Anda di halaman 1dari 20

BAB I

PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB)
menyumbang sekitar 20-33% dari episode perdarahan saluran cerna. Walaupun secara
statistic, LGIB mempunyai frekuensi yang lebih jarang dari perdarahan saluran cerna
bagian atas. Setiap tahunnya sekitar 20-27 kasus per 100,000 populasi pada negaranegara barat. LGIB memerlukan perawatan di rumah sakit dan merupakan faktor
morbiditas dan mortalitas di Rumah Sakit. LGIB mencakup gejala yang luas, mulai
dari hematochezia ringan sampai perdarahan masif yag disertai shock. LGIB akut
didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi baru saja, yang berasal dari distal
ligamen Treitz, yang menghasilkan ketidakstabilan tanda vital, dengan tanda-tanda
anemia dengan atau tanpa perlu untuk transfusi darah.
LGIB mempunyai angka kematian mulai dari sekitar 10% sampai 20%,
dengan pasien lanjut usia (> 60 tahun) dan pasien dengan komorbidnya. LGIB lebih
mungkin pada orang tua karena insiden yang lebih tinggi pada diverticulosis dan
penyakit pembuluh darah pada kelompok ini. Insiden LGIB lebih tinggi pada pria
dibandingkan pada wanita.
LGIB dapat disebabkan oleh berbagai keadaan diantaranya

adalah

diverticulosis, anorectal diseases, carcinomas, inflammatory bowel disease (IBD),


dan angiodysplasias. LGIB juga dapat dibagi menjadi massive bleeding, moderate
bleeding, dan occult bleeding dimana terdapat perbedaan dengan faktor predisposisi
usia pasien, manifestasi klinis serta penyebab terjadinya perdarahan.
Selain diberikan terapi medikamentosa, penanganan LGIB tidak jarang memerlukan
tindakan operatif.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB)
didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis
yang terletak distal dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan
hemodinamik dan anemia simptomatis.1
INSIDENSI

Lebih dari 95% sampai 97% kasus, sumber perdarahan berasal dari kolon,
sedangkan 3 sampai 5% sisanya berasal dari usus halus, LGIB memegang 15% dari
episode perdarahan gastrointestinal. Insidensi LGIB meningkat dengan bertambahnya
usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat pada colon sehingga terjadi
perdarahan yang berasal dari kolon yaitu pada diverticulosis dan angiodisplasia.
LGIB yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit di Amerika adalah sebesar
kurang dari 1 %. Penyebab LGIB yang paling sering adalah diverticulosis yaitu
sekitar 30-50% dan angiodisplasia sekitar 20-30% dari seluruh kasus. Para ahli juga
mengatakan bahwa angiodisplasia dialami lebih sering oleh pasien dengan usia lebih
dari 65 tahun.
Hemorrhoid merupakan penyebab tersering LGIB pada pasien dengan usia
kurang dari 50 tahun, tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama LGIB
adalah divertikulosis sebesar 33% kasus, diikuti dengan kanker dan polip yaitu
sebesar 19 %.
Menurut penelitian yang dilakukan di RSCM, tingkat kematian karena
perdarahan saluran cerna bagian atas juga cukup tinggi hampir mencapai 26%.
Penelitian yang dilakukan terakhir di RSCM dari 4.154 endoskopi saluran cerna atau
selama 5 tahun (2001-2005) didapatkan 837 kasus dengan perdarahan saluran cerna.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Saluran

cerna

terbagi

menjadi saluran cerna atas


dan bawah yang dipisahkan
oleh ligamentum treitz yang
merupakan

bagian

duodenum pars ascending


yang

berbatasan

jejunum. 7

ETIOLOGI

Lower Gastrointestinal Bleeding in

Percentage of Patients

Adults
Diverticular disease

Diverticulosis/diverticulitis of

60%

small intestine

Diverticulosis/diverticulitis of

colon
Inflammatory bowel disease

Crohn disease of small bowel,

13%

colon, or both

Ulcerative colitis

Noninfectious gastroenteritis and

colitis
Benign anorectal diseases

Hemorrhoids

11%

dengan

Anal fissure

Fistula-in-ano
Neoplasia

Malignant neoplasia of small

9%

intestine

Malignant neoplasia of colon,

rectum, and anus


Coagulopathy
Arteriovenous malformations (AVMs)

