Adisorn
Abstract
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengidetifikasi perbedaan dalam faktor resiko antara
onset awal dan onset akhir preeklamsi.
Materi dan Metode: Penelitian dengan desain case control pada kehamilan dengan preeklamsia
(152 onset awal dan 297 onset akhir) dan 449 kontrol di Rumah Sakit King Chulalongkorn
Memorial, Bangkok, Thailand diantara 1 Januari 20015 dan 31 Dsember 2010. Data yang
ditampilkan berasal dari pemeriksaan antenatal dan laporan persalinan.
Hasil: Faktor yang signifikan dihubungkan dengan resiko dari keduannya antara preeklamsi
onset awal dan onset akhir adalah riwayat penyakit keluarga dari diabetes melitus, pada sebelum
kehamilan memiliki indeks massa tubuh >25 kg/m2 dan penambahan berat badan >0,5 kg per
minggu. Riwayat hipertensi kronik (odds ratio 4,4; 95% confidence interval 2,1-9,3) secara
signifikan dihubungkan dengan peningkatan resiko preeklamsi onset awal, sementara riwayat
keluarga dengan hipertensi kronik (odds ratio 18; 95% confidence interval 6-54) secara
signifikan dihubungkan dengan peningkatan resiko preeklamsi onset akhir.
Kesimpulan: Faktor resiko yang menunjukkan perbedaan antara preeklamsi onset awal dan akhir
adalah riwayat dari hipertensi kronik dan riwayat penyakit keluarga dari hipertensi kronik.
Riwayat penyakit keluarga dengan diabetes melitus, sebelum kehamilan indeks masa tubuh 25
kg/m2 dan penambahan berat badan 0,5 kg pr minggu merupakan faktor resiko dari preeklamsi
onset awal maupun onset akhir. Faktor resiko tersebut bernilai dalam obstetri dalam
mengidentifikasi pasien dengan resiko dari preeklamsi dan dalam implementasi pencegahan
primer.
LATAR BELAKANG
Preeklamsia merupakan komplikasi yang umum dalam obstetri. Hal ini merupakan satu dari tiga
penyebab terbanyak dari mortalitas maternal di dunia. 1 Pada kasus yang berat, hal ini dapat
mengakibatkan gagal organ multipel yang akan berujung pada kematian maternal. Morbiditas
dan mortalitas ratio yang tinggi pada janin dihubungkan dengan prematuritas, insufisiensi
plasenta, dan intrauterine growth restriction (IUGR).3 Penyebab pasti dari preeklamsia masih
belum diketahui. Adanya gangguan plasenta merupakan salah satu dari kemungkinannya. 4
Banyak penelitian yang dilakukan untuk mengevaluasi faktor resiko dari preeklamsia.
Primigravida, pada kehamilan sebelumnya yang mengalami hipertensi, obesitas, diabetes,
hipertensi dan keberadaan hal ini merupakan faktor resiko. Beberapa faktor yang protektif salah
satunya adalah merokok. Beberapa penelitian mendemostrasikan morbiditas yang tinggi dan
mortalitas dari preeklmasia terjadi pada saat kehamilan usia muda dibandingkan pada saat
kehamilan tua.2,6-8 Onset yang dini pada kejadian preeklamsia dapat menimbulkan morbiditas
yang berat pada ibu dan janin dalam rahim.7,9
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mencari perbedaan dalam faktor resiko antara preeklamsi
dengan onset awal dan onset akhir di populasi Thailand.
METODE
Penelitian ini menggunakan desain case control dilakukan di Departemen Obstetri dan
Ginekologi, Rumah Sakit King Chulalongkorn Memorial, Fakultas Kedokteran Universitas
Chulalongkorn.
