Anda di halaman 1dari 6

Kuesioner mengenai Hubungan Rumah Tinggal terhadap kasus TB

I. IDENTITAS
1. Nama:
2. Alamat:
3. Usia:
a) < 20 tahun
b) 21-35 tahun
c) 36-50 tahun
d) > 50 tahun
4. Pekerjaan:
a) Tidak bekerja
b) Petani/peternak
c) Buruh
d) Pedagang
e) Pegawai Negeri/ABRI
f) Pegawai swasta
g) Pensiunan
5. Pendidikan:
a) Tidak sekolah/tidak tamat SD
b) Tamat SD/sederajat
c) SLTP/sederajat
d) SLTA/sederajat
e) Akademi/Perguruan tinggi
6. Penghasilan perkapita perbulan:
a) < Rp. 98.000,b) Rp. 98.000,II. Pengetahuan
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
a) Ya
b) Tidak
2. Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat?
a) Petugas Kesehatan
b) Kader
c) Tokoh Agama/masyarakat
d) Teman/Saudara/tetangga
e) Media massa
3. Apa saja persyaratan rumah sehat yang Anda ketahui?
a) Rumah terbuat dari bahan yang baik dan kuat
b) Mempunyai jendela
c) Luas bangunan sesuai dengan jumlah penghuni
d) Lantai dan dinding tidak lembab
e) Tidak ada sarang tikus di dalam rumah
f) MCK bersih dan terawat
g) Tersedia tempat sampah
h) Tersedia cukup air
i) Lain-lain
4. Dinding rumah Anda terbuat dari apa?

a) Papan
b) Semen
c) Batu bata
d) Bilik
5. Lantai rumah Anda terbuat dari apa?
a) Ubin
b) Semen
c) Tanah
d) Keramik
6. Apakah rumah Anda mempunyai ventilasi?
a) Ya
b) Tidak
7. Apakah Anda tahu kegunaan ventilasi/jendela?
a) Ya
b) Tidak
8. Bila tahu, apa kegunaannya?
a) Supaya cahaya matahari masuk ruangan
b) Supaya ruangan tidak pengap
c) Supaya ruangan tidak lembab
d) Pemantas rumah
e) Lain-lain
9. Apakah Anda tahu luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?
a) Ya
b) Tidak
10. Bila tahu, berapa luas idealnya?
a) > 5 m2
b) 4 5 m2
c) 3 4 m2
d) 2 3 m2
e) Lain-lain
III. Sikap
1. Apakah Anda setuju akan adanya syarat-syarat rumah sehat?
a) Setuju
b) Tidak setuju
2. Apa alasan Anda setuju?
a) Rumah yang sehat dapat menunjang kesehatan penghuninya
b) Rumah harus sehat supaya terlihat bagus
c) Lain-lain
3. Apa alasan Anda tidak setuju?
a) Rumah sehat butuh biaya besar
b) Rumah sehat butuh tenaga besar
c) Rumah sehat harus luas
d) Rumah sehat harus lengkap fasilitasnya
e) Lain-lain
4. Apakah Anda setuju setiap ruangan di rumah harus mempunyai jendela/ventilasi

a) Setuju
b) Tidak setuju
5. Apakah Anda setuju akan adanya jamban keluarga di setiap rumah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
6. Apakah Anda setuju bahwa tiap rumah harus mempunyai tempat sampah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
7. Apakah Anda setuju diadakannya program pemberantasan tikus rumah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
8. Apakah Anda bersedia datang pada penyuluhan mengenai rumah sehat?
a) Bersedia
b) Tidak bersedia
IV. Perilaku
1. Apakah rumah Anda disapu setiap hari?
a) Ya
b) Tidak
2. Apakah jendela rumah Anda tiap hari selalu dibuka?
a) Ya
b) Tidak
3. Apakah Anda memiliki jamban keluarga?
a) Ya
b) Tidak
4. Dimanakah jamban keluarga Anda ditempatkan?
a) Di dalam rumah
b) Di luar rumah
5. Apakah Anda mempunyai tempat sampah di rumah?
a) Ya
b) Tidak
6. Bagaimanakah tempat sampah yang Anda miliki?
a) Terbuka
b) Tertutup
7. Dimanakah Anda meletakkan tempat sampah ?
a) Dalam rumah
b) Luar rumah
8. Kapan Anda membuang sampah yang sudah penuh di rumah?
a) Setiap hari
b) 2 hari sekali
c) 3 hari sekali
d) 4 hari sekali
e) Kapan saja saat sudah penuh

