Anda di halaman 1dari 7

GASTROPATI NSAID

Definisi
Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung
dan secara histopatologi dapat dibuktikan dengan adanya infiltrasi sel- sel
radang pada daerah tersebut.Gastropati didefenisikan sebagai setiap kelainan
yang terdapat pada mukosa lambung. Gastropati menunjukkan suatu kondisi
dimana terjadi kerusakan epitel atau endotel tanpa inflamasi pada mukosa
lambung. Istilah gastropati dibedakan dengan gastritis, dimana gastritis
menunjukkan suatu keadaan inflamasi yang berhubungan dengan lesi pada
mukosa lambung.
Gastropati NSAID adalah gejala gastropati yang mengacu kepada spektrum
komplikasi saluran cerna bagian atas yang dihubungkan oleh penggunaan obat
anti inflamasi non steroid dengan durasi waktu tertentu, dan biasanya
disebabkan oleh penggunaan jangka panjang NSAID. Disebut gastropati NSAID
bila terdapat kumpulan gejala-gejala gastropati yang bervariasi seperti
dispepsia, nyeri abdominal, sampai komplikasi yang fatal seperti perforasi,
ulserasi, dan perdarahan dimana gejala-gejala tersebut tidak ditemukan sebelum
menggunakan NSAID.
Epidemiologi
Spektrum penggunaan NSAID yang menginduksi gastropati bervariasi yaitu
mulai dari mual dan dispepsia (prevalensi yang dilaporkan 50%-60%) sampai
dengan komplikasi gastrointestinal yaitu ulserasi peptikum (3%-4%), diikuti
dengan perdarahan atau perforasi sebanyak 1,5% dari pengguna setiap tahun.
Hampir 20.000 pasien meninggal setiap tahun akibat komplikasi gastrointestinal
yang serius dari pemakaian NSAID. Bahkan pemakaian 75 mg/hari dari aspirin
dapat mengakibatkan ulserasi gastrointestinal yang serius, sehingga tidak
memberikan dosis NSAID adalah cara yang paling aman. Hal ini juga dipengaruhi
oleh faktor-faktor lain seperti usia, riwayat ulserasi terdahulu, penggunaan
kortikosteroid, penggunaan dosis tinggi NSAID, penggunaan beberapa NSAID,
penggunaan antikoagulan, dan penyakit sistemik yang serius. Faktor resiko yang
mungkin termasuk adalah infeksi oleh H.pylori, merokok, dan mengonsumsi
alcohol.
Patofisiologi

NSAID merusak mukosa lambung melalui 2 mekanisme yaitu topikal dan


sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi karena NSAID bersifat asam
dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion hidrogen masuk mukosa dan
menimbulkan kerusakan.8 Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu kerusakan
mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara
bermakna.6,8 Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif
yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan
cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion
bikarbonat dan meningkakan epitel defensif.1Ia memperkuat sawar mukosa
lambung duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga
meningkatkan hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian mengurangi
difusi balik ion hidrogen.9
Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung
duodenum (terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur
hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel di permukaan yang
memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktivitas proliferasi. 5,6 Elemen
kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan prostaglandin
endogenous yang disintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian atas. COX
(siklooksigenase) merupakan tahap katalitisator dalam produksi prostaglandin.

7,8

Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1
ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak dan trombosit
dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat.
COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yang juga bertanggungjawab dalam
respon inflamasi.6,7 Endotelvaskular secara terus-menerus menghasilkan
vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan
(COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan
menyebabkan nekrosis epitel. Sebagian besar obat NSAID bekerja sebagai
inhibitor non selektif enzim siklooksigenase, dimana obat ini menghambat
isoenzim siklooksigenase 1 (COX-1) dan siklooksigenase 2 (COX2).6,8 Siklooksigenase mengkatalisis pembentukkan prostaglandin dan
tromboksan dari asam arakidonat. Asam arakidonat ini dihasilkan dari lapisan
ganda fosfolipid oleh fosfolipase A2. Prostaglandin bekerja sebagai molekul
pembawa dalam proses inflamasi.2,8

Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan
produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2,
terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi
oleh shunting metabolisme asam arakidonat terhadap
jalur oxygenase.2 Leukotrien yang memberikan kontribusi terhadap cedera
mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan dan peradangan.
Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh
mediator pro-inflamasi seperti tumor nekrosis faktor mengarah ke peningkatan
adheren dan aktivasi neutrofil-endotel.8
2.4 Faktor Resiko
Resiko untuk mendapatkan efek samping NSAID tidak sama untuk semua orang.
Faktor-faktor resiko yang penting adalah usia lanjut lebih dari 60 tahun,
digunakan bersama-sama dengan steroid, riwayat pernah mengalami efek
samping NSAID, dosis tinggi atau kombinasi lebih dari satu macam NSAID dan
disabilitas.3,4 Selain itu infeksi H. Pylori juga dapat memicu efek samping dari
NSAID tersebut. Faktor lain yang mungkin mempengaruhi efek samping NSAID
adalah riwayat merokok dan konsumsi alkohol. Menurut American Journal of
Gastroenterology risiko gastrointestinal NSAID dibagi menjadi risiko rendah (tidak
ada faktor risiko), sedang (1 atau 2 faktor risiko berupa usia di atas 65 tahun,
NSAID dosis tinggi, riwayat ulkus tidak terkomplikasi, penggunaan bersama
aspirin, kortikosteroid atau antikoagulan), tinggi (>2 faktor risiko atau riwayat
ulkus yang terkomplikasi).8
2.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis bervariasi dari tanpa gejala, gejala ringan dengan manifestasi
tersering dispepsia, heartburn, abdominal discomfort, dan nausea; hingga gejala
berat seperti tukak peptik, perdarahan dan perforasi. Keluhan lain yang biasa
dirasakan pasien adalah mengalami gangguan pada saluran pencernaan atas,
berupa nafsu makan menurun, perut kembung dan perasaan penuh di perut,
mual, muntah dan bersendawa. Jika telah terjadi pendarahan aktif dapat
bermanifestasi hematemesis dan melena.6,7,8
2.6 Diagnosis
Diagnosis gastropati NSAID dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat ditemukan

gejala gastrointestinal seperti dispepsia, heartburn, abdominal discomfort, dan


nausea nafsu makan menurun, perut kembung dan perasaan penuh di perut,
mual, muntah dan bersendawa. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri
tekan pada daerah epigastrium dan dapat ditemukan distensi abdomen pada
gejala yang berat.

6,8

Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan EGD


(Esofagogastroduedenoscopy) dan pemeriksaan histopatologi. Pada EGD dapat
dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil dan kadang-kadang disertai
pendarahan kecil. Lesi seperi ini dapat sembuh sendiri. 7,8 Lesi yang lebih berat
dapat berupa erosi dan tukak multiple, pendarahan luas dan perforasi saluran
cerna. Secara histopatologi tidak ditemukan gambaran yang khas. Dapat
dijumpai regenerasi epithelial, hiperplasi foveolar, edema lamina propria dan
ekspansi serabut otot polos ke arah mukosa. Ekspansi dianggap abnormal jika
sudah mencapai kira-kira sepertiga bagian atas. 9
2.7 Penatalaksanaan
Penanganan perlukaan mukosa karena NSAID terdiri dari penanganan terhadap
ulkus aktif dan pencegahan primer terhadap perlukaan di kemudian hari.
Rekomendasi penanganan dan pencegahan kerusakan mukosa untuk gastropati
NSAID dapat dilihat pada tabel 1. Idealnya, NSAID dihentikan sebagai langkah
pertama terapi ulkus. Selanjutnya, pada penderita diberikan obat penghambat
sekresi asam (penghambat H2, PPIs). Akan tetapi, penghentian NSAID tidak
selalu memungkinkan karena beratnya penyakit yang mendasari.
Penggunaan protein pump inhibitor (PPI) berhubungan dengan penyembuhan
ulkus dan mencegah relaps pada penderita yang menggunakan NSAID jangka
panjang.10
Untuk pencegahan ulkus primer dapat digunakan misoprostol (4 kali 200 g per
hari) atau PPI. Penghambat H2 dosis tinggi (famotidine 2 kali 40 mg per hari)
dapat dianjurkan sebagai pengganti PPI walaupun PPI seperti omeprazole dan
pantoprazole lebih superior. Penghambat COX-2 selektif, selesoksib dan
rofesoksib, nyatanya 100 kali lebih selektif dalam menghambat COX-2 dibanding
NSAID standar, tetapi penggunaannya meningkatkan gangguan
kardiovaskular.8,9 Efek pencegahan komplikasi gastrointestinal oleh selesoksib
dan rofesoksib hilang ketika digunakan bersama aspirin dosis rendah. Oleh

karena itu, terapi untuk melindungi lambung dibutuhkan pada penderita yang
menggunakan penghambat COX-2 dan aspirin. 6,7

