Anda di halaman 1dari 42

i

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Ovarium mempunyai fungsi yang sangat penting pada reproduksi dan menstruasi.
Gangguan

pada

ovarium

dapat

menyebabkan

terhambatnya

pertumbuhan,

perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah
kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium. 1
Kista adalah pertumbuhan berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh dibagian
tubuh tertentu. Kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi
semisolid yang tumbuh dalam ovarium.1
Penemuan kista ovarium pada seorang wanita akan sangat ditakuti oleh karena
adanya kecenderungan menjadi ganas, tetapi kebanyakan kista ovarium memiliki sifat
yang jinak (80-84%).
Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko pertumbuhan
menjadi ganas berkurang, oleh karena itu kista dapat dikontrol dengan USG pelvic.
Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada
wanita wanita yang mulai menopause.2 Topik Kista Ovarium menjadi sangat menarik
untuk dibahas karena sebagian besar pasien dengan kista ovarium berada dalam
kondisi asimptomatik dan baru dapat didiagnosis secara tidak sengaja ketika
menjalani pemeriksaan USG atau sedang dalam operasi sectio caesaria.
Terdapat variasi dengan luas insidensi keganasan ovarium, rata-rata tertinggi
terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika
insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada

tahun 1988 sampai 1991. Sebagian besar kista adalah kista fungsional dan jinak. Di
Amerika, karsinoma ovarium didiagnosa pada kira-kira 22.000 wanita, kematian
sebanyak 16.000 orang.1,2
Kanker ovarium menempati urutan ketiga sebagai keganasan terbanyak di saluran
genital wanita. Kanker ovarium sulit dideteksi pada stadium awal sehingga sering
ditemukan pada stadium lanjut. Hal ini pula yang menyebabkan angka kematian pada
kanker ovarium menjadi tinggi, yaitu hampir setengah dari angka kematian kanker
saluran kelamin wanita. Kanker ovarium sebagian besar terjadi pada wanita usia 40
sampai 65 tahun dan jarang terjadi pada wanita usia dibawah 40 tahun. Usia rata-rata
saat diagnosis adalah 63 tahun dan sebesar 48% penderita berusia diatas 65 tahun.7
Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2002 menyebutkan bahwa kanker ovarium
di Indonesia menempati urutan keempat terbanyak kasus baru dengan angka kejadian
15 per 100.000 setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal. Sedangkan
tahun 2005 kanker ovarium menempati urutan kelima penyebab kematian akibat
kanker pada wanita di Indonesia.7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi Ovarium

Gambar 2.1 : Anatomi Ovarium dan Tuba


Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri, dengan
penggantung mesovarium di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan.
Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kirakira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.1

Hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluhpembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas.
Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang , sedangkan permukaan
depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi dari
pada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria
dari infundibulum.1,4
Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan
ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi satu
dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasal
dari gubernakulum1,2,3

Gambar 2.2 : Anatomi Ovarium

Secara histologik, ovarium dilapisi oleh

epitelium germinalis dan tunika

albugenia. Sisi dalam ovarium terdiri dari sel-sel folikel dan jaringan ikat yang sangat
sensitif terhadap hormon seks. Ovarium diperdarahi oleh arteri ovarica kanan dan kiri
yang merupakan cabang dari aorta desendens. Vena sebagai drainase mengikuti
perjalanan arteri ovarica sebagai vena ovarica kanan dan kiri. 4

II.2 Definisi Tumor Ovarium


Secara harfiah, Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam
tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab dan menyebabkan jaringan
setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya. Istilah
neoplasma pada dasarnya memiliki makna sama dengan tumor. Keganasan merujuk
kepada segala penyakit yang ditandai hiperplasia sel ganas.
Tumor ovarium adalah sebuah proses penumbuhan jaringan baru yang
berasal dari ovarium baik yang bersifat jinak maupun ganas. Beberapa literatur
menggolongkan kista sebagai tumor namun beberapa literatur lain memisahkan
antara tumor dengan kista. Perlu diketahui bahwa definisi kista adalah suatu jenis
tumor berupa kantong abnormal yang berisi cairan. Karena secara definisi tumor
adalah jaringan, oleh karena itu beberapa literatur membedakan antara kista dengan
tumor ovarium.

Gambar 2.3 : Ilustrasi Tumor Ovarium

II. 3. Epidemiologi
Berdasarkan data penilitian Jurnal Medscape di Amerika Serikat, umumnya kista
ovarium ditemukan saat pasien melakukan pemeriksaan USG baik abdominal maupun
transvaginal dan transrektal. Kista ovarium terdapat disekitar 18% yang sudah
postmenopause. Sebagian besar kista yang ditemukan merupakan kista jinak, dan 10%
sisanya adalah kista yang mengarah ke keganasan.
Kista ovarium fungsional umumnya terjadi pada usia produktif dan relatif jarang
pada wanita postmenopause. Secara umum, tidak ada persebaran umur yang spesifik
mengenai usia terjadinya kista ovarium.5

