KOMITE PEMILIHAN UMUM

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714 Telp (0511) 772746

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama

NIM

Tempat/ tanggal lahir

Alamat sekarang

Dengan mengharap ridha Allah SWT serta penuh kesadaran dan tanggung jawab dengan
ini menyatakan : BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk dicalonkan sebagai calon
Ketua Umum BEM Fakultas Kedokteran periode 2015/2016, yang dibuktikan dengan
surat tanda bukti dukungan sebagaimana tersebut di bawah ini :

Banjarmasin, Januari 2015

Yang membuat pernyataan,

()

KOMITE PEMILIHAN UMUM

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714 Telp (0511) 772746

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama

NIM

Tempat/ tanggal lahir

Alamat sekarang

Dengan mengharap ridha Allah SWT serta penuh kesadaran dan tanggung jawab dengan
ini menyatakan : BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk dicalonkan sebagai calon
Wakil Ketua Umum BEM Fakultas Kedokteran periode 2015/2016, yang dibuktikan
dengan surat tanda bukti dukungan sebagai mana tersebut di bawah ini :

Banjarmasin, Januari 2015

Yang membuatpernyataan,

()

KOMITE PEMILIHAN UMUM

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714 Telp (0511) 772746

CURRICULLUM VITTAE

Data Pribadi
1. Nama Lengkap / Panggilan

2. NIM

3. Jenis kelamin

4. Tempat / tanggal lahir

Data keluarga
1. Nama orang tua laki-laki

2. Tempat / tanggal lahir

3. Pendidikan

4. Alamat

5. Nama orang tua perempuan

6. Tempat / tanggal lahir

7. Pendidikan

8. Alamat

Data Akedemis
1. SD

Tamat..

2. SMP (atau sederajat)

Tamat..

3. SMU (atau sederajat)

Tamat..

4. Masuk kuliah tahun semester sekarang ..

Data PengalamanOrganisasi
Training formal yang pernah diiukuti selama kuliah di FK UNLAM :
.
.
.
.
.
.

KOMITE PEMILIHAN UMUM

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714 Telp (0511) 772746

Pengalaman organisasi :
Intra kampus
.
.
.
.
Ekstrakampus
.
.
.
.
Banjarmasin, Januari 2015

()
(tanda tangan dan nama terang)

NB. Boleh dicopy atau diperbanyak

KOMITE PEMILIHAN UMUM

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714 Telp (0511) 772746

SURAT TANDA BUKTI DUKUNGAN UNTUK CALON KETUA DAN WAKIL

KETUA BEM FK UNLAM
(Minimal 35 orang)
No.

Nama

NIM

TandaTangan