkutis, tonus dan trofi otot. Secara antropometri dapat digunakan BB/U, TB/U,

BB/TB, LILA dan TLK, sedang pada neonatus atau bayi dapat ditambahkan
pemeriksaan lingkar kepala dan lingkar dada.3

2.8

Komponen dari Nutrisi Parenteral

Formulasi nutrisi parenteral termasuk karbohidrat, lemak, protein, elektrolit,

vitamin, elemen lain dan air. Kebutuhan kalori untuk nutrisi parenteral total
disediakan oleh karbohidrat dan lemak. Protein tidak digunakan sebagai sumber
kalori, sejak katabolisme dari protein untuk menghasilkan energi merupakan
sebuah proses metabolik yang tidak ekonomis dibandingkan dengan oksidasi dari
karbohidrat dan lemak, dimana menghasilkan energi lebih pada tingkat proses
metabolik yang lebih rendah. Regimen nutrisi parenteral total yang ideal harus

menyediakan asam amino yang cukup untuk perubahan protein dan pertumbuan
jaringan dan kalori yang cukup untuk meminimalisasi oksidasi protein untuk
energi.2
1. Kebutuhan cairan
Setiap bayi baru lahir yang tidak dapat menerima cairan per oral akan
kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui urin, feses, keringat, dan
kehilangan evaporasi dari paru-paru dan kulit. Insensible water losses dari
kulit termasuk tinggi (mencapai 80-100 ml/kg/hari) pada bayi baru lahir
dengan berat badan rendah. Hal ini disebabkan oleh area permukaan yang
sangat besar dibandingkan dengan berat badan, epidermis yang sangat tipis
dan permeabel, lemak yang mengalami penipisan, dan proposi yang besar
dari total air dalam tubuh dan air yang berada di ekstraselular. Bayi preterm
membutuhkan cairan dalam jumlah besar untuk menggantikan ekskresi air
utama dari renal yang disebabkan oleh keterbatasan kemamuan untuk
mengkonsentrasikan urin. Pada pembedahan bayi baru lahir, merupakan hal
yang tidak bisa kehilangan cairan yang signifikan dari drainase gaster dan
stoma gastrointestinal. Dalam rangka mengurangi kehilangan cairan, penting
utnuk

menempatkan

infant

pada

kelembapan

yang

tepat,

dengan

menggunakan inkubator, dengan menggunakan udara yang telah dihangatkan

melalui selang endotrakeal dan pada bayi prematur utnuk melindungi
permukaan tubuh dengan selimut. Bagaimanapun, overhidrasi potensial
menciptakan masalah, mengarah pada komplikasi seperti edem pulmo.2

2. Sumber energi
Protein
Kebutuhan protein pada anak selain untuk kebutuhan rumat tubuh
juga diperlukan untuk pertumbuhan, karena protein pada anak lebih besar
daripada orang dewasa. Jumlah protein hendaknya sebesar 15% dari kalori
total serta rasio antara kalori nitrogen dan kalori nonnitrogen sebesar 1 : 150
200 untuk meningkatkan efisiensi penggunaan protein oleh tubuh. Beberapa
asam amino (aa) selain aa esensial, dianggap esensial pada bayi terutama bayi
BBLR, yaitu taurin dan sistein karena enzim sistationase pada hepar belum
mencukupi untuk merubah metionin menjadi sistein dan taurin. Asam amino
arginine penting dan diperlukan/esensial pada keadaan stress metabolik dan
kadarnya lebih tinggi pada larutan aa. Glutamin tidak ditambahkan pada
larutan karena tubuh sudah mempunyai enzim glutamin sintetase yang dapat
mensintesis glutamin dari glutamate dan amonia. Asam amino rantai cabang
(leusin, isoleusin dan valin) kadarnya lebih tinggi pada larutan aa yang
diperuntukkan kasus hepatologi untuk mencegah dan mengobati ensefalopati
hepatik.3