Obat Gastroprotektif
Misoprostol
Misoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan
secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAID. Menurut
metaanalisis dilakukan oleh Koch, misoprostol mencegah kerusakan GI: ulserasi
lambung ditemukan dikurangi secara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID
kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum berkurang secara signifikan
hanya dalam pengobatan kronis. Dalam studi aplikasi mukosa misoprostol 200
mg 4 kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAID
sekitar 40%. Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena
efek samping terhadap GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak
berhubungan dengan pengurangan gejala dyspepsia. 8,9,11
Sucralfat dan Antasida
Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk
gel pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida),
kedua regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme
gastroprotektif. Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh
pepsin. Sukralfat masih dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress,
meskipun kurang efektif. Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan
pada kondisi lambung kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu
konstipasi. Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan
mempertahankan PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga
mukosa terlindungi dan nyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak
digunakan adalah campuran dari alumunium hidroksida dengan magnesium
hidroksida. Efek samping yang sering terjadi adalah konstipasi dan diare. 8,9
Antagonis Reseptor H2

Dengan struktur serupa dengan histamin, antagonis reseptor H2 tersedia dalam


empat macam obat yaitu simetidin, ranitidin, famotidin, dan nizatidin. Walaupun
setiap obat memiliki potensi berbeda, seluruh obat secara bermakna
menghambat sekresi asam secara sebanding dalam dosis terapi. Tingkat
penyembuhan ulkus sama ketika digunakan dalam dosis yang tepat. Dua kali
sehari dengan dosis standard dapat menurunkan angka kejadian ulkus gaster.
Selain itu, antagonis reseptor H2 dapat menurunkan risiko tukak duodenum
tetapi perlindungan terhadap tukak lambung rendah. Dosis malam yang sesuai
adalah ranitidin 300 mg, famotidin 40 mg dan nizatidin 300 mg. 6,7,8
Proton Pump (H+,K+-ATPase) Inhibitors
Proton pump inhibitors merupakan pilihan komedikasi untuk mencegah
gastropati NSAID. Obat ini efektif untuk penyembuhan ulkus melalui mekanisme
penghambatan HCl, menghambat pengasaman fagolisosom dari aktivasi
neutrofil, dan melindungi sel epitel serta endotel dari stres oksidatif melalui
induksi haem oxygenase-1 (HO-1). Enzim HO-1 adalah enzim pelindung jaringan
dengan fungsi vasodilatasi, anti inflamasi, dan antioksidan. Waktu paruh PPIs
adalah 18 jam dan dibutuhkan 2-5 hari untuk menormalkan kembali sekresi
asam lambung setelah pemberian obat dihentikan. 6,9 Efikasi maksimal
didapatkan pada pemberian sebelum makan. Obat PPI menyebabkan
pengurangan gejala klinis dispepsia karena NSAID dibanding antagonis reseptor
H2 maupun miso-prostol. Lansoprazol dan misoprostol dosis penuh. secara klinis
menunjukkan efek ekuivalen. Esomeprazole 20 dan 40 mg meredakan gejala
gastrointestinal bagian atas pada penderita yang tetap menggunakan
NSAID.9,10,11
Tabel 1. Rekomendasi Penganan Kerusakan Mukosa karena Penggunaan NSAID 8
Klinis

Rekomendasi

Ulkus aktif
NSAID dihentikan

Antagonis reseptor H2, Proton Pump Inhibitor

NSAID dilanjutkan

Proton Pump Inhibitor

Terapi profilaksis

Misoprostol

Proton Pump Inhibitor


COX-2 Selektif Inhibitor
Infeksi H. pylori

Eradikasi jika terdapat ulkus aktif atau riwayat ulkus peptikum

Gambar 1. Alogaritma penanganan pasien pengguna NSAID dengan adanya


gejala gastrointestinal3
2.8 Komplikasi
Jika tidak tertangani dengan baik, komplikasi gastropati OAINS dapat muncul
pada penderita. Komplikasi tersebut meliputi perdarahan gastrointestinal
(hematemesis, melena), perforasi, striktura, syok hipovolemik, dan
kematian.8 Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa
komplikasi yakni:9
Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus
peptikumadalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran
gastrointestinal.
Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus
kedalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda
Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung
kedalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilieratau omentum
hepatik.
Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi
jaringan parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan
parut yang terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.