Hal : Permohonan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada Yth. :
1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara
2. Ketua TKP-PPDS Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
3. Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
di Medan
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Emelia Wijayanti
NIP/ NRPTT/ NRP :
Tempat/ Tgl Lahir
: Jepara, 01 April 1990
Pekerjaan
: Dokter
Asal FK/ Lulusan Thn: Universitas Tarumanagara Jakarta/ 2013
Alamat sekarang
: Jalan Pangeran Diponegoro No. 90 RT.03/RW.01 Desa Jobokuto,
Kec. Jepara, Kab. Jepara 59417 Jawa Tengah
No Telepon/ HP
: 0291 591228/ 08170784584
Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi kesempatan kepada saya
mengikuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan yang
dibutuhkan.
Atas perhatian dan bantuan Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Jepara, 20 Januari 2016
Hormat saya,
Materai 6000
dr. Emelia Wijayanti