KUESIONER

GAMBARAN KUALITAS LINGKUNGAN FISIK RUMAH

DENGAN KEJADIAN TB PARU BTA POSITIF
DI KELURAHAN INDRAPURA KECAMATAN AIR PUTIH KABUPATEN BATU BARA

TAHUN 2016
IDENTITAS
RESPONDEN
1. Tanggal Wawancara
2. Nama Responden
3. Alamat

NOMOR :
:
:
:

4. Jenis Kelamin

5. Umur Responden

Kelurahan
:
Kecamatan
: Air Putih
1. Laki-laki
2. Perempuan
tahun

6. Pendidikan Responden :
1. Tidak pernah sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD/sederajat

4. Tamat SLTP/sederajat
5. Tamat SLTA/sederajat
6. Tamat AK/PT

7. Pekerjaan :
1. Tidak punya pekerjaan tetap
2. Buruh
3. Pedagang

RT

/RW

4. Wiraswasta
5. ABRI/Purnawirawan
6. PNS

8. Status Kepemilikan Rumah :

1. Kontrak/sewa
2. Milik sendiri
9. Sudah berapa lama tinggal di rumah ini :
0. <3 bulan
1. 3 s/d 6 bulan
3. >6bulan
10. Ada berapa orang yang tidur dengan penderita ?
0. Tidak ada
3. 3 orang
1. 1 orang
4. 4 orang
2. 2 orang
5. >4 orang
11. Apakah ada orang lain serumah yang batuk berdahak 3 minggu atau lebih ?
0. Ya
1. Tidak
12. Sudah berapa lama batuk yang dialami oleh orang tersebut pada No.3 ?
0. Lebih dari atau ama dengan 3 minggu
1. Kurang dari 3 minggu

13. Berat badan responden ketika diambil dahak oleh petugas ?

1. Kurus, bila IMT <18,4
2. Normal, bila IMT 18,5 25
3. Gemuk, bila IMT >=25
FAKTOR LINGKUNGAN
1. Kepadatan Hunian Rumah
Berapa orang yang tinggal di rumah ini .. orang
Luas lantai rumah / bangunan m2
Jumlah luas lantai rumah/bangunan
Kepadatan hunian
=
Jumlah
anggota keluarga yang tinggal serumah
=

.. m2 /orang

2. Luas Ventilasi Rumah

Berapa luas seluruh jendela, pintu dan lubang angin yang ada dirumah
(Jumlahkan seluruh luas jendela, pintu dan lubang angin yang ada)
= m2
luas
+
lubang angin
100

Jumlah
jendela + pintu
jumlah luas
Jumlah luas lantai rumah