4%
3%

1. Diverticulitis
Diverticulitis adalah suatu
kondisi dimana diverticuli pada
kolon (usus besar) pecah.
Pecahnya berakibat pada infeksi
pada jaringan-jaringan yang
mengelilingi usus besar.
Ketika dinding otot dari kolon
menebal seiring dengan
bertambahnya usia, kolon akan
mengerahkan tekanan yang lebih
besar untuk mengeluarkan feses.
Seiring berjalannya waktu,
tekanan yang besar pada kolon
mendorong lapisan usus bagian
dalam ke luar melalui bagian yang lemah dari dinding otot, menyebabkan
terbentuknya divertikulum.

2. Arteriovenous Malformation (Angiodysplasia)


Angiodisplasia, yang juga disebut sebagai malformasi arteriovenosa, adalah distensi
atau dilatasi dari pembuluh darah kecil pada submukosa saluran pencernaan.
Angiodisplasia usus merupakan malformasi arteri yang terletak di sekum dan kolon
ascenden. Angiodisplasia usus merupakan lesi yang diperoleh dan mempengaruhi
orang tua berusia lebih dari 60 tahun. Lesi ini terdiri dari kelompok-kelompok
pembuluh darah yang berdilatasi, terutama pembuluh darah vena, pada mukosa dan
submukosa kolon. Angiodisplasia colon yang diduga terjadi sebagai akibat dari proses

yang kronis, intermiten, obstruksi bagian rendah dari submukosa vena sambil mereka
menembus lapisan otot dari colon.

3. Inflammatory Bowel Disease (IBD)


Inflamatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran
cerna dengan penyebab pastinya belum diketahui. Secara garis besar IBD dibagi
menjadi 3 jenis, yaitu kolitis ulseratif, penyakit chron dan bila sulit untuk
membedakan keduanya maka dimasukkan dalam kategori Indeterminate Colitis. 15
Macam-macam kondisi peradangan dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna
bagian bawah yang akut.

4. Hemorrhoid
Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Di bawah atau di luar
linea dentate pelebaran vena yang berada dibawah kulit (subkutan) disebut
hemoroid eksterna. Sedangkan di atas atau di dalam linea dentate , pelebaran
vena yang di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna.
Menurut Person (2007), hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa
tingkatan yakni:
Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.
Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat

pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.


Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk

kembali secara manual oleh pasien.


Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski
dimasukkan secara manual.

5. Neoplasma colon
Neoplasma kolorektal dapat dibagi menjadi dua kelompok, yakni polip kolon
dan kanker kolon. Karsinoma kolorektal menyebabkan perdarahan samar, dan
pasien biasanya datang dengan anemia dan episode syncop. Keluhan yang
paling sering dirasakan adalah perubahan pola buang air besar, perdarahan per
anus (hematokesia dan konstipasi). Jika terjadi obstruksi maka gejala yang
timbul berupa nyeri abdomen, mual, muntah dan obstipasi. Pada tumor yang
telah melakukan invasi lokal maka akan timbul gejala tenesmus, hematuria,
infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra bahkan perforasi
abdomen. 16
6. Penyakit Vascular
Penyakit vaskular mesenterika adalah suatu keadaan insufisiensi vaskuler
mesenterika yang terjadi karena aliran darah ke satu atau lebih organ
gastrointestinal berkurang untuk mempertahankan kebutuhan nutrisinya. 17
Iskemia kolon adalah salah satu contohnya, dengan ulserasi dan kerapuhan
mukosa dapat juga menyebabkan perdarahan akut, yang sering kali muncul
pada sakit perut akut dan sepsis. Iskemia mesenterika akut dapat didahului
dengan sebuah episode hematochezia yang muncul dengan sakit perut yang
parah, penyakit pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya, risiko emboli
arteri, atau hiperkoagulabilitas.

KLASIFIKASI

Perdarahan saluran cerna bagian bawah dibagi menjadi 3 jenis, berdasarkan


jumlah perdarahan, yaitu massive bleeding, moderate bleeding, occult bleeding.