9. Dimanakah Anda membuang sampah yang sudah penuh?


a) Pekarangan
b) Kali/sungai
c) Tempat pembuangan sampah umum
d) Dibakar
e) Dikubur
10. Kemanakah Anda membuang air limbah dapur?
a) Dialirkan ke selokan
b) Dialirkan ke sungai
c) Dialirkan ke kolam ikan
d) Tidak tentu
11. Kemanakah Anda membuang air limbah cucian?
a) Dialirkan ke selokan
b) Dialirkan ke sungai
c) Dialirkan ke kolam ikan
d) Dialirkan ke pekarangan belakang
V. Penyuluhan
1. Apakah di tempat Anda pernah dilakukan penyuluhan tentang Rumah Sehat
dalam 3 bulan terakhir ini?
a) Pernah
b) Tidak pernah
c) Tidak tahu/lupa
2. Pernahkan anda datang ke penyuluhan tentang Rumah Sehat?
a) Pernah
b) Belum pernah
3. Menurut Anda, penyuluhan sebaiknya dilakukan berapa kali?
a) 1 bulan sekali
b) 6 bulan sekali
c) 1 tahun sekali
4. Siapa yang Anda harapkan untuk memberikan penyuluhan?
a) Petugas kesehatan
b) Tokoh agama/aparat desa
c) Kader posyandu
d) Siapa saja
e) Lain-lain
5. Dimanakah tempat penyuluhan yang Anda kehendaki?
a) Posyandu
b) Puskesmas
c) Balai Desa
d) Lain-lain
6. Kapankah waktu penyuluhan yang Anda kehendaki?
a) Pagi hari
b) Siang hari
c) Sore hari
d) Malam hari
7. Cara penyuluhan yang anda kehendaki:

a) Ceramah
b) Ceramah dengan gambar
c) Ceramah dengan tanya jawab
d) Peragaan
e) Lain-lain
NO

I
1.

2.

3.

4.
5.
6

7.

8.

II
1.

KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI
KOMPONEN RUMAH
Langit-langit

KRITERIA

NILAI

31 (bobot)
Tidak ada
0
Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan1
kecelakaan
Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2
Dinding
Bukan tembok(terbuat dari anyaman 1
bamboo/ilalang)
Semi permanen/setengah tembok/pasangan2
bata atau batu yang tidak di plester/papan
yang tidak kedap air
Permanen (tembok/pasangan bata atau batu3
yang di plester/papan kedap air)
Lantai
Tanah
0
Papan/anyaman bamboo dekat dengan1
tanah/plester yang retak/berdebu
Diplester
/ubun/keramik/papan(rumah2
panggung)
Jendela kamar tidur
Tidak ada
0
ada
1
Jendela ruang keluarga
tidak ada
0
ada
1
Ventilasi
tidak ada
0
ada, luas ventilasi permanent < 10% dari1
luas lantai
ada, luas ventilasi permanent > 10% dari2
luas lantai
Lubang asap dapur
tidak ada
0
ada, luas ventilasi permanent < 10% dari1
luas dapur
ada, luas ventilasi permanent > 10% dari2
luas dapur (asap keluar dengan sempurna)
atau ada exhauster fan ada peralatan lain
yang sejenis
Pencahayaan
tidak terang, tidak dapat digunakan untuk0
membaca
kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
membaca normal
terang dan tidak silau, sehingga dapat 2
digunakan untuk membaca dengan normal
SARANA SANITASI
25 (bobot)
Sarana
Air
Bersih tidak ada
0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi1

HASIL
PENILAIAN (KK)
1 2 3 4 5

Jamban(sarana
pembuangan kotoran)

syarat kesehatan
ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat2
ada, bukan milik sendiri dan memenuhi3
syarat
ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
4
Tidak ada
0

Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, 1


disalurkan ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher2
angsa), disalurkan ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank 3
Ada, leher angsa, septictank
4
3 Sarana Pembuangan Air Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur0
Limbah (SPAL)
di halaman rumah
Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber1
air (jarak dengan sumber air <10m)
Ada, disalurkan ke selokan terbuka
2
Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan 3
kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana
Pembuangan Tidak ada
0
Sampah (tempat sampah)
Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
Ada, kedap air dan tidak tertutup
2
Ada, kedap air dan tertutup
3
III PERILAKU PENGHUNI
44(bobot)
1 Membuka Jendela Kamar Tidak pernah dibuka
0
Kadang-kadang
1
Setiap hari dibuka
2
2 Membersihkan rumah dan Tidak pernah
0
halaman
Kadang-kadang
1
Setiap hari
2
3 Membuang tinja bayi dan
Dibuang
ke
sungai/kebun/kolam0
balita ke jamban
sembarangan
Kadang-kadang ke jamban
1
Setiap hari dibuang ke jamban
2
4 Membuang sampah pada
Dibuang
ke
sungai/kebun/kolam0
tempat sampah
sembarangan
Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN