Anda di halaman 1dari 15

STATUS MAHASISWA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

Kasus

Suspek Stroke Hemoragik

Nama Mahasiswa

Muhammad Joni Chandra

Nim

01.204. 4842

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

Ny. P

Umur

58 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Status

Ibu rumah tangga

Alamat

Megawon

Nomer CM

497302

II. DAFTAR MASALAH


1

No

MASALAH AKTIF

1.

Kelemahan pada tangan kanan

2.
3.

No
1.

MASALAH TIDAK AKTIF


Hipertensi

Kelemahan kaki kanan


Susah bicara (pelo)
Diagnosa :
Suspek SNH

III.

SUBYEKTIF
2

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada keluarga pasien pada
tanggal 22 febuari 201 pada pukul 15.00 Wib diruang Alamanda.
1. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak atas sebelah kana, kelemahan pada anggota gerak bawah sebelah
kanan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Lokasi

: - Ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan

Kuantitas

: Tangan sebelah kanan susah bergerak,Sehingga tidak bisa


melakukan aktivitas yang membutuhkan tangan kanan.Tampak kelemahan
pada kaki kanan, sehingga jika berjalan harus diseret.

Kualitas

:(-)

Onset

: Mendadak sejak 1 hari SMRS

Kronologis

Pasien +_ sejak 1 hari SMRS pasien baik-baik saja , melakukan aktivitas seperti biasa
(memotong rumput).pada sore harinya ketika bangun tidur , tiba- tiba anggota gerak
kanan(tangan dan kaki kanan) terasa lemas dan susah digerakan dan bicara pelo. Keluhan
lain tidak ada. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit.

Faktor memperberat : ( - )
Faktor memperingan : ( - )
Gejala penyerta

:(-)

3. Riwayat penyakit dahulu :


-

Riwayat DM

: disangkal
3

Riwayat hipertensi

:(+)

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat penyakit maag

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga: :


-

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: ( - ) Bapak penderita

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

5. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi :


-

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga tidak bekerja.

Kesan ekonomi pasien kurang, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

III.

OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tgl 22 februari 2016 pukul 15.00 Wib diruang Alamanda.
1. STATUS PRESENT
KU

: Compos mentis

Kesadaran

: GCS E4 V5 M6 = 15

Tekanan Darah

: 180/103 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

RR

: 27 kali/menit

Suhu

: 36,70C

2. STATUS INTERNUS
A. KEPALA
Bentuk

: Mesocephal, simetris.

B. MATA
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, central, reguler dan
isokor 2,5 mm, reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)
C. LEHER
Sikap

: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Pergerakan

: Normal

Kaku kuduk

:(-)

D. DADA

: Simetris, hemitorax dextra = sinistra

E. JANTUNG

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak


5

Palpasi

: ictus cordis teraba tidak kuat angkat

Perkusi

: kofigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: bunyi jantung I-II murni.

F. PARU

Inspeksi

: simetris statis dinamis

Palpasi

: strem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, tak ada bunyi tambahan

G. ABDOMEN
Inspeksi

:
: Permukaan datar, warna sama seperti sekitar

Auskultasi : Bising usus 10 kali/menit (normal)


Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal,

pekak alih (-), nyeri ketok ginjal dextra/sinistra (-)


Palpasi : Nyeri tekan epigastrum (-), Tidak teraba pembesaran organ

H. EKSTREMITAS :
Ekstremitas
Akral pucat
Akral hangat
Capillary Refill

Superior
-/+/+
< 2 detik/< 2 detik

Inferior
-/+/+
< 2 detik/< 2 detik

2. STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : Sulit dinilai
Perasaan hati : Sulit dinilai
6

Tingkah laku : Normoaktif


Ingatan
Kecerdasan

: Kurang baik
: Tidak dinilai

3. STATUS NEUROLOGIS
I. Fungsi Luhur
Kesadaran
:
Kualitatif
: compos mentis

Kuantitatif GCS
: E4M6V5

- Orientasi
: tempat, waktu dan situasi baik
- Daya ingat
Baru
: baik
Lama
: baik
- Gerakan abnormal
: tidak ditemukan
- Gangguan berbahasa
:
Afasia motorik : Afasia sensorik : Akalkuli
:2. Koordinasi dan Keseimbangan
Cara berjalan
Tes Romberg
Tes telunjuk telunjuk
3. Fungsi Vegetatif
Miksi
Defekasi