II.4 Sifat Kista


1. Kista Fisiologis
Sesuai siklus menstruasi, di ovarium timbul folikel dan folikelnya berkembang,
dan gambaranya seperti kista. Biasanya kista tersebut berukuran dibawah 4 cm, dapat
dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan USG, dan dalam 3 bulan akan hilang.
Jadi ,kista yang bersifat fisiologis tidak perlu operasi, karena tidak berbahaya dan tidak
menyebabkan keganasan, tetapi perlu diamati apakah kista tersebut mengalami
pembesaran atau tidak. Kista yang bersifat fisiologis ini dialami oleh orang di usia
reproduksi karena masih mengalami menstruasi. Biasanya kista fisiologis tidak
menimbuklkan nyeri pada saat haid. Beberapa jenis kista fisiologis diantaranya adalah
kista korpus luteal, kista folikular, kista teka-lutein.4
2. Kista Patologis
Kista ovarium yang bersifat ganas disebut juga kanker ovarium. Kanker ovarium
merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi. Angka
kematian yang tinggi karena penyakit ini pada awalnya bersifat tanpa gejala dan tanpa
menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga 60-70% pasien
datang pada stadium lanjut, penyakit ini disebut juga sebagai silent killer. Angka
kematian penyakit ini di Indonesia belum diketahui dengan pasti. 1
Pada kista patologis, pembesaran bisa terjadi relatif cepat, yang kadang tidak
disadari penderita. Karena, kista tersebut sering muncul tanpa gejala seperti penyakit
umumnya. Itu sebabnya diagnosa agak sulit dilakukan. Gejala gejala seperti perut yang
agak membuncit serta bagian bawah perut yang terasa tidak enak biasanya baru
dirasakan saat ukuranya sudah cukup besar. Jika sudah demikian biasanya perlu
dilakukan tindakan pengangkatan melalui proses laparoskopi.1,2

Ada lagi jenis kista abnormal pada ovarium. Jenis ini ada yang bersifat jinak dan
ganas. Bersifat jinak jika bisa berupa spot dan benjolan yang tidak menyebar. Meski
jinak kista ini dapat berubah menjadi ganas. Tetapi sampai saat ini, belum diketahui
dengan pasti penyebab perubahan sifat tersebut. Kista ganas yang mengarah ke kanker
biasanya bersekat sekat dan dinding sel tebal dan tidak teratur. Tidak seperti kista
fisiologis yang hanya berisi cairan, kista abnormal memperlihatkan campuran cairan
dan jaringan solid dan dapat bersifat ganas. 1,2,3

Gambar 2.4 Cystic ovary

II.5 Klasifikasi Kista


Diantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan non neoplastik. Tumor
neoplastik dibagi atas tumor jinak dan ganas, dan tumor jinak dibagi dalam tumor
kistik dan solid
A. Tumor Non Neoplastik
a. Tumor akibat radang
i. Abses ovarial
ii. Abses tubo ovarial
iii. Kista tubo ovarial
b. Tumor lain
i. Kista folikel
ii. Kista korpus lutein
iii. Kista teka-lutein
iv. Kista inklusi germinal
v. Kista endometrium
B. Tumor Neoplastik Jinak
a. Kistik
i.

Kistoma ovarii simpleks

ii.

Kistadenoma ovarii musinosum

iii.

Kistadenoma ovarii serosum

iv.

Kista endometroid

v.

Kista dermoid

b. Solid
i.

Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,


limfangioma

ii.

Tumor Brenner

iii.

Tumor sisi aderenal (makulinovo-blastoma).1

10

Kista Ovarium Non-Neoplastik


a. Tumor Akibat Radang
Tumor ini biasanya disebabkan oleh proses infeksi yang terjadi pada adneksa.
Tumor ini cukup jarang. Proses pembentukan tumor ini didahului oleh masuknya
bakteri kedalam uterus yang berlanjut ke bagian salfing dan menuju ke adneksa.
Kemudian terjadilah infeksi dan terjadi proses imunologis sehingga terbentuk abses. 1
b. Kista Folikel
Kista ini berasal dari folikel de graff yang tidak sampai berovulasi, namun
tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah
bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim,
melainkan membesar menjadi kista.bisa di dapati satu kista atau beberapa dan
besarnya biasanya berdiameter 1-1 cm. Dalam menangani tumor ovarium timbul
persoalan apakah tumor yang dihadapi itu neoplasma atau kista folikel. Umumnya jika
diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, dapat di tunggu dahulu karena kista folikel
dalam 2 bulan akan hilang sendiri.1,3
Kista folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai saat
menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai respon
terhadap hipersekresi FSH (folikel stimulating hormon) dan LH (luteinizing hormone)
normalnya ditemui saat menopause berdiameter 1 -10 cm (folikel normal berukuran
limit 2,5 cm); berasal dari folikel ovarium yang gagal mengalami involusi atau gagal
meresorpsi cairan. Dapat multipel dan bilateral. Biasanya asimtomatik. 1