Massive bleeding merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa yang


memerlukan sedikitnya 5 unit labu tranfusi darah. Pemeriksaan yang didapatkan pada
pasien dengan keadaan seperti ini adalah tekanan darah sistol kurang dari 90 mmHg
dan kadar hemoglobin darah kurang atau sama dengan 6 gr/dl. Kasus ini lebih sering
terjadi pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan 65 tahun, ada penyakit
penyerta, dengan risiko kematian karena perdarahan akut atau komplikasi perdarahan.
Tingkat kematian LGIB jenis massive bleeding sebesar 0-21%. Occultbleeding
menunjukkan adanya anemia hipokrom mikrositer dan reaksi guaiac intermiten.5
Definisi massive bleeding adalah adanya darah dalam jumlah yang sangat
banyak dan berwarna merah marun yang melewati rectum, adanya ketidakseimbangan
hemodinamik dan syok, penurunan initial hematokrit kurang atau sama dengan 6 gr/
dl, tranfusi minimal 2 unit labu transfuse PRC, perdarahan yang berlangsung terus
menerus selama 3 hari.5

MANIFESTASI KLINIK
Perdarahan SCBB dapat bermanifestasi dalam bentuk hematoskezia, maroon
stool, melena, atau perdarahan tersamar.
Hematoskezia adalah: darah segar yang keluar lewat anus/rektum. Hal
ini merupakan manifestasi klinis perdarahan SCBB yang paling sering.
Sumber perdarahan pada umumnya berasal dari anus, rektum, atau
kolon bagian kiri (sigmoid atau kolon descendens), tetapi juga dapat
berasal dari usus kecil atau saluran cerna bagian atas (SCBA) bila
perdarahan tersebut berlangsung masif (sehingga sebagian volume
darah tidak sempat kontak dengan asam lambung) dan masa transit
usus yang cepat.

Maroon stool: darah yang berwarna merah hati (kadang bercampur


dengan melena) yang biasanya berasal dari perdarahan di kolon bagian
kanan (ileo-caecal) atau juga dapat dari SCBA/usus kecil bila waktu

transit usus cepat.


Melena adalah buang air besar atau feses yang berwarna hitam seperti
kopi (bubuk kopi) atau seperti ter (aspal), berbau busuk dan hal ini
disebabkan perubahan hemoglobin menjadi hematin. Perubahan ini
dapat terjadi akibat kontak hemoglobin dengan asam lambung (khas
pada perdarahan SCBA) atau akibat degradasi darah oleh bakteri usus.
Misalnya pada perdarahan yang bersumber di kolon bagian kanan yang
disertai waktu transit usus yang lambat. Perdarahan SCBB akan
tersamar bila jumlah darah sedikit sehingga tidak mengubah warna
feses yang keluar.

Gambaran klinis lainnya akan sesuai dengan penyebab perdarahan (misalnya


pada tumor rektum, teraba massa pada pemeriksaan colok dubur) dan dampak
hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan tersebut (misalnya anemia atau adanya
renjatan).Sebagian besar perdarahan SCBB (lebih kurang 85%) berlangsung akut,
berhenti spontan, dan tidak menimbulkan gangguan hemodinamik.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan mengarah kepada penyebab
perdarahan. Dapat diemukan adanya nyeri abdomen, terabanya massa diabdomen
(mengarah pada neoplasma), fissura ani, pada rectal touche:
adanya darah pada saat pemeriksaan, adanya massa berupa hemoroid, tumor rectum.
Segera nilai tanda vital, terutama ada tidaknya renjatan atau hipotensi postural
(Tilt test). Pemeriksaan fisis abdomen untuk menilai ada tidaknya rasa nyeri tekan
(iskemia mesenterial), rangsang peritoneal (divertikulitis), massa intraabdomen
(tumor kolon, amuboma, penyakit Crohn).
Pemeriksaan sistemik lainnya: adanya artritis (inflammatory bowel disease),
demam (kolitis infeksi), gizi buruk (kanker), penyakit jantung koroner (kolitis
iskemia).
Pada perdarahan samar karena defisiensi besi yang serius biasanya muncul
berupa pucat, takikardia, hipotensi postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik
akibat tingginya curah jantung. Temuan lain yang jarang di antaranya papil, edem,
tuli, parese, nervus kranial, perdarahan retina, koilonetia, glositis, dan kilosis.

