Anda di halaman 1dari 52

1

PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK


Pembimbing: dr. Solihul Sp.S, M.Si Med
Disusun oleh: Mega Purnama Sari 1320221130
FK UPNVJ

STATUS PASIEN

Identitas
3

Nama : Tn. DA
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan: TNI AD
Alamat : Kav DKI blok D 16 no 10
Masuk RS : 19 Januari 2016, pukul 23.00 WIB
Tanggal pemeriksaan : 20 Januari 2016

Anamnesis
4

Dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada tanggal 20 Januari 2016


Keluhan utama:
Bicara pelo dan mulut mencong ke kiri
Keluhan tambahan:
tangan dan kaki kiri tiba-tiba sulit
digerakkan

Riwayat penyakit sekarang


5

Pasien datang dengan[ keluhan bicara pelo dan mulut miring ke kiri
disertai kelemahan anggota gerak sebelah kiri 3 jam SMRS. Keluhan
dirasakan pasien secara tiba-tiba ketika pasien sedang mengobrol dengan
istrinya, istrinya menyadari bicara pasien tiba-tiba tidak jelas / pelo dan
mulut pasien miring ke sisi kiri. Setelah menyadari hal itu, pasien hendak
bangun dari tempat tidurnya untuk pergi ke RS, namun pasien merasakan
tiba-tiba tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan dan terasa
berat. Pasien dibopong oleh anak pasien menuju ke mobil. Keluhan ini
tidak disertai dengan penurunan kesadaran, muntah menyemprot, nyeri
kepala hebat, maupun kejang. Keluhan gangguan buang air kecil,
gangguan buang air besar dan trauma disangkal oleh pasien

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 10

tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol untuk memeriksakan


tensinya di puskesmas. Tekanan darah pasien terkontrol
dengan obat captopril 2 x 25mg. pasien juga memiliki
riwayat kencing manis yang baru diketahui pasien 1 tahun
terakhir. Namun pasien tidak minum obat teratur. Pasien
lebih memilih mengatur pola makannya. Pasien rutin
minum obat simvastatin 1 x 20mg

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Pasien merupakan seorang pensiunan TNI AD. Saat ini


pasien aktif mengurus cucu-cucunya. Pasien mempunyai
hobi makan goreng-gorengan. Saat ini pasien sudah
menjalani perawatan hari ketiga. Pasien merasa keadaannya
berangsur-angsur membaik. Bicara pasien sudah mulai jelas,
namun tangan dan kaki kiri masih lemah.

Riwayat penyakit keluarga : disangkal


Riwayat
kelahiran/pertumbuhan/perkembangan :
dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik (Status


Internus)

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Gizi : obese
Tanda-tanda vital
TD kanan = kiri : 170/90 mmHg, posisi berbaring
Nadi kanan = kiri : 88x/menit, reguler, isi cukup
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36.70C
Limfonodi : tidak teraba pembesaran
Jantung/Paru : dalam batas normal
Hepar/Lien : tidak teraba pembesaran
Ekstrimitas : akral hangat, edema tidak ada
Status psikiatris : baik

Status Neurologis
10

Kesadaran:

compos mentis, (E4M6V5) GCS 15

Sikap tubuh : berbaring


Cara berjalan : tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : tidak ada
Kepala
Bentuk : normocephal
Simetris : simetris
Pulsasi : teraba
Nyeri tekan : tidak ada

11

Leher

Sikap
: normal
Gerakan
: bebas
Vertebrae : dbn
Nyeri tekan : tidak ada

Gejala rangsang meningeal


Kanan
Kaku kuduk

Kiri
(-)

Laseque

(-)

(-)

Kernig

(-)

(-)

Brudzinsky I
Brudzinsky II

(-)
(-)

(-)

Nervus Kranialis
12

N . I (Olfactorius)
Daya
penghidu

Kanan
Baik

Kiri
Baik

Kanan
Baik

Kiri
Baik

Baik

Baik

N.II (Opticus)
Ketajaman
penglihatan
Pengenalan
warna
Lapang
pandang
Fundus

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N.III. (Occulomotorius)/ N.IV. (Trochlearis)/


N.VI (Abducens)
13

Ptosis
Strabismus
Nistagmus
Exoptalmus
Enoptalmus
Gerakan bola mata
Lateral
Medial
Atas lateral
Atas medial
Bawah lateral
Bawah medial
Atas
Bawah
Gaze
Pupil
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Isokor/Anisokor
Posisi
Refleks cahaya
langsung
Refleks cahaya tidak
langsung
Refleks akomodasi/
konvergensi

Kanan

Kiri

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)

3 mm
Bulat
Isokor
Di tengah
(+)

3 mm
Bulat
Isokor
Di tengah
(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

14

N.V. (Trigeminus)
Kanan
Menggigit
Membuka
mulut
Sensibilitas
atas
Tengah
Bawah
Refleks
masseter
Refleks
zigomaticus
Refleks
kornea

Kiri
(+)
Simetris

(+)

(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

Tidak dilakukan

N. VII (Facialis)
15

Pasif

Kerutan kulit dahi : simetris


Kedipan mata : simetris
Lipatan nasolabial : asimetris, kiri lebih datar
Sudut mulut : asimetris, kiri lebih rendah

Aktif

Mengerutkan dahi : simetris


Mengerutkan alis : simetris
Menutup mata : simetris,
Meringis : asimetris, sisi kiri tertinggal
Menggembungkan pipi : bisa dilakukan, pipi kiri tidak dapat
menggembung
Gerakan bersiul : tidak bisa dilakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada

16

N.VIII (Vestibulocochlearis)
Mendengarkan
suara gesekan
jari tangan
Mendengarkan
detik jam arloji
Tes Swabach
Tes Rinne
Tes Weber

Kanan
(+)

Kiri
(+)

(+)

(+)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
`Tidak dilakukan

17

N.IX. (Glossopharyngeus)

Arcus pharynx : simetris


Posisi uvula : di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak
dilakukan
Refleks muntah : tidak dilakukan

N.X. (Vagus)

Denyut nadi : teraba, reguler


Arcus pharynx : simetris
Menelan : tidak ada kelainan

18

N.XI. (Accesorius)

Memalingkan kepala : normal


Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII. (Hypoglossus)

Menjulurkan lidah : lidah deviasi ke arah kiri


Kekuatan lidah : berkurang
Atrofi lidah: tidak ada
Artikulasi : disartria
Tremor lidah : tidak ada

Motorik
19

Gerakan
Bebas

Terbatas

Bebas

Terbatas

Normotonus

normotonus

Normotonus
Tonus

Normotonus

Trofi

Kekuatan

Eutrof

Eutrof

Eutrofi

Eutrofi

Refleks fisiologis
20

Refleks tendon:
Kanan
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks patella
Refleks
achilles

(+)
(+)
(+)
(+)

normal
normal
normal
normal

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)

Refleks periosteum : tidak dilakukan


Refleks permukaan :

Dinding perut: (+)


Cremaster : tidak dilakukan
Sfingter ani : tidak dilakukan

Refleks patologis
21

Kanan

Kiri

Hoffman
Tromer

(-)

(-)

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaefer

(-)

(-)

Klonus paha

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

Sensibilitas
22

Eksteroseptif
Nyeri
Suhu
Taktil

Kanan

Kiri

(+)

(+)
Tidak dilakukan

(+)

(+)

Kanan

Kiri

(+)

(+)

Propioseptif
Posisi
Vibrasi
Tekanan
dalam

Tidak dilakukan
(+)

(+)

Koordinasi
23

Test Roomberg: tidak dilakukan


Test Tandem : tidak dilakukan
Test Fukuda : tidak dilakukan
Disdiadokokenesis : tidak dilakukan
Rebound phenomenon : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
Test tunjuk hidung : tidak dilakukan
Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan
Test tumit-lutut : tidak dilakukan

Fungsi otonom
24

Miksi (terpasang kateter)

Inkontinensia : tidak ada kelainan


Retensi
: tidak ada kelainan
Anuria
: tidak ada kelainan

Defekasi

Inkontinensia : tidak ada kelainan


Retensi
: tidak ada kelainan

Fungsi luhur
25

Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fungsi
Fungsi

bahasa : baik
orientasi : baik
memori: baik
emosi : baik
kognisi : baik

Laboratorium
26

Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Kimia Darah
15.7
46
5.5
9.400
10120
54
29
34

Gula Darah
Sewaktu
Gula Darah Puasa

111

Gula Darah 2PP

298

242

Albumin
Kolesterol
Trigliserida
HDL
LDL
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida

4.2
107
61
45
50
21
24
39
0.9
142
3.9
103

Rontgen thoraks
27

kesan ;
kardiomegali ringan dengan aorta
elongasi.. Pulmo dbn

CT-Scan
28

Kesan :
Infark multiple di claustrum
kanan dan kortikal
subkortikal lobus oksipital
kanan
Atrofi cerebri senilis
Mastoiditis kiri

Resume
29

Laki laki usia 65 tahun saat ini perawatan hari ketiga, datang
dengan keluhan bicara pelo dan mulut miring ke sisi kiri disertai
tangan dan kiri sebelah kiri sulit untuk digerakkam secara tiba-tiba 3
jam SMRS. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun SMRS,
riwayat penyakit jantung 5 tahun SMRS dan diabetes mellitus 1
tahun SMRS. Pasien rutin mengkonsumsi obat captopril 2x25mg,
ISDN 3x5mg, simvastatin 1x20mg. Pasien tidak mengkonsumsi obat
diabetes. Pasien baru mengalami keluhan seperti ini.

