DATA KUNJUNGAN KEGIATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

PADA PESERTA JKN PUSKESMAS ARAS KABU TAHUN 2015

Puskesmas

: Aras Kabu

Nama KK

Kecamatan

: Beringin

No. Kartu JKN BPJS

Alamat

Jumlah Anggota Keluarga:

Tkt Pendidikan

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Persalinan
Ditolong Nakes

ASI Eksklusif

1
Hasil

Saran

Timbang
Balita

2
Hasil

Saran

Gunakan Air
Bersih

3
Hasil

Saran

Cuci Tangan
Pakai sabun

4
Hasil

Saran

Gunakan
Jamban

5
Hasil Saran

Berantas
Jentik

6
Hasil

Saran

Makan Buah
dan Sayur

7
Hasil

Saran

Aktivitas Fisik

8
Hasil

Saran

Tidak Merokok

9
Hasil

Saran

10
Hasil

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Tdk

Klasifikasi
PHBS

Saran

Diketahui
Kepala UPT Puskesmas Aras Kabu

Petugas Yang Melaporkan

Peserta Data Kunjungan Kegiatan PHBS

dr. Ratna Tanjung

Nancy Katherina, SKM

NIP. 19740402 200801 2 016

NIP. 19770517 199603 2 003

Hub. dengan keluarga

DATA KUNJUNGAN KEGIATAN PERILAKU H

PADA PESERTA JKN PUSKESMAS A
Puskesmas
Kecamatan
Alamat

: Aras Kabu
: Beringin
:

Persalinan Ditolong
Nakes
1
Hasil

Saran

ASI Eksklusif

Timbang Balita

Hasil

Saran

Hasil

Saran

INDIKATOR PERILAKU HI
Cuci Tangan Pakai
Gunakan Air Bersih
sabun
4
5
Hasil

Saran

Hasil

IATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

A JKN PUSKESMAS ARAS KABU TAHUN 2015
Nama KK
No. Kartu JKN BPJS
Jumlah Anggota Keluarga
Tkt Pendidikan

:
:
:
:

DIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Cuci Tangan Pakai
Gunakan Jamban
Berantas Jentik
sabun
5
6
7
Saran

Hasil

Saran

Hasil

Saran

Makan Buah dan Sayur

Aktivitas Fisik

Hasil

Saran

Hasil

Saran

Tidak Merokok
10
Hasil

Saran

Klasifikas
i PHBS