Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S POST SC

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRE EKLAMSI BERAT


DI RUANG NIFAS RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 14 26 DESEMBER 2015

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Pengkajian
Ruang
No Register
TGLMRS/Jam
Diagnosa Medis
I.IDENTITAS.
a. Biodata Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan

: Ni Putu Kuniawati
:: 14 Desember 2015
: Nifas RSUD Kota Mataram
: 173997
: 12 12 2015 / Jam 21.00 Wita
: Post SC dengan Indikasi PEB

: NY S
: 44 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Sasak/ Indonesia
: SD
: IRT
: Pejeruk Ampenan _ Mataram
: Nikah

b. Biodata Penanggung jawab


Nama
: Tn S
Umur
: 47 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki Laki
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Sasak/ Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Pajeruk Ampenan Mataram
Status Perkawinan
: Nikah
Hubungan dengan Klien : Suami

II.

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama = Nyeri perut bagian bawah akibat adanya luka operasi.

b. Riwayat kesehatan sekarang.


Klien merupakan rujukan dari puskesmas Pejeruk dengan diagnose G7 P6 A0
H6 Umur kehamilan 38 minggu dengan janin T/H/IU presentasi letak kepala,
keluhan sakit perut dan riwayat keluar air banyak warna jernih sejak tanggal 12
12 2015 jam 00.00 keadaan ibu baik, TD = 180/110 mmHg , N = 112x/mnt,
RR = 20x/mnt, S = 36C, VT 4cm, ett 50 % Ket ( - ), teraba kepala
denominator UUK Kep HI , protein uria ( + 1 ). TFU 34 cm, Kep PAP 3/5
bagian, PBJ = 3565 gram. His ( + ) 2x10 DJJ ( + ) 140 x / mnt, irama = 11 12
12 . Klien mendapat terapi RL 28 tpm drip Mg So 40% tgl 13 Desember 2015
jam 11.00 oleh dokter obgyn dilakukan tindakan operasi section caesaria. Bayi
lahir laki laki BB = 3300 gram, PB = 49 cm UKA = 30 cm, AS : 6 7 dan di
rawat di ruang NICU Jam 13.00 wita ibu dipindah keruang nifas untuk
mendapatkan perawatan selanjutnya.
c. Keluhan saat dikaji
Klien merasa pusing, klien menyatakan nyeri pada perut bagian bawah dan
pinggang. Nyeri dirasakan apabila menggerakan tubuhnya, nyeri seperti ditusuk
tusuk. Skala nyeri 4 ( 1 10 ) TD = 140/90 mmHg, N = 90 x / mnt, RR = 20
x /mnt, S = 37C. Klien tampak berbaring di tempat tidur hanya bias
melakukan mobilisasi ringan seperti miring kana dan kiri karena masih lemas
dan kakinya masih sulit di gerakkan . Terdapat luka operasi SC pada perut
bagian bawah ukuran 10 cm tranversal.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat seperti asma,
hipertensi, DM dan ginjal.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya dalam kondisi sehat, tidak ada dari anggota
keluarganya baik dari keluarga suami maupun klien yang menderita penyakit
seperti darah tinggi, kencing manis dan paru paru.

f. Genogram

Ket :
/

= laki laki / perempuan

= laki laki / perempuan meninggal


= tinggal serumah
/

= garis pernikahan / garis keturunan


= Klien

Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus
Lama
Jumlah
Disminorhoe

: umur 12 tahun
: 28 hari
: 5 7 hari
: 2 3 ganti pembalut
: iya kadang kadang

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu


Anak
ke

Umur

1
2
3
4

9 bln
9 bln
9 bln
9 bln

Jenis
Persalina
n
Spontan
Spontan
Spontan
Spontan

Jenis
Kelami
n
P
P
P
L

Berat
Lahir

Hidup/
Mati

Umur

Penolong

Hidup
Hidup
Hidup
Hidup

23 th
21 th
17 th
13 th

dukun
dukun
dukun
dukun

5
6
7

9 bln
9 bln
Ini

Spontan
Spontan

c. Riwayat kehamilan sekarang


Hamil ke
Usia kehamilan
Status obstetric
TB
HpHT
HTP
BB sebelum hamil
BB saat hamil
LILA
ANC
Obat yang dikonsumsi