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

: Dalam batas normal


: Dalam batas normal

4. Nervi Cranialis
Nervus Kranialis
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan
b. Lapang pandang
c. Fundus okuli
N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis
b. Gerak mata keatas
c. Gerak mata kebawah
d. Gerak mata media
e. Ukuran pupil
f. Bentuk pupil

Kanan

Kiri

Normosmia

Normosmia

baik
baik
t.d.l

baik
baik
t.d.l

(-)
(+)
(+)

(-)
(+)
(+)
(+)
2,5 mm
Bulat, reguler

(+)
2,5 mm

g.
h.
i.
j.

Reflek cahaya langsung


Reflek akomodasi
Strabismus divergen
Diplopia

N.IV (Trochlearis) :
a. Gerak mata lateral bawah
b. Strabismus konvergen
c. Diplopia
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit
b. Membuka mulut
c. Sensibilitas
d. Reflek kornea
e. Reflek bersin
f. Reflek masseter
g. Reflek zigomatikus
N.VI (Abducens) :
a. Pergerakan mata (ke lateral)
b. Strabismus konvergen
c. Diplopia
N. VII (Facialis)
a. Kerutan kulit dahi
b. Mengerutkan dahi
c. Mengangkat alis
d. Menutup mata
e. Lipatan nasolabia
f. Sudut mulut
g. Meringis
h. Tik fasial
i. Lakrimasi
j. Daya kecap 2/3 depan
N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Mendengarkan suara berbisik
b. Mendengarkan detik arloji
c. Tes rinne
d. Tes weber
e. Tes schwabach

Bulat, reguler
(+)
(+)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
t.d.l
t.d.l
t.d.l

(+)
(+)
(+)
(+)
t.d.l
t.d.l
t.d.l

(+)
(-)
(-)
Parese sentral
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
t.d.l

(+)
(-)
(-)

N
t.d.l
t.d.l
t.d.l
t.d.l

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
t.d.l
N
t.d.l
t.d.l
t.d.l
t.d.l

N IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring
b. Uvula
c. Daya kecap 1/3 belakang
d. Reflek muntah
e. Sengau
f. Tersedak
N X (Vagus)
a. Arkus faring
b. Daya kecap 1/3 belakang
c. Bersuara

Simetris
Simetris
(+)
(-)
(-)

Simetris
Simetris
(+)
(-)
(-)

Simetris
(+)
(+)

Simetris
(+)
(+)
8

d. Menelan
N XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka
b. Sikap bahu
c. Mengangkat bahu
d. Trofi otot bahu
N XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah
b. Menjulurkan lidah
c. Artikulasi
d. Tremor lidah
e. Trofi otot lidah
f. Fasikulasi lidah

ANGGOTA

Trisep

(+)

(+)
(+)
(+)
N

(+)
(+)
(+)
N

Parese dx
Parese dx
N
(-)
(-)
(-)

N
N
N
(-)
(-)
(-)

GERAK

ATAS
Inspeksi:
Drop hand
Claw hand
Kontraktur
Warna kulit
Sistem motorik :
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Nyeri
Reflek fisiologik :
Bisep

(+)

Kanan

Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

+ normal
2-2
Normal
(-)
+ normal
+ normal

+ normal
5-5
Normal
(-)
+ normal
+ normal

+ normal
+ normal
+ normal

+ normal
+ normal
+ normal

(-)
(-)

(-)
(-)

Radius
Reflek Patologi :
Hoffman
Tromer

ANGGOTA

GERAK

BAWAH
Inspeksi:
Drop foot
Claw foot
Pitchers foot
Kontraktur
Warna kulit
Sistem motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
trofi
Klonus
Reflek fisiologik (patella)
Sensibilitas
Nyeri