Kriteria inklusi yaitu semua wanita hamil yang melakukan pemeriksaan kehamilan dimana usia
kehamilan 20 minggu atau lebih dan taksiran berat janin >500 gram di Rumah Sakit King
Chulalongkon Memorial dari tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan 31 Desember 2010. Kriteria
ekslusi melingkupi aborsi, mola hidatosa, komplikasi kehamilan dengan kelainan kromosom
ataupun struktural anatomi pada bayi sebelum dilahirkan.
Data yang diperoleh dibagi ke dalam tiga grup (dua grup kasus dan satu grup kontrol). Kasus
didiagnosis sebagai preklamsia ringan, berat, eklamsia, dan superimposed preklamsia. Pada
kelompok kasus dibagi menjadi dua subgrup, yaitu onset awal dan onset akhir. Pada kelompok
kontrol adalah wanita hamil yang mempunyai tensi normal secara berurutan setelah mengalami
preklamsia selama kehamilan.
Data dikumpulkan melalui informasi secara keseluruhan, informasi kehamilan, pemeriksaan
antenatal, riwayat kesehatan, dan hasil kehamilan.
Preeklamsia ringan didefinisikam sebagai tekanan darah kurang lebih 140/90 mmHg
dibandingkan dalam dua keadaan selang 6 jam, diikuti dengan proteinuria kurang lebih
300mg/24 jam atau pada pemeriksaan urin dipstik +1. Didefinisikan preeklamsia dengan adanya
peningkatan tekanan darah dan proteinuria pada kehamilan lebih dari 20 minggu.10 Preeklamsia
berat didefinisikan sebagai preeklamsia dan ditambah hal sebagai berikut: tekanan darah 160/110
mmHg, proteinuria kurang lebih 5 g/24 jam atau kurang lebih +3 pada pada pemeriksaan tes
dipstik, serum kreatinin >1,2 mg/dl, jumlah trombosit <100.000/uL, hemolisis mikroangiopati
(peningkatan laktat dehidrognase), peningkatan serum transaminase (aspartat aminotransferase
atau alanin aminotransferase), nyeri kepala yang menetap atau adanya gangguan keseimbangan
atau adanya gangguan penglihatan, nyeri ulu hati yang menetap, edema pulmoner, atau
intrautrine growth restriction10. Eklamsia didefinisikan dengan preeklamsia diikuti dengan
kejang. Superimposed preeklamsia didefinisikan sebagai hipertensi kronik dengan proteinuria
kurang lebih 300 mg/24 jam pada usia kehamilan 20 minggu atau adanya peningkatan tekanan
darah atau proteinuria secara tiba-tiba sebelum usia kehamilan 20 minggu. 10 Onset preeklamsia
dibagi menjadi onset awal dan onset akhir, onset awal terjadi pada kehamilan kurang dari 34
minggu, dan onset akhir terjadi pada kehamilan lebih dari 34 minggu atau lebih. Usia kehamilan
dideteksi dengan hari pertama haid terakhir atau dapat dilihat pada USG jika haid terakhir tidak
diketahui secara pasti.
Penghitungan sampel berdasarkan faktor resiko dari penelitian sebelumnya. Indeks massa tubuh
merupakan faktor resiko yang memberikan nilai terbesar pada grup dengan onset awal sekitar
152 wanita. Kehamilan multifetal merupakan faktor resiko dengan jumlah sampel terbesar pada
onset akhir sekitar 297 wanita. Sampel pada grup kontrol seimbang pada wanita di grup case.
Sampel tersebut cukup untuk mendeteksi perbedaan statistik (= 0,05 dan = 0,1).
