SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NGUDIA HUSADA MADURA

Jl. RE. MARTADINATA Telp. (031) 3091871
BANGKALAN 69116
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN .......................................................................
................................................................................................................
.....
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1.
Identitas Klien
Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:
Alamat
:
Tanggal Masuk
:
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis
:
2.
Identitas Penanggung jawab
Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:
Alamat
:
Hubungan dengan klien :
B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

D. RIWAYAT PERKAWINAN
1.
2.
3.

Perkawinan
:.........................kali
Dengan suami sekarang :.........................tahun
Umur pertama kali kawin :.........................tahun

E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

1.
Cara kontrasepsi yang pernah digunakan
2.
3.

Kegagalan kontrasepsi
:
Lama pemakaian kontrasepsi :

F. RIWAYAT MENSTRUASI
1.
Menarce
2.
Lamanya haid
3.
Dismenorrhea
4.
Siklus haid
5.
Banyaknya
6.
Haid terakhir
7.
Menopause usia
G. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

:.thn
:.hari
: ada / tidak ada
:hari
:banyak / sedang / sedikit
:
:..thn

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

I.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Kehamilan

J.

At/P/
I/Ab/E

Cara
Lahir

Penolon
g

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi
SMRS :
MRS

2. Eliminasi
SMRS :
MRS

3. Aktivitas
SMRS :
MRS

4. Istirahat
SMRS :

Kondisi
nifas

BBL/PB

L/P

Umu
r

H/M

Ket

MRS

5. Kebersihan Diri
SMRS :
MRS

K. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Tanda-tanda vital
TD
:....................mmHg
Suhu :................0C
Nadi :..................x/mnt
RR
:...............x/mnt
TB
:..cm
BB
:..kg
2.
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala/rambut :
Wajah :
Mata
:
Telinga :
Hidung :
Mulut/faring :
Leher

3. Pemeriksaan integumen
4. Dada/Thoraks
Paru
Inspeksi
:
Perkusi
Palpasi

:
:

Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi

:
:

Inspeksi

:
:
Payudara
:

Palpasi

5.

6.
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Abdomen
:
:
:

:
7.
Genetalia
Keadaan vulva perineum :
Keadaan vagina
8.

Keadaan rectum
:
Muskuloskletal
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. TERAPI/PENGOBATAN

ANALISA DATA
NO

DATA

MASALAH

ETIOLOGI

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

III.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWA
TAN

TUJUAN DAN
KRITERIA
HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

IV.

IMPLEMENTASI
N
O
Dx

TANGGAL

PUKUL

IMPLEMENTASI

RESPON

TANDA
TANGAN

VIII EVALUASI
DIAGNOSA

S-O-A-P