*satuan dalam g/kg/hari

Karbohidrat (KH)
Sebagai sumber energi di samping lemak, KH diberikan dalam jumlah
40% - 50% dari kalori total. Berbagai bentuk KH yang umum digunakan
adalah dekstrosa/glukosa, maltosa (glukosa polimer) dan xilitol dengan
berbagai konsentrasi. Pada pemberian melalui nutrisi parenteral, setiap 1 gr
dekstrosa mengandung energi sebanyak 3,4 kkal.3 Karbohidrat harus diinisiasi
secara bertahap untuk menstimulasi sekresi insulin enogen dan mencegah
terjadinya hiperglikemia. Kalkulasi dari glucose infusion rate (GIR;
mg/kg/min)

dan

perbandingan

pada

nilai

acuan

digunakan

untuk

memperkirakan kemampuan tubuh untuk metabolisme infus glukosa.

Lipid
Merupakan nutrien dengan densitas kalori tinggi (9 kkal/g) dan pada
penggunaan untuk NP sebaiknya memasok 30-50% energi non nitrogen.
Selain sumber energi, lipid juga merupakan sumber asam lemak esensial

(ALE, yaitu as. Linoleat dan as. Linolenat). Dilaporkan pada bayi yang
mendapat NP tanpa larutan lipid, defisiensi ALE dapat terjadi dalam 2 hari.
Untuk mencegah keadaan defisiensi ALE, as. Linoleat harus merupakan
minimal 1% energi total dan umumnya 2 4 % dari energi total berasal dari
ALE. Emulsi lipid mengandung komponen purified soya bean, fosfolipid dan
anhydrous glycerol. Emulsi lipid 10% mengandung 1.1 kkal/ml. Sedangkan
emulsi lipid 20% mengandung 2.0 kkal/ml. Bila dimungkinkan sebaiknya
pemberian intravena emulsi ini dilakukan selama 24 jam secara kontinyu dan
sumber kalori yang berasal dari lipid tidak boleh melebihi 60% dari total
kalori non protein. Penggunaan emulsi lipid 20% lebih dianjurkan
dibandingkan emulsi lipid 10%.3 Pemberian secara ekstra hati-hati harus
dilakukan bila emulsi ini diberikan pada :

Neonatus yang menderita hiperbilirubinemia.

Neonatus yang sedang mendapat fototerapi
Pasien yang mengalami gagal napas
Pasien dengan sepsis berat
Pasien dengan trombositopenia
Komplikasi akibat pemberian emulsi ini antara lain reaksi
hipersensitivitas akut, bradikardi transien, TPN related cholestasis, risiko
keolelitiasis meningkat, pankreratitis, gangguan pertukaran gas pernapasan,
gangguan fungsi imun, trombositopenia, lepasnya ikatan bilirubin dari
albumin.

Bermacam cara digunakan untuk menentukan besarnya kebutuhan energi

antara lain, dengan menggunakan rumus Harris - Benedict.
BEE pria

= 66.5 + (13.8xBB kg) + (5xTB cm) (6.8 x U tahun)

BEE wanita = 655 + (9.6xBB kg) + (1.8xTB cm) (4.7 x U tahun)

BB = Berat Badan, TB = Tinggi Badan , U = Usia.
Tergantung pada stres yang diderita, maka kebutuhan energi akan meningkat
= BEE x faktor stres, yaitu menjadi 1.25x pada stres ringan, 1.5x pada stress
sedang dan 2x untuk stres berat. 3

Selain menggunakan rumus Harris Benedict, terdapat cara lain dalam

penghitungan kebutuhan energi yang diperlukan pada nutrisi parenteral, yaitu
dengan menggunakan Recommended Dietary Allowance (RDA), dimana cara
penghitungan seperti ini lebih banyak dipergunakan.

3. Mineral dan Elektrolit

Pada NP diperlukan kalsium (Ca), fosfor (P), natrium (Na), kalium (K),
klorida (Cl), asetat dan magnesium (Mg) dengan perhatian khusus pada kadar
Ca dan P sehubungan dengan kemungkinan terjadinya presipitasi.