L
L

Hidup
Hidup

11 th
9 th

dukun
dukun

:7
: 38 minggu
: G7P6AoH6
: 153 Cm
: 2 3 2015
: 9 12 2015
: 60 Kg
: 70 Kg
: 28 cm
: di Posyandu dan PKM 4x
: Fe 1 x 1 hari ( 90 tablet )

d. Riwayat KB
Suntikan 3 bulan
Pil
Rencana KB : Ibu sudah disteril
e. Pemeriksaan Obstetri
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV

: TFU 34 cm
: puka
: kepala sudah masuk PAP
: Bagian masuk 3/5 PAP

f. Pemeriksaan Fisik
K/U
Kesadaran
TD
N
S
RR

: sedang
: Composmentis
: 140/90 mmHg
: 90x/mnt
: 367C
: 20 x / mnt

PENGKAJIAN BIOPSIKOSOSIAL MENURUT CAUSIA ROY


A. Kebutuhan Fisiologis
- Aktifitas = Ibu mengatakan selama hamil sering jalan jalan di pagi hari dan
aktifitas sehari hari di lakukan mandiri. Namun setelah melahirkan aktifitas
dibantu oleh suami dan anak. Ibu hanya bias miring kiri dan kanan serta duduk,
Ibu belum mampu berjalan mandiri karena ibu merasa pusing dan kaki masih
sulit di gerakkan.
-

Istirahat = Selama hamil istirahat/ tidur tidak ada gangguan. Tidur siang selama
2 jam dan tidur malam selama 8 jam. Setelah melahirkanibu mengatakan tidur
cukup namun kadang kadang terasa terganggu karena nyeri di rasakan.

Nutrisi = Ibu mengatakan sebelum hamil makan 3x sehari dengan porsi1 piring
nasi, lauk pauk dan sayur. Minum 6 8 gelas/hari air putih. Dan tidak ada
keluhan selama hamil. Sekarang ibu mengatakan nafsu makan tetap baik, ibu
mampu menghabiskan porsi makan yang di sediakan RS.

Eliminasi = Ibu mengatakan BAB 1 x / hari dengan konsistensi lembek


berwarna kuning dan BAK 4 5 x / hari warna kuning jernih, selama hamil dan
tidak ada masalah, Setelah melahirkan ibu mengatakan belum pernah BAB,
hanya platus aja. BAK masih terpasang Dower Kateter urine tertampung 500 cc
warna kuning kemerahan.

Cairan dan Elektrolit = Tampak terpasang infuse RL 28 tpm drip MgSo4 40%
pada tangan kanan, minum air putih sedikit sedikit.

Oksigen = Ibu mengatakan selama hamil maupun setelah melahirkan tidak


pernah mengalami gangguan pernapasan.

Proteksi = Integritas kulit baik. Turgor kulit kembali cepat.

Pengaturan Sistem Endrokin = Ibu mengatakan ASI yang keluar masih sangat
sedikit, terjadi peningkatan hormone prolaktin.

Fungsi Neurologis = Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami


pusing, akan tetapi hilang dengan tidur/istirahat. Setelah melahirkan ibu merasa
pusing, nyeri pada perut bagian bawah.
P = ibu mengatakan nyeri pada perut bagian akibat adanya luka operasi.
Q = nyeri dirasakan seperti di tusuk tusuk
R = perut bagian bawah
S = skala nyeri 4 ( 1 10 )
T = kadang kadang saat bergerak

B. Konsep Diri
- Gambaran diri = ibu mengatakan selama hamil BB meningkat 10 Kg dan tidak
ada rasa kekhawatiran terhadap perubahan fisik pada tubuhnya karena itu
adalah hal wajar di alami oleh ibu hamil.
-

Ideal Diri = ibu berharap dan bertekad untuk bias memberikan ASI eksklusif
pada bayinya dan berdoa agar bayinya dapat tumbuh dengan sehat.