Keterangan

Kanan

Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

(+) normal
3-3
(+) normal
(-)
(-)
(+) normal
(+) normal

(+) normal
5-5
(+) normal
(-)
(-)
(+) normal
(+) normal
normal

normal

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Mendel Bechterew

Rossolimo

Gonda

Klonus patella

Klonus kaki

Reflek Patologis

Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk

10

Kernig sign

Brudzinski I

Brudzinski II

Tes Lasegue

Tes Patrik

Tes Kontra Patrik

Tanda neri

Tes naffziger

Tes valsava

Rangsang Radikuler

I.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Siriraj score
NO.
1.

GEJALA/TANDA
Kesadaran

2.

Muntah

3.

Nyeri Kepala

4.
5.

Tekanan Darah
Ateroma
a. Diabetes Mellitus
b. Angina Pectoris
c.Klaudikasio intermiten
Konstanta

6.

PENILAIAN
(0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi
koma/koma
(0) Tidak
(1) Ya
(0) Tidak
(1) Ya
Diastolic
(0) Tidak
(1) Ya

INDEKS
x 2,5

SCORE
0

x2

x2

x 10%
x (-3)

9
0

-12

-12

HASIL SSS
Hasil Siriraj Stroke Score = -3Suspek Stroke Non Hemorhagik

-3

11

Skor Gajah Mada


Penurunan kesadaran

: (-)

Nyeri kepala

: (-)

R. babinski

: (-)

Suspek Stroke Non Hemoragik

VI.

RINGKASAN
Pasien +_ sejak 1 hari SMRS pasien baik-baik saja , melakukan aktivitas seperti

biasa (memotong rumput).pada sore harinya ketika bangun tidur , tiba- tiba anggota gerak
kanan(tangan dan kaki kanan) terasa lemas dan susah digerakan dan bicara pelo. Kemudian
keluarga membawa pasien kerumah sakit.
Pemeriksaan fisik
KU

: Compos mentis

Kesadaran

: GCS E4 V5 M6 = 15

Tekanan Darah

: 180/103 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

RR

: 27 kali/menit

Suhu

: 36,70C

N. cranial : Parese N.VII, XII dextra sentral


Pemeriksaan tambahan didapatkan score siriraj -3 suspek stroke non hemoragik.
skor Gajah Mada suspek stroke non hemoragik
PF.Motorik : Kekuatan anggota gerak atas (kanan 2-2)(kiri 5-5)
12

Kekuatan anggota gerak bawah (kanan 3-3)(kiri 5-5)

VII.

DIAGNOSIS
D/ KLINIS

: -

Hemiparesis dextra sfastik


Paresis N. VII dan N. XII

D/ TOPIK

: - hemisfer dextra

D/ ETIOLOGI

: - Suspek Stroke Non Hemorrhagic

VIII. RENCANA AWAL


Daftar Masalah
1. Suspek stroke non hemoragik

Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan:

CT Scan kepala tanpa kontras

Laboratorium (Darah rutin, GDS, profil lipid)

EKG

TERAPI :
Non-medikamentosa

Fisioterapi rutin

Olah jiwa : meditasi, berdoa

Olah seni

Bed rest
Diet rendah garam, lemak dan kolesterol

13

Farmakologi
-

Infus RL 20 tpm
Injeksi citikolin 2 x 500 mg (iv)
Injeksi mecobalamin 500 mg/1x1A
Injeksi piracetam EMPAT x 3 gr(iv)
amlodipin 1 x10 mg
Monitoring:
Keadaan umum
Tanda vital
Defisit neurologis
EDUKASI :
- Pasien diminta untuk kontrol rutin
- Pasien diminta untuk banyak istirahat, makan, dan minum obat secara teratur
- Pasien disarankan untuk fisioterapi secara rutin
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit stroke
- Menjelaskan tentang pencegahan stroke berulang
- Minum obat dan kontrol teratur
PROGNOSA :
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad malam

14

15