30

Status internus:

KU/Kes
Gizi

: tampak sakit sedang, CM, GCS 15

: obesitas 1

BB : 90kg ; TB : 175cm ; BMI : 29

TD ka = ki
: 170/90 mmHg
Nadi ka = ki : 88x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu
: 36.7oC

Status neurologis:

Kesadaran

: komposmentis

GCS : E4M6V5 (15)


Pupil : isokor, d = 3mm / 3mm

31

32

Pemeriksaan sensorik : dbn

Pemeriksaan vegetatif

Pemeriksaan fungsi luhur

Pemeriksaan koordinasi dan keseimbangan : tidak dilakukan

Gerakan abnormal : -

: dbn
: dbn

33

Pemeriksaan penunjang:

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hiperglikemia yaitu


gula darah puasa 242 mg/dl, gula darah 2 jam post prandial 298
mg/dl. Pada pemeriksaan rontgen thoraks ditemukan adanya
kardiomegali dan aorta elongasi. Pada pemeriksaan Ct scan
ditemukan infak multipel di claustrum kanan dan kortikal
subkortikal lobus oksipital kanan.

Penilaian Skor Stroke


34

Algoritme Stroke Gajah Mada

Penurunan kesadaran (-)


Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (-)

Kesan: Stroke iskemik akut atau


stroke infark

35

Djoenaedi Stroke Score


TIA sebelum serangan
: Permulaan serangan : mendadak
: 6.5
Waktu serangan : duduk
:1
Sakit kepala waktu serangan : tidak ada : 0
Muntah
: tidak ada : 0
Kesadaran
: tidak ada gangguan : 1
Tekanan darah sistolik: waktu masuk RS (170/90 mmHg)
Tanda rangsang selaput otak : tidak ada kaku kuduk
:1
Pupil: isokor: 5
Fundus okuli
: tidak dilakukan : Total score : 15.5
Kesan: Stroke non hemoragik

:1

36

Siriraj Stroke Score (SSS)


Kesadaran
: compos mentis : 0x2.5
Muntah
: tidak : 0x2 : 0
Nyeri kepala
: tidak : 0x2 : 0
Tekanan darah: diastolik 90x10% : 9
Ateroma : tidak : 1x-3 : -3
Konstanta
: -12
Total : -6
Kesan: Stroke non hemoragik

:0

Diagnosis
37

Diagnosis klinis

Hemiparese sinistra tipe flaksid

Parese N. VII sinistra tipe sentral

Parese N.XII sinistra tipe sentral

Diagnosis topik :
hemisfer cerebri dextra

Diagnosis etiologi:
stroke non hemoragik
Diagnosis sekunder :
Hipertensi gr II
DM tipe II

Penatalaksanaan
38

Penatalaksanaan umum: (5B)

Breathing: Jaga jalan napas agar tetap terbuka,


pasang O2 2-4 lt/mnt, miring kiri dan miring kanan
setiap 2 jam
Blood: Pertahankan tekanan darah, jaga
keseimbangan elektrolit, pantau kadar gula darah
Brain: Pantau tanda-tanda peningkatan intrakranial
Bladder: Pasang kateter, ukur urine output per 24
jam
Bowel: Pasang NGT, kebutuhan cairan dan kalori
seimbang, IVFD RL 18 tpm

39

Medikamentosa:

Anti trombus : clopidogrel1x75 mg per oral


Neuroprotektor : Citicolin injeksi 2x500 mg

Konsul Jantung dan penyakit dalam


Non-medikamentosa:

Fisioterapi
Memantau tekanan darah dan kadargula
darah

Prognosis
40

Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

41

ANALISIS KASUS

42

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan


berdasarkan:

Anamnesis
Pemeriksaan fisik (internus dan neurologis)
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Rontgen

thorax
CT-Scan kepala

Anamnesis
43

Anamnesis
pria, 65 tahun

Bicara pelo dan mulut mencong ke

terjadi mendadak dengan gejala

kiri disertai tangan dan kaki kiri

fokal maupun global > 24 jam,

lemas

dapat menimbulkan kematian,dan

(sejak

Definisi Stroke (WHO) dan Pembagian


Gangguan fungsional otak yang

3jam

SMRS),

dirasakan pada saat pasien sedang

disebabkan

duduk

peredaran darah otak.