Limfadenopati masa hepatosplemegali atau ikterus merupakan petunjuk ke arah


keganasan sementara nyeri epigastrium ditemukan pada penyakit asam lambung.
Splenomegali, ikterus atau spidernevi meningkatkan kemungkinan kehilangan darah
akibat gastropati hipertensi portal. Beberapa kelainan kulit seperti telangiektasia
merupakan petunjuk kemungkinan telangiektasia hemoragik yang herediter.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Intervensi bedah darurat untuk perdarahan masif yang sedang berlangsung
jarang diperlukan sebelum upaya untuk menentukan lokasi sumber perdarahan yang
pasti, dimana penentuan lokasi sumber perdarahan adalah penting untuk memilih jenis
terapi mana yang akan dilakukan. Setelah keadaan pasien stabil baru akan dilakukan
uji diagnostik.

Laboratorium
Segera harus dinilai adalah kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan
kalau sarana lengkap waktu protrombin. Laboratorium lain sesuai indikasi.
Penilaian hasil laboratorium harus disesuaikan dengan keadaan klinis yang
ada. Penilaian kadar hemoglobin dan hematokrit, misalnya pada perdarahan
akut dan masif, akan berdampak pada kebijakan pilihan jenis darah yang akan
diberikan pada proses resusitasi.

Anoskopi/Rektoskopi
Pada umumnya dapat segera mengetahui sumber perdarahan tersebut bila
berasal dari perdarahan hemoroid interna atau adanya tumor rektum. Dapat
dikerjakan tanpa persiapan yang optimal.

Sigmoidoskopi
Perdarahan dari sigmoid (misalnya tumor sigmoid) masih mungkin dapat
diidentifikasi dengan pemeriksaan ini dengan hanya persiapan laksan enema
(YAL) atau klisma, mengingat darah dalam lumen usus itu sendiri sudah
bersifat laksan.

Kolonoskopi
Pada keadaan yang bersifat elektif dengan persiapan yang optimal,
pemeriksaan ini dapat dengan relatif mudah mengidentifikasi sumber
perdarahan di seluruh bagian kolon sampai ileum terminal. Tetapi pada
keadaan perdarahan aktif, lumen usus penuh darah (terutama bekuan darah),

maka lapang pandang kolonoskop akan terhambat. Diperlukan usaha yang


berat untuk membersihkan lumen kolon secara kolonoskopi. Sering sekali
lumen skop tersumbat total sehingga pemeriksaan harus dihentikan. Tidak
jarang hanya dapat menyumbangkan informasi adanya demarkasi atau batas
antara lumen kolon yang bersih dari darah dan diambil kesimpulan bahwa
letak sumber perdarahan di distal demarkasi tersebut

Push Enteroskopi
Pemeriksaan ini dilakukan melalui SCBA dan melewati ligamentum Treitz
serta dapat mengidentifikasi perdarahan pada usus kecil. Sarana ini masih
sangat jarang di Indonesia.

Barium Enema (colon in loop)


Pada keadaan perdarahan akut dan emergensi, pemeriksaan ini tidak
mempunyai peran. Bahkan kontras yang ada akan memperlambat rencana
pemeriksaan kolonoskopi (kontras barium potensial dapat menyumbat saluran
pada skop) atau skintigrafi (kontras barium akan mengacaukan interpretasi)
bila diperlukan. Serta tidak ada tambahan manfaat terapeutik. Tetapi pada
keadaan yang elektif, pemeriksaan ini mampu mengidentifikasi berbagai lesi
yang dapat diprakirakan sebagai sumber perdarahan (tidak dapat menentukan
sumber perdarahan).

Angiografi/Arteriografi 6
Injeksi zat kontras lewat kanul yang dimasukkan melalui arteri femoralis dan
arteri mesenterika superior atau inferior, memungkinkan visualisasi lokasi
sumber perdarahan. Dengan teknik ini biasanya perdarahan arterial dapat
terdeteksi bila lebih dari 0,5 ml per menit. Arteriografi dapat dilanjutkan
dengan embolisasi terapeutik pada pembuluh darah yang menjadi sumber
perdarahan.