Beberapa trace elements telah merupakan bagian pada pemberian NP

(Tabel 11), sedang pemberian zat besi (Fe) masih kontroversial.Vitamin :
vitamin merupakan komponen nutrisi yang esensial dan berperan sebagai ko-

ensim pada berbagai reaksi metabolik. Pada pemberian vitamin i.v sebagian
akan hilang karena diabsorbsi atau menempel pada kantong/botol dan slang
infus yang digunakan atau rusak karena terpajan cahaya, sehingga tidak
mudah untuk menentukan dosis vitamin pada NP.3

Umumnya cairan NP, baik larutan asam amino (aa), KH ataupun lipid
digunakan larutan standar. Kadar larutan tergantung pada akses NP yang akan
digunakan. Pada beberapa keadaan klinis seperti penyakit hati dan ginjal

seringkali dibutuhkan larutan khusus terutama yang menyangkut susunan

asam aminonya. Larutan aa untuk penyakit hepar mengandung kadar aa rantai
cabang tinggi.3
Pemberian aa dimulai 0.5g/kg/hari pada neonatus 1g/kg/ hari pada anak,
selanjutnya dinaikkan sebanyak 0.5g/kg/hari sampai dosis maksimal tercapai.
Pada keadaan adanya restriksi pemberian cairan, lebih disukai menggunakan
preparat lipid dengan konsentrasi tinggi (20%) agar tidak menambah jumlah
cairan terlalu banyak tetapi dapat memenuhi kebutuhan kalori. Untuk
memenuhi ALE dapat digunakan emulsi lipid yang mengandung minyak
safflower. Emulsi lipid yang mengandung MCT (middle chain triglyceride)
mempunyai nilai tambah karena MCT tidak ditimbun di hepar atau jaringan
lemak serta mengalami proses hidrolisis dan oksidasi cepat yang juga tidak
tergantung pada karnitin. Pemberian lemak dimulai dengan dosis rendah yang
dinaikkan perlahan-lahan sampai dosis yang diperhitungkan tercapai.
Pemberian dapat secara terusmenerus selama 24 jam atau hanya 18 jam
dengan 6 jam istirahat untuk memberikan kesempatan tubuh melakukan
clearance.3
2.10 Akses pemberian Nutrisi Parenteral
Pemberian NP dapat dilakukan melalui 2 cara yaitu akses vena sentral dan
vena perifer. Pemilihan akses apa yang dipakai didasarkan atas pertimbangan:
1) Lama dukungan nutrisi diberikan.
Apabila dukungan nutrisi diberikan tidak lebih dari 14 hari maka dapat
digunakan rute perifer, sebaliknya rute sentral digunakan bila NP direncanakan
diberikan lebih dari 14 hari.
2) Konsentrasi larutan.

Pada akses vena sentral dimungkinkan untuk memberikan larutan dengan

konsentrasi tinggi yaitu dekstrosa 25-30% yang merupakan larutan
hipersomoler karena, memberikan osmolalitas sebesar 1200-1500 mOsm/L.
Sedangkan dengan akses vena perifer konsentrasi dekstrosa yang ditoleransi
hanya antara 5-10% dengan osmolalitas sebesar 250-500 mOsm/L, walaupun
beberapa penelitian menunjukkan bahwa konsentrasi dekstrosa sampai 12.5%
masih dapat ditoleransi.

PERIFER

SENTRAL

Lamanya terapi

< 2 minggu

> 2 minggu

Osmolaritas

< 900 mosmol

> 900 mosmol

Stres metabolik

Ringan

Berat

Malnutrisi

Ringan

Berat

2.11 Penghitungan Nutrisi Parenteral

1)
2)
3)
4)

Hitung kebutuhan kalori yang dibutuhkan dalam 1 hari

Hitung kebutuhan protein yang dibutuhkan dalam 1 hari
Hitung kebutuhan lipid yang dibutuhkan dalam 1 hari
Hitung kebutuhan karbohidrat yang dibutuhkan (dilakukan dengan cara

kebutuhan total kalori dikurangi dengan kebutuhan protein + kebutuhan lemak)