Fungsi peran = ibu mengatak orang terdekat adalah suaminya dan anak
anaknya yang selalu mendampingi untuk merawat bayi dan dirinya di
rumah.Ibu mengatakan hubungan antar keluarga baik baik saja.

C. Inderacpenden ( kemandirian )

Ibu mengatakan selama hamil dapat melakukan aktifitas secara mandiri dan setelah
melahirkan tidak bias melakukan aktifitas secara mandiri dan dibantu oleh suami
dan anaknya.
D. Keadaan Mental
- Adaptasi psikologis = ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya
walaupun merupakan anak ke 7 . Emosi ibu tampak stabil , ibu terlihat
kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang di berikan oleh petugas.
-

Penerimaan terhadap bayi = ibu dan suami serta semua anggota keluarga
merasa sangat senang atas kelahiran bayinya walaupun anak ke 7 dan berusaha
merawat sebaik baiknya.

Maslah khusus = tidak ada

E. Kemampuan menyusui = ibu mengatakan akan menyusui bayinya setelah dirawat


gabung dan akan memberikan ASI eksklusif pada bayinya.
F. Sosial budaya = ibu mengatakan ada beberapa kepercayaan yang umum di
masyarakat seperti tidak boleh makan ikan dan telur setelah melahirkan.

Data Umum Kesehatan Saat ini


Keadaan umum
: senang
Kesadaran
: composmentis
ITV
: N
: 90x/mnt
TD : 140/90 mmHg
S : 367C
RR : 20x/mnt

Pemeriksaan Head to Head


Kepala dan Leher
- Kepala = bentuk kepala normocepali, pertumbuhan rambut merata , kebersihan
cukup bersih, warna hitam, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan . Terdapat
cloasena gracidarum pada muka.
-

Leher = tidak ada pembesaran kelenjar troid dan kelenjar limpe , tidak ada
pembesaran vena jugularis.

Mata = kedua mata tampak simetris, reflek cahaya pupil ( + ) konjungkua agak
anemis , sklera tidak leterus.

Hidung = tidak ada pengeluaran secret, tidak ada polip

Mulut = tampak bersih, tidak ada caries pada gigi, mukora bibir agak lembab
dan agak pucat.

Telinga = bentuk simetris, tidak ada serumen dan pendengaran normal.

Dada

Jantung = bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, gallop ( - ), mur mur ( - )


tidak terdapat suara tambahan.
Paru = bentuk simetris ,suara napas vesikuler,wheeting ( - )
stidor ( - )Ronchi ( - ).
Payudara = terdapat nyeri tekan dan agak keras
Pengeluaran ASI = ASI keluar masih sedikit, colostrums warna kuning.
Putting susu = menonjol atau keluar, areda warna hitam.
-

Abdomen = TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, tampak adanya
stiae dan linea nigra. Trdapat luka operasi SC pada perut bagian bawah ukuran
10 cm hanversal masih ditutup dengan perban, luka basah, perdarahan ( - )
kandung kemih kosong, distensi abdomen ( - )
P = ibu mengatakan terasa nyeri pada perut bagian bawah
Q= nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R = perut bagian bawah
S= skala nyeri 4 ( 1 10 )
T = kadang kadang saat bergerak
Perineum dan genital
Vagina = tidak ada varises, terdapat hemoroid, perineum utuh tidak
terdapat nyeri tekan.
Lochea = pengeluaran lochea rubra warna merah kehitaman berbau amis
dengan jumlah 10 cc.

Ekstremitas
Bawah = tidak ada varises, terdapat oedem pada kedua tungkai bawah,
kekuatan 4/4.
Atas = terpasang infuse pada tangan kana RL dap Mgso4 40 % 28
tts/mnt, kekuatan 5/5

Pemeriksaan Penunjang.
Tanggal 12 12 - 2015
Jenis pemeriksaan
HGB
: 11,6 ( 9/dt )
WBC
: 3,89 ( 103 / UL )
Pl T
: 311
Pc T
: 0, 23
Tanggal 13 12 2015
WBC
: 35,76 tt ( 103 / UL )

