Borang Portofolio

Nama Peserta:dr.Rani Kerinciani Adam

Nama Wahana: RSUD Ampana Kab. Tojo Una-Una
Topik: Penyakit Jantung Reumatik
Tanggal (kasus): 30/08/2015
Nama Pasien: Nn. R.D

No. RM : 08.76.XX

Tanggal Presentasi: 28/09/2015

Nama Pendamping: dr.Hans Tunggadi/ dr.Shynta Sp.PD

Tempat Presentasi: Ruang Rapat RSUD Ampana

Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan

Penyegaran

DiagnostikManajemenMasalah
Neonatus

Bayi

Tinjauan Pustaka
Istimewa

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Perempuan usia 19 tahun datang dengan keluhan utama nyeri kedua sendi lutut disertai demam dan sesa
Tujuan:diagnosis dan penanganan pasien dengan penyakit jantung reumatik

Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset

Cara membahas:

Diskusi

Presentasi dan diskusi

Data pasien:

Nama: Nn. R.D

Nama klinik: RSUD Ampana

Telp:

Kasus

Audit
Email

Pos

Nomor Registrasi: 08.76.XX

Terdaftarsejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

3BSMRS pasien mengeluh nyeri telapak kaki kanan dan kiri, hilang timbul. Demam (+), batuk(-), pilek(-), ny
(-), mual (-). Kembung (-), muntah (-). Nafsu makan menurun, penurunan BB (-). BAB dan BAK dalam batas

1BSMRS keluhan nyeri berpindah ke lutut kiri, nyeri hilang timbul, demam (+) hilang timbul, mual (+) munta

2. Riwayat Pengobatan:

Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan apapun sebelumnya

1. Riwayat kesehatan/Penyakit:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik sebelumnya

4. Riwayat keluarga:

Tidak ada riwayat keluhan serupa dikeluarga. Penyakit kronik pada keluarga pun disanggah

5. Riwayat pekerjaan:

Saat ini pasien belum bekerja dan masih menjadi tanggungan orang tua

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)

Pasien tinggal dirumah dengan kondisi social dan fisik kurang.

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):

Riyawat imunisasi pasien lengkap

8. Lain-lain:(diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHANYANGADA, sesuai dengan FA
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1.Kemenkes RI. 2013. PanduanPraktisKlinis bagiDokter di FasilitasPelayananKesehatan Primer. Jakarta

2.
3.Alim, Ahmad Muttaqin. 2009. Pocket ECG. Yogyakarta: Insan Cendikia
Hasil Pembelajaran:
1. Penanganan awal untuk kasus curiga Penyakit Jantung Reumatik
2. Diagnosis serta diagnosis banding Penyakit jantung reumatik
3. Management kasus curiga Penyakit Jantung reumatik

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :
Keluhan utama: Nyeri pada kedua lutut disertai sesak napas dan demam

3BSMRS pasien mengeluh nyeri telapak kaki kanan dan kiri, hilang timbul.
Demam (+), batuk(-), pilek(-), nyeri menelan (-), mual (-). Kembung (-),
muntah (-). Nafsu makan menurun, penurunan BB (-). BAB dan BAK dalam
batas normal.

1BSMRS keluhan nyeri berpindah ke lutut kiri, nyeri hilang timbul, demam (+)
hilang timbul, mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun, BAB dan BAK
dalam batas normal

HMRS keluhan memberat, lutut kaki kiri tidak dapat ditekuk disertai bengkak.
Demam(+), nyeri dada kiri (+) disertai jantung berdebar-debar dan sesak
napas. pasien periksa ke IGD RSUD Ampana.

2. Obyektif :
Keadaan umum cukup, tampak sesak
Vital sign

TD : 110/70 mmHg

N : 104 x/m

R : 26 x/m

T : 38 C

VAS : 7

Kepala/Leher: CA (+), SI (-) JVP tdk meningkat

Thorax: Simetris, Auskultasi S1S2 reguler, Bising (+), murmur (-) ves +/+, rbb -/-, wh
-/Abdomen: supel, peristaltik (+)N, nyeri tekan(-)
Extremitas: akral hangat, nadi kuat reguler, CRT<2
Pemeriksaan EKG

Kriteria Jones
Gejala mayor

Gejala minor

Poliartritis

Klinis : Suhu Tinggi

Karditis

Sakit sendi (polyartritis)

Chorea

Riwayat pernah menderita DR/PJR

Nodul Subcutaneus

Lab: reaksi fase akut

Eritema Marginatum

3. Assessment :

Penyakit Jantung Reumatik

4. Plan :

O2 2-5 lpm

IVFD RL16 tpm makro

Transfusi PRC 1 bag/hari sampai hb >9 g/dl

Inj Ceftriaxone 1amp/12jam/iv

Inj Ranitidin 1amp/12jam/iv

Inj Katorolac 1amp/8jam/iv

Paracetamol 3x500mg

Methylprednisolon 40 mg/hari

Selesbion 2x1

Prognosis: dubia ad bonam, tergantung pada tatalaksana dini dan tepat

Pendidikan : edukasi untuk tanda kegawatan saat kembali kerumah dan kapan
harus kontrol kembali
Konsultasi dan Rujukan :Dilakukan konsultasi atau rujukan ke dokter spesialis dan
fasilitas kesehatan dengan penunjang echocardiography dan cath lab untuk lebih
mengetahui kondisi fungsional jantung pasien dan tindakan lanjutan.

Ampana, 28September 2015

Peserta

dr.Rani Kerinciani Adam

Pendamping

dr.Hans Tunggadi