10

11

Gambar 2.5 : Kista Folikel


c. Kista Korpus Lutein
Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus
albikans. Kadang-kadang korpus luteum akan mempertahankan diri (korpus luteum
persisten); perdarahan yang terjadi di dalamnya akan menyebabkan kista, berisi cairan
berwarna merah coklat karena darah tua. Pada pembelahan ovarium kista korpus
luteum memberi gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna
kuning, terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka. Penanganan kista
luteum ini menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal ini dilakukan operasi atas
dugaan

kehamilan

ektopik

terganggu,kista

korpus

luteum

diangkat

tanpa

mengorbankan ovarium.1,3

Gambar 2.6 : Kista Korpus Luteal


11

12

d. Kista Teka Lutein


Kista biasanya bilateral dan sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik
terlihat luteinisasi sel-sel teka.Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormone
koriogonadrotropin yang berlebihan.1,3
Kista granulosa lutein yang terjadi di dalam korpus luteum indung telur yang
fungsional dan membesar bukan karena tumor, disebabkan oleh penimbunan darah
yang berlebihan saat fase pendarahan dari siklus menstruasi.
Kista teka-lutein biasanya berisi cairan bening, berwarna seperti jerami;
biasanya berhubungan dengan tipe lain dari growth indung telur, serta terapi hormon.

Gambar 2.7 : Kista Teka Lutein

12

13

e. Kista Inklusi Germinal


Terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian terkecil dari epitel
germinativum pada permukaan ovarium. Biasanya terjadi pada wanita usia lanjut dan
besarnya jarang melebihi 1 cm. Kista terletak di bawah permukaan ovarium,
dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah, dan isinya cairan
jernih dan serous.1,3

Gambar 2.8 : Kista Inklusi Germinal


f. Kista Endometrium
Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium. Akibat proliferasi dari sel
yang mirip dinding endometrium, umumnya berisi darah yang merupakan hasil
peluruhan dinding saat menstruasi 1
Neoplasti Jinak
1. Kistik:
a. Kistoma Ovari Simpleks

13

14

Kista ini mempunyai permukaan yang rata dan halus, biasanya bertangkai,
seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di
dalam kista jernih, serous dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak
lapisan epitel kubik. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi
ovarium, akan tetapi jarinngan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara
histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan. 1,3
b. Kistadenoma Ovarii Serosum
Kista ini ditemukan dalam frekwensi yang hampir sama dengan kistadenoma
musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang sama. Kista ini sering
ditemukan bilateral (10-20%) daripada kistadenoma musinosum. Tumor serosa
dapat membesar sehingga memenuhi ruang abnomen, tetapi lebih kecil dibanding
dengan ukuran kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, tetapi
dapat juga lobulated karena kista serosum pun dapat berbentuk multikolur,
meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabuan.
Ciri khas dari kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga
kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair,
kuning dan kadang-kadang coklat karena bercampur darah. Tidak jarang, kistanya
sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid
papiloma)
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa sulit membedakan gambaran
makroskopis kistadenoma serosum papileferum yang ganas dari yang jinak, bahkan
pemeriksaan rnikroskopis pun tidak selalu mernberikan kepastian.
Pada pemeriksaan mikroskopis terdapat dinding kista yang dilapisi epitel
kubik atau torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar
dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium
(germinal epithelum), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi
14

15

sebagian besar terdiri atas epitel bulu getar seperti epitel tuba. Pada jaringan papiler
dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan
psamoma. Adanya psamoma menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma
ovarium serosum papiliferum, tetapi bukan ganas.
Tidak

ada

gejala

klasik

yang

menyertai

tumor

serosa

proliferatif. Kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan rutin dari pelvis. Kadangkadang pasien mengeluh rasa ketidaknyamanan daerah pelvis dan pada pemeriksaan
ditemukan massa abdomen atau pun ascites. Kelainan ekstra abdomen jarang
ditemukan pada keganasan ovarium kecuali pada stadium terminal. 1,2,6
Apabila ditemukan pertumbuhan papiler, proliterasi dan stratifikasi epitel,
serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara makroskopik
digolongkan ke dalam kelompok tumor ganas. 30-35% dari kistadenoma serosum
mengalami perubahan keganasan. Bila terdapat implantasi pada peritoneum disertai
dengan ascites, prognosis penyakit adalah kurang baik. Meskipun diagnosis
histopatologis pertumbuhan tumor tersebut mungkin jinak (histopathologically
benign), tetapi secara klinis harus dianggap sebagai neoplasma ovarium ganas
(clinicaly malignant).
Terapi pada umumnya adalah pengangkatan tumor. Tetapi oleh karena
berhubung dengan besarnya kemungkinan keganasan perlu dilakukan pemeriksaan
yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan kadang-kadang perlu diperiksa
sediaan yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan
tindakan selanjutnya pada waktu operasi.1,3