Faktor resiko yang dievaluasi seperti umur, jumlah persalinan, usia kehamilan, kehamian
multifetal, tekanan darah pada saat pertama kehamilan, tinggi badan, berat badan sebelum
kehamilan, indeks massa tubuh 20 kg/m2, normal IMT 20-24,8 kg/m 2, overweight IMT 25-29,9
kg/m2, obesitas IMT 30 kg/m2, kenaikan berat badan per minggu ( dihitung dari berat badan
terakhir kali kunjungan dikurangi berat badan sebelum kehamilan dan dibagi dengan usia
kehamilan pada kunjungan terakhir), riwayat penyakit dan riwayat penyakit keluarga ( hipertensi,
diabetes melitus, penyakit ginjal), obat-obatan, alergi, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
prklamsia sebelumnya, riwayat hipertensi selama kehamilan, jenis kelamin janin, Apgar Score,
maternal, dan komplikasi pada janin.
Analisis Statistik
Data dipresentasikan sebagai mean standar deviasi dan persentasi Anova dengan pos hoc
analisis (Fishers) dan perbedaan signifikan) dan Kruskel Wallis yang digunakan untuk variabl
yang berkelanjutan. X2 test dan Fisher digunakan untuk variabel kategori.
Faktor resiko dibandingkan setiap grup dari preeklamsi pada analisis univariat. Kemudian
analisis logistic regresi multivariate digunakan untuk mengevaluasi hubungan dari faktor resiko
dengan setiap grup dari preeklamsi. Faktor resiko yang signifikan dari analisis univariat
kemudian dimasukan ke dalam multivariat analisis rgrsi. Odds Ratio 95% confidnce intrval (CI)
dihitung. Nilai p-value <0,5 dapat dikatakan bermakna.
Hasil
Total dari penelitian consecutive case sekitar 449 sampel dengan preeklamsia. Dibagi menjadi
152 wanita di preklamsia onset awal dan 297 preklamsi onset akhir dan 449 sebagai kontrol.
Karakteristik demografi ditunjukkan pada tabel 2. Rerata dari usia maternal dan proporsi dari
multiparitas secara signifikan mempunyai nilai tertinggi pada preklamsia dengan onset awal.
Berat badan sebelum kehamilan dan penambahan berat badan berat badan per minggu secara
signifikan tertinggi di kedua onset pada preeklamsia dengan onset awal maupun onset akhir
daripada di grup kontrol. Total penambahan berat badan secara signifikan tertinggi pada
preeklamsi onset akhir daripada grup kontrol.
TABEL 1
Karakteristik perinatal ditunjukkan pada tabel 2. Proporsi dari persalinan preterm dan sectio
secara signifikan dengan nilai tertinggi pada kedua onset. Pada grup kontrol tidak menunjukkan
populasi normal dalam institusi kami. Rerata kelahiran preterm muncul menjadi tinggi pada grup
kontrol. Alasannya menjadi seperti ini:1) institusi kami adalah rumah sakit tersier dan banyak
kasus komplikasi yang membutuhkan persalinan, ii) kejadian kebetulan, kontrol yang
disyaratkan dari ibu hamil yang mempunyai tensi normal yang telah bersalin setelah mengalami
preklamsi selama kehamilan. Proporsi dari Apgar scor dibawah 7 pada menit 1 dan 5 signifikan
terhadap preeklamsi onset awal daripada grup kontrol.
Dari analisis univariate, usia ibu hamil 35 tahun, sebelum kehamilan indeks massa tubuh 2529,9 kg/m2, penambahan berat badan 0,5 kg per minggu, infant perempuan, konsumsi kalsium,
riwayat keluarga dengan diabetes melitus, dan riwayat keluarga dengan hiprtensi dihubungkan
dengan peningkatan resiko kedua onset yaitu preklamsi onset awal dan onset akhir. Multiparitas,
hipertensi kronik, prgestasional DM, gestasional DM, riwayat preeklamsi pada kehamilan
sebelumnya, riwayat dari hemolisis, dan peningkatan fungsi hati dan trombosit yang menurun
(HELLP) pada kehamilan sebelumnya secara signifikan dihubungkan dengan peningkatan resiko
preeklamsi onset akhir. Tidak ada resiko yang signifikan yang dihubungkan dengan peningkatan
resiko dari preeklamsi onset akhir. Usia kehamilan pada saat pertama kali pemeriksaan antenatal
care 14-26 minggu dan kenaikan berat badan <0,2 kg per minggu secara signifikan dihubungkan
dengan penurunan rsiko dari preeklamsi onset akhir.