adanya

santai
nyeri

Tidak

ditemukan

kepala,

kejang,

oleh

Gejala

Stroke

muntah, dan penurunan kesadaran.

onset

mendadak,

Keluhan ini baru dirasakan pasien

istirahat, ada peringatan/warning,

Riwayat penyakit darah tinggi sejak

nyeri kepala , kejang (-), muntah

10 tahun SMRS, penyakit jantung 5

(-), penurunan kesadaran

tahun SMRS dan DM sejak 1 tahun

Faktor risiko: hipertensi, penyakit

SMRS

jantung,

DM,

Non

gangguan
Hemorargik:
saat

merokok,

sedang

riwayat

keluarga, kolesterol , asam urat ,

Pemeriksaan fisik
44

Anamnesis

Pemeriksaan fsik

Kesan

Tangan dan kaki kiri


lemas

Motorik : Gerakan tangan dan kaki


kiri terbatas.
55555
3333
Kekuatan:
5555
3333

Hemiparesis
sinistra,

Mulut mencong ke kiri

N.VII (Facialis):
Lipatan nasolabialis kiri mendatar,
sudut mulut asimetris, kiri lebih
rendah, pada saat meringis pipi sisi
kiri pipi tertinggal, hanya dapat
menggembungkan pipi kanan

Paresis N. VII
sinistra tipe
sentral

Bicara pelo

N.XII (Hypoglossus):
Lidah berdeviasi ke kiri, kekuatan
lidah berkurang, dan disartria

Paresis N.XII
sinistra sentral
KELUMPUHAN
UMN

Pemeriksaan penunjang
45

U/ menunjang diagnosis dan mencari


faktor risiko
Lab: DL, Lipid, elektrolit, GDP, GD 2 jam PP
Foto thoraks: untuk melihat adanya
cardiomegali
CT-Scan kepala: untuk menentukan
etiologi, prognosis dari pasien stroke dan
merupakan gold standard untuk
menegakkan diagnosis.

46

Pada hasil lab hiperglikemia ( GDP


242, GD 298 jam PP faktor risiko.
Seharusnya pasien ini mendapatkan
terapi untuk menurunkan kadar gula
darahnya
Pada foto thoraks cardiomegali dan
aorta elongasi. Riwayat HT 10 tahun
yg lalu, terkontrol dengan obat captopril
2x25mg.

47

Pada CT-Scan kepala didapatkan Infark


multiple di claustrum kanan dan kortikal subkortikal lobus
oksipital kanan.

48

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan


fisik (status internus dan neurologis), dan
pemeriksaan penunjang; dilakukan
penilaian skor stroke berdasarkan:

Algoritme Gajah Mada :stroke iskemik akut


atau stroke infark
Djoenaedi Stroke Score : total 15: stroke non
hemoragik
Siriraj Stroke Score : total -6: stroke non
hemoragik

49

Sehingga diagnosis pasien ini:

Diagnosis klinis :

hemiparese sinistra tipe flaksid

Parese N. VII sinistra tipe sentral


Parese N.XII sinistra tipe sentral

Diagnosis topik : hemisfer cerebri dextra,


Diagnosis etiologi: stroke non hemorargik berulang

Diagnosis topik pada pasien ini didapatkan dari:

Hemiparesis sinistra lesi di hemisfer cerebri dextra (lesi


berjalan kontralateral), sesuai dengan hasil CT-Scan
Paresis N.VII sinistra (perifer) dan paresis N.XII lesi
mengenai inti N.VII dan N.XII sehingga lesi berjalan
ipsilateral

Penatalaksanaan
50

Penatalaksanaan umum 5B (breathing, blood, brain, bladder,


bowel).

IVFD RL 18 tpm untuk memelihara keseimbangan cairan dan


elektrolit, memasukkan obat mll vena.

Medikamentosa:

Anti trombus: Clopidogrel 1x75 mg per oral melisiskan


trombus maupun emboli yang menyumbat pembuluh darah

Neuroprotektor: Citicolin injeksi 2x500 mg memperbaiki


sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja
dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah
sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal
bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin sutau transmitter
untuk fungsi kognitif.

51

Konsul Jantung karena cardiomegali


Non-medikamentosa:
Fisioterapi: memperbaiki fungsi motorik dan
mencegah kontraktur sendi.
Memantau tekanan darah dan kadar gula
darah: untuk menangani faktor risiko,
mencegah infark bertambah luas

52

TERIMA KASIH