15

16

Gambar 2.9 : Kista Ovarium Serosum

c. Kistadenoma Ovarii Musinosum


Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Tumor ini mungkin muncul
sebagai tumor unilateral kista teratoma atau sebagai metaplasia mucinosum dari
mesothelium. Tumor mucinous yang berasal dari teratoid ditemukan pada
penderia yang muda. Paling sering pada wanita berusia antara 20-50 tahun dan
jarang sekali pada masa prapubertas. Tumor evarium ini terbanyak ditemukan
bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua

tumor ini

merupakan kira-kira 60% dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma ovarii


musinosum nerupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium.
Kista ini biasanya mempunyai dinding yang licin, permukaan berbagala
(lobulated) dan umumnya multitokular dan odematosa; lokular yang
mengandung niukosa ini kelihatan biru dari peregangan kapsulnya. Kira-kira
10% dapat mencapai ukuran yang amat besar dan pada tumor ini tidak dapat

16

17

ditemukan jaringan yang normal lagi. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi
dapat juga dijumpai yang bilateral (8-10%).
Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabuan terutama apabila
terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada permukaan
terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat dan berwarna
kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah.
Pemeriksaan mikroskopik : tampak dinding kista dilapisi oleh epital torak
tinggi dan sel-sel goblet yang terisi lendir. Sel-sel epitel yang terdapat dalam
satu lapisan bersifat odernatus dan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti
struktur kelenjar, kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan
kista menjadi multilokuler. Jika terjadi suatu sobekan pada dinding kista
(spontan ataupun pada saat operasi), maka sel-sel epitel dapat tersebar pada
permukaan

peritoneum

rongga

perut,

dan

sekresinya

menyebabkan

pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudorniksoma peritonei timbul penyakit


menahun

dengan

musin

terus

bertambah

dan

menyebabkan

banyak

perlengketan. Akhirnya penderita meninggal karena ileus. Pada kista kadangkadang ditemukan daerah padat dan pertumbuhan papiler.1,3

d.

Kista Endometroid
Terjadi karena lapisan didalam rahim (yang biasanya terlepas sewaktu haid dan
terlihat keluar dari kemaluan seperti darah); tidak terletak dalam rahim tetapi
melekat pada dinding luar ovarium. Akibat peristiwa ini setiap kali haid,
lapisan tersebut menghasilkan darah haid yang akan terus menerus tertimbun
dan menjadi kista. Kista ini bisa 1 pada dua indung telur. Timbul gejala utama
yaitu rasa sakit terutama sewaktu haid/ sexual intercourse.1,3

17

18

Gambar 2.10 :Kista Endometroid


e. Kista Dermoid
Tumor ini merupakan 10% dan seluruh neoplasma ovarium yang kistik, dan
paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. 25% dari semua kista
dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi walaupun dapat
ditemukan pada anak kecil. Tumor ini dapat mencapai ukuran sangat besar,
sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram.
Kista ini tumbuh akibat proses yang kurang sempurna saat pembentukan
lapisan embrional. Lapisan ektoderm yang saat dewasa akan menjadi sel sel folikel
rambut, tulang, serta gigi secara tidak sempurna tumbuh di sekitar ovarium. Kista
ini tidak mempunyai ciri yang khas. Dinding kista kelihatan putih keabuan dan agak
tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Dapat
ditemukan kulit, rambut kelenjer sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot
jaringan ikat (mesodemal) dan mukosa traktus gasttrointotinelis, epitel saluran kista
terdapat produk kelenjer sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur
dengan rambut
Pada kista dermoid dapat terjadi torsio tangkai dengan gejala nyeri
mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan terjadinya sobekan dinding
kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga

peritoneum.Perubahan

18

19

keganasan dari kista sangat jarang, hanya 1,5% dari semua kista dermoid dan
biasanya pada wanita lewat menopause.1,3

Gambar 2.11 : Kista Dermoid

2. Solid
Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma. Akan tetapi, ini tidak berarti
bahwa termasuk suatu neoplasma yang ganas, meskipun semuanya berpotensi
maligna. Potensi menjadi ganas sangat berbeda pada berbagai jenis, umpamanya
sangat rendah pada fibroma ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional
yang padat.1,6
a. Fibroma ovarii
Potensi menjadi ganas sangat rendah pada fibroma ovarium, kurang dari 1%.
Fibroma ovarii berasal dari elemen fibroblastik stroma ovarium atau sel mesenkim
yang multipoten. Tumor ini merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan
paling sering ditemukan pada penderita menopause.
Tumor ini mencapai diameter 2 sampai 30 cm; dan beratnya 20 kg, dengan
90% uniteral. Permukaan tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu
keabuan. Apabila konsistensi sangat padat disebut fibroma durum, dan apabila