Blood Flow Scintigraphy (Nuclear Scintigraphy)


Darah pasien diambil dan dilabel dengan zat radioaktif (99m.technitium),
kemudian dimasukkan kembali ke dalam tubuh. Darah yang berlabel tersebut
akan bersirkulasi dan keluar pada daerah/lokasi lesi. Tehnik ini dilaporkan
dapat mendeteksi perdarahan yang relatif sedikit (0,1 ml per menit). Scanning
diambil pada jam 1 dan 4 setelah injeksi darah berlabel serta 24 jam setelah itu
atau sesuai dengan prakiraan terjadinya perdarahan. Sehingga dapat

mendeteksi perdarahan yang bersifat intermiten dengan cara mengambil


scanning pada jam-jam tertentu.

Operasi Laparatomi Eksplorasi


Tentunya proses operasi secara langsung dapat mengidentifikasi sumber
perdarahan. Tetapi masalahnya adalah kapan tindakan ini akan dilakukan
sebagai modalitas diagnostik sekaligus terapeutik, bagaimana pertimbangan
toleransi operasi bagi pasien dan sejauh mana kemudahan untuk
mengidentifikasi sumber perdarahan durante operasi. Secara nyata dalam
praktek penatalaksanaannya di rumah sakit, hal ini sering menimbulkan
kontroversi. Keadaan ini membutuhkan koordinasi multidisiplin yang terkait.
Pada dasarnya laparatomi eksplorasi diindikasikan bila perdarahan hebat yang
tidak dapat diatasi secara konservatif. Perdarahan berulang pada keadaan yang
sudah teridentifikasi sumber perdarahan pada pemeriksaan kolonoskopi,
arteriografi, atau scanning, juga tidak memerlukan intervensi operasi. Risiko
operasi akan menurun bila pada operasi tersebut dapat dilakukan identifikasi
sumber perdarahan per kolonoskopik, baik sebelum maupun durante operasi.

DIAGNOSIS BANDING
a. Haemorhoid
b. Infeksi usus
c. Penyakit usus inflamatorik
d. Divertikulosis
e. Angiodisplasia
f. Tumor kolon

PENATALAKSANAAN
Terapi pada Keadaan Akut
Resusitasi
Pada prinsipnya proses resusitasi sama dengan perdarahan SCBA atau perdarahan akut
lainnya, yaitu koreksi defisit volume intravaskular dan stabilisasi hemodinamik. Pemasangan
jalur intravena pada pembuluh besar harus dikerjakan (bukan pada pembuluh vena kecil
walaupun diduga perdarahan sedikit). Pada awalnya larutan fisiologis NaCI dapat dipakai
untuk mencukupi defisit volume intravaskular.

Bila jelas hemodinamik terganggu dan belum ada darah, plasma ekspander dapat dipakai
untuk keperluan ini. Kadar Hb dan Ht dapat dipakai untuk parameter kebutuhan transfusi
darah dan biasanya transfusi dengan target Hb 10-11 g/dl atau sesuai dengan kondisi
sistemik pasien (umur, toleransi kardiovaskular, dan lain-lain). Dapat dipakai whole blood
bila masih diperhitungkan perlunya resusitasi volume intravaskular atau red packed cell bila
hanya tinggal perlu menaikkan kadar hemoglobin. Bila terdapat defisiensi faktor pembekuan.
Kombinasi red packed cell dan fresh frozen plasma dapat menjadi pilihan pertama pada
proses resusitasi. Bila terdapat proses gangguan faktor koagulasi lainnya, tentunya harus
dikoreksi sesuai kebutuhan.
Bila masih diduga adanya perdarahan yang masif berasal dari SCBA, maka pemasangan NGT
untuk proses diagnostik harus dipertimbangkan. Aspirat NGT yang jernih, belum
menyingkirkan perdarahan bukan berasal dari SCBA.