5)
Hitung kebutuhan cairan dalam 1 hari
6)
Konversi kebutuhan protein, lipid, dan karbohidrat dalam sediaan yang
akan digunakan.
2.12 Komplikasi Nutrisi Parenteral
1. Komplikasi Infeksi
Walaupun terdapat peningkatan signifikan dalam penatalaksanaan nutrisi
parenteral termasuk pengenalan tim-tim pendukung nutrisi, penelitian terbaru

menunjukkan tingkat infeksi dari anak-anak yang dirawat mengindikasikan

bahwa antara 5% dan 37% dari bayi baru lahir dapat berkembang menjadi
sepsis sewaktu mendapatkan nutrisi parenteral. Hal ini dapat mengarah
kepada kegagalan fungsi hepar, penyakit yang kritis dan pelepasan dari
kateter vena sentral. Hal ini juga berkaitan dengan asumsi yang mengatakan
bahwa kateter vena sentral merupakan portal utama dari tempat masuk
mikroorganisme

yang

menyebabkan

septikemia

pada

pasien

yang

mendapatkan nutrisi parenteral. Penelitian pada binatang dan neonatus yang

mendapat pembedahan menunjukkan translokasi mikroba (migrasi dari
mikroorganisme dari lumen intestinal ke sirkulasi sistemik) selama
mendapatkan nutrisi parenteral. Piero et al. telah melaporkan bahwa hampir
sebagian besar dari infant yang dioperasi yang mendapat nutrisi parenteral
mengalami perkembangan flora abnormal dan kasus septikemia dihubungkan
dengan kolonisasai pada gut dengan abnormal flora tersebut. Faktor penting
dalam mengurangi angka kejadian dari komplikasi sepsis adalah meletakkan
kateter intravena pada kondisi yang aseptik, menyiapkan cairan nutrisi
parenteral di tempat penyimpanan farmasi dalam keadaan yang aseptik dan
menggunakan perawatan dengan sangat hati-hati saat menggunakan kateter.2
2. Komplikasi Metabolik
Komplikasi metabolik sering terjadi pada pasien bayi baru lahir yang
menerima nutrisi parenteral. Hal ini berhubungan dengan pemberian yang
tidak adekuat dari nutrisi, cairan, elektrolit, dan elemen lain atau
ketidakmampuan dari individu untuk melakukan metabolisme pada diet yang
diberikan.2

Hiperglikemia sering terjadi selama pemberian dari nutrisi parenteral,

khususnya pada waktu konsentrasi dari glukosa pada infus meningkat, tetapi
kebanyakan pasien akan menghasilkan insulin endogen yang adekuat untuk
memetabolisme dari karbohidrat dalam beberapa jam. Penatalaksanaan dari
hiperglikemia simptomatik biasanya dengan mengurangi jumlah tetesan.2
Dosisi tinggi dari lemak atau infus cepat secara tiba-tiba dari lemak dapat
mengarah ke sindrom kelebihan lemak, ditandai dengan penyakit demam
mendadak dengan kuning dan koagulasi abnormal. Pemberian intravena dari
emulsi lemak pada bayi prematur dapat meningkatkan angka terjadinya
displasia bronkopulmoner dan retinopati. Perioksidasi pada emulsi lemak
yang tersimpan dan generasi dari radikal bebas selama infus lemak intravena
ada bayi prematur telah dilaporkan.2

3. Komplikasi Mekanik
Komplikasi mekanik pada pemberian infus intravena jarang terjadi.
Ekstravasasi dari nutrisi parenteral merupakan komplikasi yang biasa terjadi
pada nutrisi parenteral melalui perifer. Walaupun cairan dengan osmolaritas
rendah tetapi tetap memiliki kemungkinan saat pemberian melalui vena
perifer mengarah kepada inflamasi dan ekstravasasi dari cairan, dimana dapat
menyebabkan nekrosis jaringan dan infeksi. Aliran intravena dapat terbentuk
clot dari pembentukan trombus, sedimen kalsium atau penyimpanan lemak.
Terdapat perdebatan mengenai posisi ideal dari central venous lines (CVL)
untuk nutrisi parenteral pada infan. Beberapa peneliti menganjurkan atriu
sebagai posisi ideal karena memberikan kemungkinan kecil untuk terjadinya
disfungsi dari kateter. Peneliti lain menganjurkan penempatan kateter pada
vena cava superior dapat mengurangi resiko dari perforasi. Pada sejumlah
besar literatur menunjukkan bahwa perforasi yang biasa terjadi terletak pada
atrium kanan.2