19

20

lunak disebut fibroma molle. Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel
di tengah jaringan kolagen. Apabila terdiri atas kelenjar-kelenjar kistik, maka
disebut kistadenofroma ovarii. Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai
tangkai dan dapat terjadi torsi. Pada tumor ini sering ditemukan sindroma Meigs
(tumor ovarii, ascites, hidrotoraks). 1,2,6
b. Tumor Brenner
Merurupakan suatu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan,
biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Frekuensinya 0,5% dari
semua tumor ovarium. Besar tumor ini beraneka ragam, dari sangat kecil ke yang
beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor ini unilateral. Pada pembelahan
berwarna kuning muda seperti fibroma, dengan kista-kista kecil. Kadang-kadang
pada tumor ini temukan sindroma Meigs. Gambar mikroskopis tumor ini sangat
khas, terdiri dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas epitel epitel, yang
dikelilingi jaringan ikat yang luas dan padat.
Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan jika masih
kecil, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik
ovarium. Meskipun biasanya jinak, dalam beberapa kasus tumor ini menunjukkan
keganasan pada histopatologi dan klinisnya.1,2,6
c. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)
Tumor ini sangat jarang terjadi. Biasanya unilateral dan besarnya bervariasi
antara 0,5-16 cm. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinasi, terdiri
atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi memmae, dan perubahan suara.
II.6 Etiologi
Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan
hormon pada hipotalamus, hipofise, atau ovarium itu sendiri. Kista ovarium timbul
dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus menstruasi.1
20

21

Faktor resiko terjadinya kista ovarium.4


a.

Riwayat kista ovarium sebelumnya

b.

Siklus menstruasi yang tidak teratur

c.

Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas

d.

Menstruasi dini

e.

Tingkat kesuburan

f.

Hipotiroid atau hormon yang tidak seimbang

g.

Terapi tamosifen pada kanker mamma

Sedangkan pada tumor padat, etiologi pasti belum diketahui, diduga akibat
abnormalitas pertumbuhan sel embrional, atau sifat genetis kanker yang tercetus
oleh radikal bebas atau bahan-bahan karsinogenik.
II.7 Patofisiologi

Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut
Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih
dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang ruptur akan menjadi korpus
luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 2 cm dengan kista ditengahtengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami
fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus
luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama
kehamilan.1,6
Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional
dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang
disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin,
termasuk FSH dan HCG.1,2

21

22

Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin


atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik
gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada
kehamilan multiple dengan diabetes, hcg menyebabkan kondisi yang disebut
hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan
menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat
menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan
pemberian HCG.1,2
Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak
terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang
ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini,
keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian
besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah
kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari
area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ
cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang
berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan
mesodermal. Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik.
Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan
multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram.1,2

II.8 Tanda dan Gejala


Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium tidak menimbulkan gejala dalam
waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik.4,6
Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:
a. Gangguan haid

22

23

b. Jika sudah menekan rectum atau VU mungkin terjadi konstipasi atau sering
berkemih.
c. Dapat

terjadi

peregangan

atau

penekanan

daerah

panggul

yang

menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut.


d. Nyeri saat bersenggama.
Pada stadium lanjut:
a. Asites
b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta organ di dalam rongga perut
c. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan
d. Gangguan buang air besar dan kecil.
e. Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada.4

II.9 Diagnosis
Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik. Namun
biasanya sangat sulit untuk menemukan kista melalui pemeriksaan fisik. Maka
kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis kista ovarium.
Pemeriksaan yang umum digunakan adalah :
1. Ultrasonografi (USG)
Alat peraba (transducer) digunakan untuk memastikan keberadaan kista,
membantu mengenali lokasinya dan menentukan apakah isi kista cairan
atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material
padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.5,6
Dari gambaran USG dapat terlihat:
a. Akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (kadang-kadang
oval) dan terlihat sangat echolucent dengan dinding yang
tipis/tegas/licin, dan di tepi belakang kista nampak bayangan
echo yang lebih putih dari dinding depannya.

23

24

b. Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau


multilokuler (bersepta-septa).
c. Kadang-kadang terlihat bintik-bintik echo yang halus-halus
(internal echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen
darah di dalam kista.

Gambar 2.12 : Gambaran Kista pada USG (Kista indung telur)

2. Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan lab dapat berguna sebagai screening maupun diagnosis
apakah tumor tersebut bersifat jinak atau ganas. Berikut pemeriksaan
yang umum dilakukan untuk mendiagnosis kista ovarium.

Pemeriksaan Beta-HCG Pemeriksaan ini digunakan


untuk screening awal apakah wanita tersebut hamil atau
tidak. Pemeriksaan ini dapat menyingkirkan kemungkinan
kehamilan ektopik.

Pemeriksaan Darah Lengkap Untuk sebuah penyakit


keganasan, dapat diperkirakan melalui LED. Parameter lain
seperti leukosit, HB, HT juga dapat membantu pemeriksa
menilai keadaan pasien.
24

25

Urinalisis Urinalisis penting untuk mencari apakah ada


kemungkinan lain, baik batu saluran kemih, atau infeksi dan
untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Pemeriksaan Tumor Marker Tumor marker spesifik


pada keganasan ovarium adalah CA125. CEA juga dapat
diperiksa, namun CEA kurang spesifik karena marker ini juga
mewakili keganasan kolorektal, uterus dan ovarium.