RUMUS PERHITUNGAN DARAH UNTUK TRANSFUSI


Rumus :
Hb normalHb pasien= hasil
hasil x BB x jenis darah
Keterangan :
Hb normal = Hb yang diharapkan atau Hb normal
Hb pasien = Hb pasien saat ini
Hasil = hasil pengurangan Hb normal dan Hb pasien
Jenis darah = darah yang dibutuhkan
= PRC dikalikan 3
= WB dikalikan 6

Medikamentosa
Pada keadaan perdarahan akut, adanya gangguan hemodinamik, belum diketahui sumber
perdarahan, tidak ada studi yang dapat memperlihatkan manfaat yang bermakna dari obatobatan untuk keadaan ini. Kecuali telah diketahui, misalnya perdarahan akibat pemberian
antikoagulan atau pada kasus yang telah diketahui adanya koagulopati. Obat-obat hemostatika
yang banyak dikenal dan beredar luas, dapat disepakati saja dipakai (bila jelas tidak ada
kontra indikasi pada tahap ini dengan mempertimbangkan cost-effective). Demikian pula obat
yang tergolong vasoaktif seperti vasopresin, somatostatin, dan okreotid
Endoskopi Terapeutik
Pada keadaan di mana endoskopi mendapat peluang (keadaan dalam lumen kolon cukup
bersih) dalam segi identifikasi lesi sumber perdarahan, teknik ini sekaligus dapat dipakai
sebagai modalitas terapeutik (bila fasilitas tersedia). Kauterisasi pada lesi angiodisplasia atau
tumor kolon, akan mengurangi derajat atau menghentikan proses perdarahan. Polipektomi
pada polip kolon yang berdarah dapat bersifat kuratif.
Radiologi Intervensional
Dengan teridentifikasinya lokasi perdarahan, durante tindakan dapat diberikan injeksi
intraarterial vasopresin yang dilaporkan dapat mengontrol perdarahan pada sebagian besar
kasus perdarahan divertikel dan angiodisplasia. Hanya harus diwaspadai efek vasokonstriksi
obat tersebut pada sirkulasi tubuh yang lain, terutama sirkulasi koroner jantung. Alternatif lain

dari prosedur ini adalah tindakan embolisasi pada pembuluh darah yang menjadi sumber
perdarahan teridentifikasi tersebut. Harus diwaspadai kemungkinan terjadinya infark segmen
usus terkait akibat prosedur embolisasi tersebut.
Surgikal
Pada prinsipnya operasi dapat bersifat emergensi tanpa didahului identifikasi sumber
perdarahan atau elektif setelah sumber perdarahan teridentifikasi. Tentunya hal ini
mempunyai dampak risiko yang berbeda. Operasi emergensi mempunyai angka kesakitan dan
kematian yang tinggi bila dilakukan pada keadaan yang tidak stabil. Kombinasi antara
kolonoskopi pre dan durante operasi diharapkan dapat mengurangi waktu operasi yang
dibutuhkan.
Terapi Pilihan
Hemoroid Interna
Penyebab tersering perdarahan SCBB, biasanya ringan, tidak mempengaruhi hemodinamik
dan dapat berhenti spontan. Perdarahan biasanya terjadi setelah defekasi, menetes, darah
terpisah dari feses. Harus dibedakan dengan tumor atau polip rektum karena tata laksananya
sangat berbeda. Terapi konservatif, terapi sklerosing/ligasi, atau surgikal dapat dikerjakan
sesuai indikasi yang dikaitkan dengan derajat hemoroidnya. Derajat IV atau adanya trombus
memerlukan peran surgikal.
Angioma/Angiodisplasia kolon
Lokasi terutama di daerah kolon kanan atau sekum, biasanya bersifat multipel. Bila dapat
diidentifikasi pada waktu perdarahan, tindakan kauterisasi perendoskopik dapat menghentikan
perdarahan pada sebagian kasus. Di samping itu alternatif lain berupa embolisasi selektif
waktu dilakukan angiografi. Vasopresin intraarterial dilaporkan cukup bermanfaat dalam
menghentikan perdarahan.
Divertikulosis Kolon
Biasanya perdarahan tanpa rasa nyeri, merah segar atau maroon stool, sering bersumber dari
kolon bagian kanan. Pada umumnya spontan berhenti dan tidak ada terapi medikamentosa
yang spesifik pada sebagian besar kasus. Kekerapan semakin meningkat sesuai umur.
Divertikulum Meckel
Biasanya teridentifikasi dengan teknik pemeriksaan skintigrafi. Terapi surgikal merupakan
pilihan pertama.

