Anda di halaman 1dari 8

Laporan Kasus Kecil

Rhinitis Alergika

Pembimbing
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Alvivin
11 2014 294

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Periode 21 Desember 2015 23 Januari 2016

LAPORAN KASUS KECIL


Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Agama
No RM
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. F
: 31 Tahun
: Perempuan
: Karyawan swasta
: Getas Pejaten, Kudus
: Menikah
: Islam
: 153xxx
: 15 Januari 2016

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis pada hari Jumat tanggal 15 Januari 2016 jam 17.20 WIB di ruang
poliklinik THT
Keluhan Utama : Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke poliklinik THT RSMR dengan keluhan hidung tersumbat 1 minggu ini
SMRS. Hidung tersumbat secara bergantian, terutama pada pagi hari dan selama bekerja.
Disertai keluhan pilek sejak seminggu ini. Pada hidung, keluar ingus banyak terutama
pada pagi hari. Ingus yang keluar encer, berwarna kuning, dan tidak berbau. Keluhan
hidung tersumbat diawali dengan hidung gatal dan bersin bersin. Os juga mengeluh hal
yang sama pada saat membersihkan rumah. Daya penciuman hidung juga berkurang.
Keluhan hidung tersumbat,disertai pilek,gatal-gatal,bersin pada hidung sudah dirasakan
Os sejak + 1 tahun terakhir dan kambuh kambuhan. Os mengaku dulunya sudah
berobat kemudian sembuh tetapi setelah obat habis, kembali kambuh kambuhan lagi.

Penggunaan obat tetes hidung, trauma pada hidung, mimisan, dan riwayat kemasukan
benda asing disangkal oleh Os. Tidak ada keluhan pada telinga seperti gangguan
pendengaran, rasa penuh ditelinga, sakit pada telinga, maupun keluar cairan dari telinga.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi diakui


Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi diakui


Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Os adalah karyawan swasta . Biaya pengobatan ditanggung pribadi
Kesan ekonomi : cukup.
C

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Cukup ( BB : 51kg)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Napas

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Kepala dan Leher


Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: Tidak teraba adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB)

Leher posterior

: Tidak teraba adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB)

Status lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga

Aurikula

Dekstra
Bentuk (N), benjolan (-),

Sinistra
Bentuk (N), benjolan (-), nerri

Preaurikula

nyeri tekan (-)


Tragus pain (-), fistula (-),

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses

Retroaurikula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

CAE

hiperemis(-)
Lapang, tenang,discharge

hiperemis(-)
Lapang, tenang,discharge

(-),serumen (-),hiperemis (-),

(-),serumen (-),hiperemis (-),

edema (-) corpus allienum (-)

edema (-) corpus allienum (-)

(-), MT intak
(+) ke arah jam 5
Putih keabu-abuan
Cekung

(-), MT intak
(+) ke arah jam 7
Putih keabu-abuan
Cekung

Memran Tympani
- Perforasi
-Cone of Light
-Warna
-Bentuk

Pemeriksaan rutin khusus telinga :


Tidak dilakukan pemeriksaan.
2. Hidung

Pemeriksaan rutin umum hidung


Hidung
Bentuk
Sekret
Mukosa

Dekstra
Normal
Seromukous (+)

Sinistra
Normal
Seromukous (+)

Konka Media

Livid

Livid

Konka Inferior

Livid

Livid

Meatus Media

pembesaran (+)
Livid

pembesaran (+)
Livid

Meatus Inferior
Septum Deviasi
Massa

Sedikit hiperemis

Sedikit hiperemis
(-)

(-)

(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung


1. Pengembunan
Dextra
Sinistra
5/6
5/6
Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi parsial simetris dextra et sinistra
2. Tes aplikasi efedrin 1%
Hasil : (+) konka inferior dextra sinistra mengecil
Kesan : konka inferior dextra sinistra oedem.
3. Tes proyeksi sinus paranasal
Proyeksi nyeri SPN
Pipi / carina

Dextra

Sinistra

Nyeri tekan
Nyeri ketuk
Glabela
Nyeri tekan
Nyeri ketuk Supraorbisa
Nyeri tekan
Nyeri ketuk Kesan : tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal

3. Tenggorok
Mukosa buccal
Ginggiva
Gigi geligi
Palatum durum dan mole
Lidah 2/3 anterior
Tonsil
Tonsil
Ukuran
Kripte
Permukaan
Warna

: warna merah muda


: warna merah muda
: dalam batas normal, caries(-), gangren (-)
: warna merah muda
: merah muda
:
Dekstra
T1
tidak melebar
Rata
Merah muda

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
5

Detritus
Peritonsil
Pilar anterior
Fixative
Orofaring
Arkus faring
:
Palatum mole
:
Mukosa
:
Dinding posterior orofaring :

(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)

(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)

simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)


warna merah muda
hiperemis (-)
granulasi (-), hiperemis (-),

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan

D. CATATAN LAIN
Tidak ada kelainan lain
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
4.

F.

Tes alergi (prick test atau scratch test)


Pemeriksaan swab mukosa nasal untuk mencari eosinofil lokal
Pemeriksaan lab darah untuk mencari eosinofil sistemik
Pemeriksaan lab IgE spesifik

RESUME

Pemeriksaan subyektif
1. Keluhan utama : Obstruksi nasi bergantian intermiten terutama pagi hari
2. Riwayat penyakit sekarang :
- Episode akut sejak 1 minggu:
Rhinorre, itching nasi, sneezing
Residivitas :
Itching nasi, sneezing, rhinorrea, obstruksi nasi intermiten 1 tahun.
- Eliminasi diagnosis :
Stress emosional (-), drug abuse (-), febris (-), odinofagie (-), corpus alienum (-), sinus
paranasal pain (-), hearing loss (-), otore (-), tinnitus (-).
3. RPD :
Riwayat alergi diakui
Riwayat ISPA diakui
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
6

Riwayat penyakit yang sama diakui


4. RPK :
Riwayat alergi diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
5. Riwayat sosial ekonomi :
Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan obyektif
a.
b.
c.
d.

Status presens
: Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga
: Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung dextra et sinistra:
Bentuk hidung normal, pada cavum nasi ditemukan secret seromukous, mukosa konka
media livid, mukosa konka inferior livid dan ada pembesaran, mukosa meatus media
merah muda dan inferior sedikit hiperemis.

Pemeriksaan rutin khusus :


- Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dextra et sinistra mengecil.
Kesan : konka inferior dextra et sinistra oedem.
- Tes pengembunan : 5/6 5/6
Kesan : terdapat obstruksi parsial ringan simetris dextra et sinistra.
- Tes proyeksi sinus paranasal : (-)
Kesan : tidak ada komplikasi sinus paranasal.
e. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normal

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Rhinitis alergika
2. Rhinitis vasomotor
3. Rhinitis medikamentosa

H. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis alergika
I.

DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan


J.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

K. PENATALAKSANAAN
1. Avoidance (menghindari kontak dengan alergen)
2. Medikamentosa :
- antihistamin
- dekongestan
- antiinflamasi
3. Imunoterapi : deesensitisasi allergen
4. Operatif : bila terjadi kerusakan yang irreversible

M. KOMPLIKASI
1. Polip : - nasi
- sinus paranasal
2. Sinusitis
- Maxilaris
- Ethmoidalis
- Frontalis
- Pansinusitis
3. Oklusi tuba kronik : Otitis media dengan efusi