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi


Merupakan pemeriksaan untuk memastikan tingkat keganasan dari
tumor ovarium. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan bersama dengan
proses operasi, kemudian sampel difiksasi dan diperiksa dibawah
mikroskop.6

II.10 Penatalaksanaan
1. Observasi dan Manajemen Gejala
Jika kista tidak menimbulkan gejala, maka cukup dimonitor (dipantau)
selama 1-2 bulan, karena kista fungsional akan menghilang dengan sendirinya
setelah satu atau dua siklus haid. Tindakan ini diambil jika tidak curiga ganas.
Apabila terdapat nyeri, maka dapat diberikan obat-obatan simptomatik seperti
penghilang nyeri NSAID1,2,4
2. Operasi
Jika kista membesar, maka dilakukan tindakan pembedahan, yakni
dilakukan pengambilan kista dengan tindakan laparoskopi atau laparotomi.
Biasanya kista yang ganas tumbuh dengan cepat dan pasien mengalami penurunan
berat badan yang signifikan. Akan tetapi kepastian suatu kista itu bersifat jinak atau
ganas jika telah dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi setelah dilakukan
pengangkatan kista itu sendiri melalui operasi. Biasanya untuk laparoskopi

25

26

diperbolehkan pulang pada hari ke-3 atau ke-4, sedangkan untuk laparotomi
diperbolehkan pulang pada hari ke-8 atau ke-9.1,2,4
Indikasi umum operasi pada tumor ovarium melalu screening USG
umumnya dilakukan apabila besar tumor melebihi 5cm baik dengan gejala maupun
tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan pemeriksaan patologi anatomi untuk
memastikan keganasan sel dari tumor tersebut. 1,2,4,6

II.11 Prognosis
Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di
jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Apabila sujdah dilakukan
operasi, angka kejadian kista berulang cukup kecil yaitu 13%.
Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan
stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering
ditemukan sudah dalam stadium akhir.1
Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%. Tumor sel granuloma
memiliki angka bertahan hidup 82% sedangkan karsinoma sel skuamosa yang
berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk. 1,6

26

BAB III
KESIMPULAN
Kista adalah pembesaran suatu organ yang di dalam berisi cairan seperti
balon yang berisi air. Pada wanita organ yang paling sering terjadi Kista adalah
indung telur. Berdasarkan sifat kista dapat bersifat fisiologis dan patolgis.
Berdasarkan tingkat keganasannya, kista dibedakan menjadi dua macam, yaitu kista
non-neoplastik dan kista neoplastik Ada lagi jenis kista abnormal pada ovarium,
jenis ini ada yang bersifat jinak dan ganas. Pemeriksaan untuk kista dapat di
lakukan dengan USG dan dengan Laparoskopi. Prognosis kista jinak sangat baik
untuk kelangsungan hidup.

Tumor ovarium adalah sebuah proses penumbuhan jaringan baru yang


berasal dari ovarium baik yang bersifat jinak maupun ganas. Beberapa literatur
menggolongkan kista sebagai tumor namun beberapa literatur lain memisahkan
antara tumor dengan kista. Berdasarkan tingkat keganasannya, kista dibedakan
menjadi dua macam, yaitu kista non-neoplastik dan kista neoplastik Pemeriksaan
untuk kista dapat di lakukan dengan USG dan dengan pemeriksaan lab.
Penatalaksanaan pada tumor ovarium adalah operasi. Indikasi umum operasi pada
tumor ovarium melalu screening USG umumnya dilakukan apabila besar tumor
melebihi 5cm baik dengan gejala maupun tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan
pemeriksaan patologi anatomi untuk memastikan keganasan sel dari tumor tersebut.
Prognosis kista jinak sangat baik, namun pada keganasan ovarium, angka harapan
hidup 5 tahun hanya mencapai 46%

LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien
Nama

: Ny. B

Umur

: 53 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Madura

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Tetelan 1/15 Seputih Mayang

Tanggal MRS : 2 Desember 2015 (09.25 WIB)


No RM

: 10.22.40

Nama suami : Tn. P


Umur

: 55 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Madura

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Tetelan 1/15 Seputih Mayang

2. Anamnesa
Keluhan utama:
Nyeri pada perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah kanan sejak 5 bulan yang lalu.
Dalam satu bulan, nyeri perut biasanya 3 sampai 4 hari, paling lama seminggu.
Pasien juga merasakan benjolan pada perut bagian bawah 5 bulan. Benjolan

17

dirasakan nyeri dan semakin membesar namun tidak ada keluhan keputihan dan
tidak keluar darah dari vagina, pasien juga tidak mengeluhkan gangguan BAK
ataupun BAB. Pasien untuk pertama kalinya periksa ke Poli Kandungan RSD
Dr.Soebandi pada 2 hari yang lalu, saat itu dilakukan pemeriksaan dalam dan USG
pasien didiagnosa tumor kistik ovari dan direncanakan untuk operasi. Pasien pada
hari ini MRS dan dan dijadwalkan untuk operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan yang sama (-), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-),
Riwayat Penyakit keluarga:
Keluhan yang sama (-), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-),
Riwayat Penggunaan Obat: disangkal
Riwayat Menarche: Usia 13 tahun.
Riwayat Menstruasi : Teratur/ 7hari/ Dismenore (+)
Riwayat Marital : 1 kali menikah/ 16 tahun
Riwayat Obstetri: I. Perempuan / 28 th/ Dukun
II. Perempuan/14 th/ Dukun
Riwayat KB

: Susuk KB sudah 2 tahun yang lalu.