Tabel 3 mnunjukkan hasil dari multivariate logistik analisis regresi. Faktor resiko yang secara
signifikan dihungkan dengan peningkatan faktor resiko kedua onset adalah riwayat keluarga DM,
berat badan sebelum kehamilan IMT 30 kg/m2, dan penambahan berat badan setiap minggu
>0,5 kg. riwayat hipertensi kronik (QR 4,4:95% CI 2,1-9,3) secara signifikan dihubungkan
dengan peningkatan resiko dari preeklamsi onset awal. Riwayat keluarga dengan hipertensi
kronik (QR 18;95% CI 6-54) secara signifikan dihubungkan dengan peningkatan resiko dari
preeklamsi onset akhir. Sebelum kehamilan IMT <20 kg/m2 dihubungkan sebagai faktor
pelindung untuk kedua onset dari preeklamsi. Penambahan berat badan maternal <0,2 kg setiap
minggu sebagai faktor pelindung dari kedua onset preeklamsi.
DISKUSI
Penlitian ini menunjukkan bahwa faktor resiko untuk membedakan antara preeklamsi onset awal
dan onset akhir adalah riwayat dari hipertnsi dan riwayat penyakit keluarga dengan hipertensi.
Riwayat dari hipertensi kronik dihubungkan dengan peningkatan resiko preeklamsia onset awal,
sementara riwayat penyakit keluarga dengan hipertensi dihubungkan dengan resiko preeklamsia
onset akhir, Fang et al tidak menemukan adanya perbedaan pada faktor resiko antara preklamsi
onset awal dan onset akhir. Hal ini dimungkinkan karena jumlah sampel yang sedikit.
Penelitiannya menggunakan 29 case pada onset awal dan 121 case pada onset akhir preeklamsi.
Mereka menemukan sebelum kehamilan dengan IMT >30 kg/m 2 dan kegagalan pelayanan
prenatal care yang dikaitkan dengan resiko preeklamsi.12 Prbedaan antara penelitian ini dengan
penelitian Fang et al mengarah kepada metodelogi. Penelitian ini mendapatkan kasus sebagai
preeklamsi onset awal dan onset akhir sementara penelitian Fang et al membagi kasus menjadi
preeklamsi onset awal dan onset akhir dengan analisis subgrup.
Poon t al.13 mngembangkan prediksi algoritma untuk gangguan hipertensi berdasarkan analisis
multivariate dari faktor riwayat maternal dan dibandingkan dengan perkiraan dari setiap
algoritma pada prdiksi preklamsi onset awal, preeklamsi onset akhir dan hipertensi gestasional.
Ada sekitar 37 kasus dengan preeklamsi onset awal, 128 kasus dengan preeklamsi onset akhir
dan 140 dengan hipertensi gestasional. Mereka menemukan prediktor pada preeklamsi onset
awal di Afrika, hipertensi kronik, preeklamsia dan penggunaan obat ovulasi. Prdiktor dari
preeklamsi onset akhir dan hipertensi gestasional adalah peningkatan resiko dari usia maternal
dan IMT, riwayat keluarga atau riwayat dari preeklamsi. Untuk mendeteksi dari preklamsi onset
awal, preeklamsi onset akhir, dan hipertensi gestasional dalam skrening dengan faktor maternal
adalah 37.0, 28.9, dan 20.7%, dan 5% false positive.
Nanjundan t al. mengevaluasi faktor resiko preeklamsia berat onset awal dan eklamsia. 14 Mereka
menemukan bahwa riwayat dari preeklamsia atau eklamsia dalam kehamilan sebelumnya,
terpapar rokok secara pasif, riwayat penyakit keluarga dalam satu atau lebih derajat satu, tempat
tinggal yang kumuh, menjadi overweight dan sosial ekonomi yang rndah dihubungkan dengan
peningkatan faktor rsiko dari preeklamsi berat onset awal dan eklamsi. Perbedaan dengan
penelitian ini adalah populasi penelitian.
Hasil dari penelitian sekarang sama dengan penelitian sebelumnya. 6,7,11 Overweight dan obesitas
mningkatkan faktor resiko dari preeklamsi, yang dapat dijelaskan dengan peningkatan
trigliserida dan asam lemak bebas. Perubahan lipid dapat memproduksi faktor utama yang
menuju kepada disfungsi sel endotel pada preeklamsi dengan peningkatan sirkulasi pada lipid
oksidasi peroksidasi stres. Hal ini dapat mengakibatkan kerusakan sel. 15-17 Penambahan berat
badan <0,2 kg/m2 pr minggu signifikan sebagai faktor pelindung dari preeklamsi onset awal.
Berat badan sebelum kehamilan <20 kg/m 2 dihubungkan sebagai faktor plindung dari preklamsi
onset akhir. Hal ini sama dengan penelitian sebelumnya.11,18
Riwayat hiprtensi kronik dihubungkan dengan peningkatan faktor resiko dari preeklamsi onset
awal dalam penelitian ini. Jadi penelitian ini setuju dengan penelitian sebelumnya yang
mnunjukkan hipertensi kronik sebagai faktor resiko pada preeklamsi. 8,18 Riwayat penyakit
kluarga dengan hipertensi kronik dihubungkan dengan faktor resiko dari preeklamsi onset akhir.
Penelitian ini setuju dengan penelitian sebelumnya.19,20
Berbeda dengan penelitian sebelumnya2,6,8 merokok dan konsumsi tinggi kalsium tidak termasuk
faktor yang melindungi terhadap resiko dalam penelitian ini. Hal ini dikarenakan orang Thailand
hanya sedikit yang merokok dan untuk konsumsi kalsium juga sedikit. Bagaimanapun juga, kami
tidak secara pasti mengevaluasi konsumsi kalsium didalam makanan mereka. Kami juga tidak
mengidentifikasi usia maternal sebagai faktor resiko preeklamsi di kedua onset. Hal ini konsisten
dengan penelitian sebelumnya.
Hipertensi kronik dapat mengakibatkan kerusan organ dan komplikasi vaskular. Hal ini
menunjukkan alasan mengapa hipertensi kronik dihubungkan dengan preeklamsia onset awal,
bagaimanapun juga riwayat keluarga dengan hipertensi dihubungkan dengan preeklamsia onset
akhir. Hal ini dapat dijelaskan dengan predisposisi genetik. Komplikasi vaskular masih tidak
dilakukan dalam penelitian ini.
Kekuatan dari penelitian ini adalah jumlah sampel yang bsar pada kasus preeklamsi awal dan
akhir onset. Oleh karena itu, kami dapat membandingkan dan menidentifikasi perbedaan dalam
faktor resiko antara kedua grup tersebut. Keterbatasan dalam penelitian ini adalah jumlah yang
sedikit pada maternal perokok dan konsumsi kalsium. Maka dari itu kami tidak mengevaluasi hal
tersebut.
Pada kesimpulan, faktor resiko antara preeklamsi onset awal dan onset akhir adalah riwayat dari
hipertensi kronik dan riwayat keluarga dengan hipertensi. Riwayat keluarga dengan DM, berat
badan sebelum kehamilan 25 kg/m2 dan penambahan berat badan 0,5 kg setiap minggu
merupakan faktor resiko di kedua onset. Faktor resiko tersebut bernilai untuk obstetri dalam
mngidentifikasi pasien dengan rsiko preeklamsi dan implmentasi pada pncegahan primer.