Tumor Kolon
Perdarahan biasanya sedikit, bercampur feses, bersifat kronik. Jarang menimbulkan
permasalahan diagnostik dan terapeutik emergensi.
Kolitis Iskemik
Harus dipertimbangkan sebagai penyebab hematoskezia, terutama pada usia lanjut atau
terdapat gangguan koagulasi atau trombosis. Pada umumnya bermanifestasi bersamaan
dengan nyeri perut, terutama setelah makan. Terapi pilihan sesuai dengan penyakit dasarnya.
Kolitis Radiasi
Adanya riwayat radiasi (terutama radiasi internal pada karsinoma serviks), harus
dipertimbangkan adanya perdarahan SCBB akibat proktitis radiasi. Pengobatannya masih
mengecewakan. Steroid dan sukralfat enema dapat dipakai dengan hasil yang bervariasi.
Inflammatory Bowel Disease
Secara medikal diusahakan dengan 5-ASA dan steroid. Bila perdarahan hebat dapat dilakukan
operasi kolektomi.
Kolitis Infeksi
Hematoskezia terjadi bersamaan dengan klinis tanda infeksi SCBB, seperti diare dan nyeri
perut. Pengobatannya baku sesuai dengan penyebab dasar. Jarang perdarahan ini
menimbulkan gangguan hemodinamik.
Algoritme Tata Laksana Perdarahan SCBB
Proses pembuatan algoritme tata laksana perdarahan SCBB dalam bentuk Konsensus
Nasional yang diselenggarakan oleh Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, Perhimpunan
Peneliti Hati Indonesia, dan Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (penulis
dalam hal ini sebagai koordinatornya), pada saat makalah ini dibuat, dalam fase akhir dan
akan diuji coba dalam bentuk lokakarya di Bandung. Pada prinsipnya, bahwa algoritme ini
dapat diterapkan di berbagai tingkat pelayanan kesehatan sesuai dengan konsensus yang
dibuat.(Lihat lampiran 1, 2, dan3)
Terdapat beberapa penekanan dalam tata laksana perdarahan SCBB:
1

Identifikasi dan antisipasi terhadap adanya gangguan hemodinamik harus


dilaksanakan secara prima di lini terdepan karena keberhasilannya akan
mempengaruhi prognosis.

Pada tahap ad.1, prinsip dasar tata laksana gawat darurat harus diikuti secara baik

Identifikasi lesi sumber perdarahan banyak tergantung pada modalitas penunjang


diagnostik yang tersedia atau memberlakukan sistem rujukan secara baik.

Keterbatasan modalitas diagnostik akan berdampak pada pilihan jenis terapi yang
akan diambil. Terapi yang dilakukan setelah teridentifikasinya sumber dan lokasi
perdarahan, tentunya akan berbeda dengan tindakan terapi yang diambil tanpa
persiapan tersebut. Dalam keadaan ini tampaknya pihak disiplin ilmu bedah harus
menempatkan diri pada posisi pengidentifikasi sumber perdarahan dan sekaligus
tindakan terapeutik yang akan diambil.

Bila sarana diagnostik penunjang memadai, maka pilihan modalitas diagnostik didasarkan
pada sensitivitas keberhasilannya serta dapat tidaknya sekaligus sebagai modalitas terapeutik.
Pada umumnya pilihan modalitas antara endoskopi dan radiologi intervensional. Berbeda
dengan algoritme tata laksana perdarahan SCBA, pada perdarahan SCBB (terutama
perdarahan dari usus kecil) peran radiologi diagnostik dan terapeutik lebih dominan.