3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: Kompos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Suhu axila

: 36,4oC

Status Interna Singkat


Kepala

18

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


Hidung: tidak ada sekret, tidak ada darah
Mulut: tidak sianosis
Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid
Thorak
Cor
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis tidak teraba
Perkusi: redup, batas jantung tidak melebar
Auskultasi: S1S2 tunggal, E/G/M : -/-/- .
Pulmo
Inspeksi: simetris
Palpasi: fremitus raba positif kedua lapang paru
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikular di kedua lapang paru, tidak ada
wheezing maupun rhonki.
Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odem di
keempat ekstremitas.
Status Obstetri dan Ginekologi
Abdomen:
Inspeksi: flat, bekas operasi (-), bekas SC (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: redup pada bagian massa
Palpasi: Soepel, Massa (+) r.Iliaka dextra, diameter 13 cm,
Konsistensi padat lunak, mobile, Permukaan halus, Nyeri tekan (+)

19

Genitalia:
vulva/vagina: rambut pubis ada, tidak ada laserasi, tidak ada
benjolan/ pembengkakan kelenjar bartolini, tidak ada fluor albus,
tidak ada fluksus, tidak tampak massa pada introitus vagina
Vaginal Touche:
Vagina: himen tidak utuh, dinding vagina licin, tidak teraba
massa, cavum douglas tidak menonjol
Servix: mukosa portio licin, bentuk silindris, konsistensi
kenyal, nyeri goyang portio (-)
Bimanual
Korpus uteri : tidak teraba
Perabaan adneksa : teraba massa pada adneksa dextra, nyeri
(+)

4. Resume
Wanita usia 53 tahun, MRS pada tanggal 2 Desember 2015, mengeluh terdapat
benjolan pada perut kanan bawah sejak 5 bulan yang lalu, terasa nyeri dan semakin
membesar. Lalu pasien periksa diri ke Poli Kandungan RS dr Soebandi jember, dilakukan
pemeriksaan dalam dan USG didapatkan hasil berupa tumor kistik ovari dan direncanakan
untuk operasi. Keluhan perdarahan (-), keputihan (-).
Dari Pemeriksaan tanda-tanda vital pre operasi didapatkan tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 78 kali/ menit, pernapasan 20 kali/menit, suhu 36.4C
Pada pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan bentukan massa padat kenyal,
ukuran massa 13 cm, mobile, tidak berdungkul, dan terdapat nyeri tekan.
Dari pemeriksaan vulva/vagina tidak ada laserasi, vaginal touche Portio teraba licin
dan lunak, adneksa dekstra teraba massa dan nyeri, sedangkan adneksa sinistra tidak teraba
massa.

20

5. Diagnosa
P2002 dengan Tumor kistik ovarii
DD :
Tuba Ovarial Abses
Ca ovarii

6. Planning
Diagnostik
Pemeriksaan lab (DL), pemeriksaan Histopatologi (PA) post operasi, antigen
ca 125, pemeriksaan hormon FSH, LH dan gonadotropin.
Monitoring :
Observasi tanda vital
Terapi:
Ivfd RL 500 cc/24 jam
Injeksi Antrain 3x1 ampul
Pro op.laparotomi

21

USG tanggal 30 November 2015 di Poli Kandungan RSD Dr.Soebandi

Hasil pemeriksaan USG (oleh dr.Endang, Sp.OG): Tumor kistik Ovarii

22

HASIL LAB TERLAMPIR (30 November 2015, pukul 13.25)

Hematologi lengkap (DL)

Hb

: 14.8 gr/dL

LED

: 13/34 mm/jam

Leukosit

: 10.4 109/L

Hct

: 43.2 %

Trombosit

: 306 109/L

PPT

PPT Penderita : 9.8

PPT Kontrol : 9.9

APPT

APPT Penderita: 29.0

APPT Kontrol : 28.5

Faal Hati

SGOT

: 24 U/L

SGPT

: 12 U/L

Gula Darah

Glukosa Sewaktu: 91 mg/dL

Faal Ginjal

Kreatinin Serum: 0.9 mg/dL

BUN

: 17 mg/dL

Urea

: 36 gr/24 h

Kesimpulan: Hasil dalam batas normal

23

LAPORAN OPERASI

Penderita

: Ny. B /53 tahun

Operator

: dr.Gogot, sp.OG

Dr.Anestesi

: dr.Erawati, sp.An

Tanggal operasi: 3 Desember 2015, pukul.10.00

Dx pra operasi : Tumor Kistik Ovarii

Dx post operasi: Post SOD H0 a/i Kista Ovarii Dextra (Simple Cyst)