4. Komplikasi Hepatik
Komplikasi hepatobilier yang berhubungan dengan nutrisi parenteral
menjadi serius dan sering dapat mengancam jiwa. Komplikasi hepatobilier
yang tersering pada nutrisi parenteral terhadap pasien neonatus post operasi
adalah kolestasis. Angka kejadian kolesteasis yang disebabkan oleh nutrisi
parenteral berkisar antara 7,4% sampai 84%. Walaupun frekuensi dari

komplikasi mulai menghilang, hal ini kemungkinan berhubungan dengan

inisiasi dini dari pemberian oral daripada peningkatan pada diet intravena.
Etiologi dari jaundice yang disebabkan oeh kolestasis pada infan yang
mendapatkan nutrisi parenteral masih kurang jelas.
Selama pemberian TPN, nutrisi mencapai hati melalui arteri hepatika
daripada melalui vena portal. Hal ini menyebabkan pengaturan arah ulang
dari aliran darah hati dimana dapat mengarah kepada saturasi yang belebih
atau kekurangan pada fungsi metabolik. Perubahan pada komposisi campuran
nutrisi, sebagian besar berbeda dengan fisiologi pada hati yang disebabkan
hiperosmolaritas, yang dapat menyebabkan cholangioles. Perubahan pada
penyerapan ion kolangiol, khususnya pada Na Ca dan Na, dipengaruhi, dan
peningkatan penyerapan cairan dan perubahan pada komposisi akhir dari
cairan empedu. Pengurangan pada konjugasi taura/gliko dan rasio
konjugasi/tidak

terkonjugasi

menjadi

penting,

sebagaimana

terjadi

peningkatan intrahepatik dari asam litokolik dimana merupakan hepatotoksik.

Bagaimanapun, infan yang membutuhkan pemberian nutrisi parenteral
dalam jangka panjang masih dapat berkembang jaundice yang bersifat
progresif, biasanya didahului oleh peningkatan dari test nonspesifik biokimia
dari kerusakan hepatik, fungsi dan ekskresi.2
Faktor-faktor yang bervariasi memberikan kontribusi pada perkembangan
dari kolestasis yang berkaitan dengan nutrisi parenteral. Hal ini termasuk
prematuritas, lahir berat badan rendah, lama pemberian nutrisi parenteral,
sirkulasi enterohepatik yang imatur, mikroflora intestinal, septikaemia,
kegagalan untuk mengimplementasikan nutrisi enteral dan jumlah dari
operasi yang dilakukan. Kolestasis yang berkaitan dengan nutrisi parenteral

memiliki insidensi tinggi pada infan yang prematur daripada anak-anak dan
orang dewasa. Hal ini disebabkan imaturitas dari sistem sekresi bilier sewaktu
ukuran garam empedu, sintesis dan konsentrasi intestinal dalam posisi rendah
pada infan prematur bila dibandingkan dengan infan yang cukup bulan.
Kolestasis yang berhubungan dengan nutrisi parenteral merupakan diagnosis
yang tidak memiliki marker yang spesifik.2
Patofisiologi terjadinya kolestasis yang disebabkan oleh nutrisi parenteral
tergantung pada multifaktorial.

DAFTAR PUSTAKA

1. Holcomb III, George Whitfield, Murphy, J. Patrick. Ashcrafts Pediatric

Surgery, Fifth Edition. Philadelphia : Elsevier Department; 2010.
2. Puri, Prem, Hollwarth, Michael. Pediatric Surgery Diagnosis and
Management. New York : Springer Dordrecht Heidelberg; 2009.
3. Hendarto A., Nasar S.S. Aspek praktis nutrisi parenteral pada anak. Sari
Pediatri, 2002 Maret; Vol. 3 (4) : 227 234
4. SickKids. Guidelines for Administration of Enteral and Parenteral
Nutrition in Paediatrics, Third Edition. Toronto, 2007.
5. Btaiche, Imad F. Review of Therapeutics Parenteral Nutrition Associated

Liver Complications
2002;22(2):188-211

in

Children.

Journal

of

Pharmacotherapy