Nilai Rujukan
L = 13,0 18,0 P : 11,5 16,5
4,0 11,0

GDS ; 147 dt/mol

NEU
: 33,76 tt
HGB
: 9,5 ( 9 /dt )
RBC
: 3,09
PLT
: 291
PCT
: 0,19
Protein : ( + 1 )
HB5Ag : ( - ) negative
Therapy
Tanggal 13 12 2015
- Infuse RL drip Mg5O4 40% 28 tpm
- Infuse drip oxytosin 2 dmp 28 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp/IV
- Metil Prodnisolon 1 amp/IV
- Inj. Dexketoprofen 1 amp/IV/8 jam
Tanggal 14 12 2015
- Inj. Alinamin F I A/ 8 jam
- Dap Metronidazol / 4 jam
- Inj. Cetoprazon 1 gr/IV/ 12 jam
- Inj. Transamin 1 amp/IV/8 jam
- Inj. Dexketoprofen 1 amp/IV/8 jam
TX Oral :
- Nefedipin 3 x 1 tablet
- Cefadroxil 2 x 1 tablet
Tanggal 15 12 2015
- Transfusi 2 kali

No
1

sympton
Etiologi
DS : - Ibu mengatakan nyeri pada
PEB
perut bagian bawah.
- Ibu mengatakan terasa nyeri
ketika bergerak
Tindakan Operasi SC
- PQRST
P : Nyeri post operasi SC
Q: Nyeri dirasakan seperti di
tusuk tusuk
Diskontinuitas jaringan
R: Nyeri perut bagian bawah
S: Skala nyeri 4 ( 1 10 )
T: nyeri ketika melakukan
Pelepasan Mediator
Gerakan
Nyeri ( histamine,
DO :
suroknin, prostaglan
- Klien tampak meringis
olin )
- Tampak luka bekas operasi

Problem
Nyeri Akut

DS:
-

DO :
-

DS :
3
DO :
-

pada perut bagian bawah


ukuran 10 cm, transversal
Luka masih basah
TTV : TD : 140/90mmHg
N : 90 x/mnt
S : 37C
RR: 20x/mnt
Ibu mengatakan masih
lemah dalam bergerak
Ibu mengatakan hanya bias
miring kiri dan kanan serta
duduk
K/u sedang
Tampak berbaring di tempat
tidur
Tampak dibantu dalam
beraktifitas
Ekstremitas bawah tampak
oedem
Kekuatan otot 5/5 4/4
HB : 9,5 95%

Klien mengatakan nyeri


pada luka operasi

Tampak luka post SC masih


basah
Panjang luka 10 cm
WBC : 35,76 tt
Luka ditutup dengan kasa
dan hipavix

Corfex svretri
Di persepsikan nyeri

PEB

Intoleransi
aktifitas

Tindakan operasi SC
Pemasangan alat alat
kesehatan
Penurunan kadar HB
Suplai oksigen ke sel
berkurang

kelemahan

PEB

Tandakan operasi SC

Luka post operasi

Area pajanam bakteri

Resiko infeksi

Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan :
- Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
- Ibu mengatakan terasa nyeri ketika bergerak
PQRST Nyeri
P : nyeri post operasi SC
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 4 ( 1 10 )
T : nyeri ketika melakukan gerakan
Ibu tampak meringis
Adanya luka operasi pada perut bagian bawah ukuran 10 cm transversal
Luka masih basah
TD : 140/90 mmHg, N : 90x.mnt, S : 37C, RR : 20x/tt
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan :
- Ibu mengatakan masih lemah dalam bergerak
- Ibu mengatakan hanya bias miring kiri dan kanan serta duduk
- K/u : sedang
- Tampak berbaring di tempat tidur
- Tampak dibantu dalam beraktifitas
- Ekstremitas bawah tampak oedem
- Kekuatan otot 5/5 4/4
- HB : 9,5 95%
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan :
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
- Tampak luka operasi post SC masih basah
- Panjang luka 10 cm, transversal
- WBC : 35,76 tt
- Luka ditutup dengan kasa dan hiparix

Anda mungkin juga menyukai