KOMPLIKASI

Komplikasi dini postoperative yang paling sering adalah perdarahan


intraabdomina dananastomose, ileus, obstruksi usus halus mekanik, sepsis
intraabdominal, peritonitis local dan diffuse, infeksi luka operasi, Clostridium difficile
colitis, pneumonia, retensi urin, infeksi saluran kemih, deep vein thrombosis, dan
emboli paru. Sedangkan komplikasi lanjut biasanya muncul lebih dari 1 minggu
setelah operasi, yaitu sriktur anastomosis, hernia insisional, dan incontinens.
PROGNOSIS
Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam
pengobatan. Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara
langsung dan kuratif. Meskipun metode diagnostik untuk menentukan letak
perdarahan yang tepat telah sangat meningkat dalam 3 dekade terakhir, 10-20% dari
pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah tidak dapat dibuktikan sumber
pendarahannya. Oleh karena itu, masalah yang kompleks ini membutuhkan evaluasi

yang sistematis dan teratur untuk mengurangi persentase kasus perdarahan saluran
cerna yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati.

REFERENSI

1. Nguyen TC, Frizelle AF. Diverticulosis Disease of the Colon. In: E book
Maingots abdominal surgery 11th ed. Zinner MJ, Ashley SW (editor). New
York : McGraw Hill. 2007. Chapter 32
2. Senagore AC. Perspective On IBD. In : E book Maingots abdominal surgery
11th ed. Zinner MJ, Ashley SW (editor). New York : McGraw Hill. 2007.
Chapter 35A
3. Barbara LB, Douglas JT. Acute Gastrointestinal Hemorrhage. In: Sabiston
textbook of surgery 17ed. Pennsylvania .Courtney MT et al, (editor). Elsevier
Saunders; 2004. p. 1256-1261
4. Gavin F. Chico. Lower Gastrointestinal Bleeding. Emedicine. 2009. Available
from : http://emedicine.medscape.com/article/188478 Accessed in
: November 30th, 2015.
5. Abdullah M. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (Hematokesia).
Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Sudoyo AW, Setiyohadi B,

Alwi I, dkk (editor). Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI :
2007. Hal : 293-7.
6. Irfan A. Penanganan Kasus Kegawatdaruratan dalam Penyakit Lambung dan
Pencernaan. National Cardivascular Center Harapan Kita. 2007. Available
from:

http://www.pjnhk.go.id/index.php?

option=com_content&task=view&id=192&Itemid=31

Accessed

in

November 30th 2015.


7. Snell Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisis 6; alih
bahasa Liliana Sugiharto. Jakarta. EGC : 2006.
8. Evelyn Pearce. Saluran Pencernaan dan Pencernaan Makanan. Anatomi Dan
Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia 2006;188-195.
9. Lauralee Sherwood. Sistem Pencernaan. Lauralee Sherwood. Fisiologi
Manusia : Dari Sel Ke Sistem. Jakarta: EGC 2001; hal : 541.
10. Lavakoli A, Ashley SW, Zinner MJ. Small Intestine. In : E book Schwartzs
principles of Surgery 8 ed. Brunicardi FC (editor). New York : Mc Graw Hill.
2004.
11. Akil HM. Penyakit Divertikular. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
I. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (editor). Jakarta. Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam FKUI : 2007. Hal : 364-7.
12. Bullard Dun KM, Rottenberg D. Colon, Rectum, and anus. In : E book
Schwartzs principles of Surgery 8 ed. Brunicardi FC (editor). New York : Mc
Graw Hill. 2004.
13. Haile T. Debas. Small and Large Intestine In: Gastrointestinal Surgery
Pathophysiology and Management. New York: Springer-Verlag; 2004. Pg 262
14. Atit R. Gastrointestinal Bleeding, Lower: Imaging. Emedicine. 2009.
Available from : http://emedicine.medscape.com/article/417858 Accessed in :
November 4 th, 2014.
15. Djojoningrat B. Inflamatory Bowel Disease. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (editor). Jakarta. Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI : 2007. Hal : 384-8.
16. Abdullah M. Tumor Kolorektal. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
I. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (editor). Jakarta. Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam FKUI : 2007. Hal : 373-8.
17. Rasyad SB. Penyakit Vaskular Mesenterika. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (editor). Jakarta. Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI : 2007. Hal : 398-0.
18. Gunawan GS, Nafriadi RS, Elisabeth. Farmakologi Dan Terapi Edisi 5.
Jakarta. Badan Penerbit FKUI. 2007.