Operasi : Laparotomi, Salphingo Oovarektomi Dextra (SOD)

Uraian Pembedahan
1) Anestesi.
2) Desinfeksi dinding abdomen dan sekitar lapangan operasi. Persempit dengan doek
steril.
3) Insisi vertikal, perdalam lapis demi lapis.
4) Dilakukan eksplorasi, didapatkan tumor kistik pada ovarium dextra berukuran 8 x
14 cm (Simple Cyst).
5) Tindakan operatif yang dilakukan: Salphingo Oovarektomi Dextra (SOD).
6) Cuci cavum abdomen, rawat perdarahan.
7) Tutup lapis demi lapis dinding abdomen.
8) Operasi selesai.

24

Dokumentasi Durante Operasi (3 Desember 2015, pukul 10.00)

25

26

Follow up H0 post op (Kamis, 3 Desember 2015)


S/ KU: nyeri luka operasi

O/ KU: cukup
Kes: CM

TD: 100/80 mmHg

RR: 20 x/menit

N: 82 x/m

Tax: 36.6C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thorak : Cor : S1S2 tunggal


Pulmo : Ves +/+, Rhonki -/-. Whezzing -/ Abdomen :
Inspeksi : BSC (-). BO(+)
Auskultasi : Peristaltik usus (-)
Perkusi : Timpani
palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+), massa (-)
Genitalia : Fluxus (-)
Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odem di keempat ekstremitas.

A/ Post SOD Ho a/i Kista Ovarii Dextra (Simple Cyst)

P/ Instruksi Post.op:

Pertahankan DC 1 x 24 jam.

Observasi 2 jam post.op

Puasa 6 jam MSS.

Inf. RL 1000 cc /24 jam

Inj. Ceftriaxone 3x I gram

Inj. Antrain 3x I amp

Inj. Alinamin F 3 x I amp

Inj. Vit.C 3 x I amp

27

Follow up H1 post op (Jumat, 4 Desember 2015)


S/ KU: nyeri luka operasi

O/ KU: cukup
Kes: CM

TD: 110/80 mmHg

RR: 20 x/menit

N: 84 x/m

Tax: 36.5C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thorak : Cor : S1S2 tunggal


Pulmo : Ves +/+, Rhonki -/-. Whezzing -/ Abdomen :
Inspeksi : BSC (-) BO(+)
Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Perkusi : Timpani
palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+), massa (-)
Genitalia : Fluxus (-)
Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odem di keempat ekstremitas.

A/ Post SOD H1 a/i Kista Ovarii Dextra (Simple Cyst)

P/

Aff. DC

Mobilisasi

Inf. RL 1000 cc /24 jam

Inj. Ceftriaxone 3x I gram

Inj. Alinamin F 3 x I amp

P/O Asam mefenamat 3 x 500 mg

28

Follow up H2 post op (Sabtu, 5 Desember 2015)


S/ KU: nyeri luka operasi berkurang

O/ KU: cukup
Kes: CM

TD: 120/80 mmHg

RR: 20 x/menit

N: 82 x/m

Tax: 36.7C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thorak : Cor : S1S2 tunggal


Pulmo : Ves +/+, Rhonki -/-. Whezzing -/ Abdomen :
Inspeksi : BSC (-) BO(+)
Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Perkusi : Timpani
palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+) berkurang, massa (-)
Genitalia : Fluxus (-)
Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odem di keempat ekstremitas.

A/ Post SOD H2 a/i Kista Ovarii Dextra (Simple Cyst)

P/

Aff.infus

P/O
-Cefadroxil 3 x 500 mg
-Asam mefenamat 3 x 500 mg

Sore pasien KRS (boleh pulang)

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H. Buku Ilmu Kandungan Edisi 2., editor: Saifuddin A.B,dkk. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.1999: 13-14
2. Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, l 1027; Jakarta, 1998
3. Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta: Media
Aesculapius. 2000.
4. Medscape Reference , Ovarium Anatomy, Available at http://emedicine.
medscape.com/article/1949171-overview#aw2aab6b3, Last Update October 3,
2013. Accessed on December 10, 2015.
5. Medscape Reference , Ovarian Cyst http://emedicine.medscape.com/article/255865overview#a0101, Last Update August 19, 2013. Accessed on December 10, 2015.
6. Schorge et al. Williams Gynecology [Digital E-Book] Gynecologic Oncology
Section. Ovarian Tumors and Cancer. McGraw-Hills..2008
7. Epidemiologi kanker Ovari dalam http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/123618S09106fk-Gambaran%20faktor-Literatur.pdf, diakses 12 Desember 2015
8. Kista Ovari picture dalam http://www.pathologyoutlines.com/topic/
ovarynontumornormalhistology.html, diakses 12 Desember 2015

30