DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DOSEN
1. Nama Lengkap
2. NIP/NIS/NPP/NIK
3. Tempat Lahir
4. Tgl-Bln-Thn-Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Perkawinan
8. Pendidikan Tertinggi
9. Golongan/Pangkat
10. Terhitung Mulai Tanggal
11. Status Dosen
12. Masa Kerja
13. Jabatan Akademik
12. Jabatan Struktural
13. Alamat Rumah
Jalan
P.O.BOX
Kota
Kab./Kodya
Propinsi
Negara
16. Alamat Kantor
Jalan
P.O.BOX
Kota
Kab./Kodya
Propinsi
Negara
17. Telepon
18. Facsimili
19. Email

: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
:
Kawin
Tidak Kawin
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
:
Tetap (Yayasan)
Tetap (Negeri)
Tidak Tetap
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
..................................................................................
:
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
:
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: a. Kantor
: .........................................................
b. Rumah
: .........................................................
c. HP
: .........................................................
: a. Kantor
: .........................................................
b. Rumah
: .........................................................
: .................................................................................

B. PENDIDIKAN / KEAHLIAN
1

Jenjang S1 / Diploma
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Program Studi
Lulus (Tgl/Bln/Th)
Bidang Keahlian
Judul Tugas Akhir

:
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

Jenjang S2 / Spesialis I
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Program Studi
Lulus (Tgl/Bln/Th)
Bidang Keahlian
Judaul Thesis

:
: .................................................................................
: .................................................................................
: .
: .
: ................................................................................
: .
: .............................................................
..
..................................................................

Jenjang S3 / Spesialis II
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Program Studi
Lulus
Bidang
Disertasi

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
..
.

C. PENGALAMAN MENGAJAR
1

Mata Kuliah dalam Program Studi Ini dan Perguruan Tinggi ini pada Tahun
Terakhir :
No.
Mata Kuliah
SKS
Semester*)
Gasal
Genap
1.
2.
3.
dst
*) Beri tanda

Mata Kuliah di luar Program Studi Ini dalam Perguruan Tinggi ini pada Tahun
Terakhir :
No.
Mata Kuliah
SKS
Semester*)
Gasal
Genap
1.
2.
3.
dst
*) Beri tanda

Mata Kuliah di luar Perguruan Tinggi ini pada Tahun Terakhir :

No.
Mata Kuliah
SKS

Semester*)
Gasal
Genap

1.
2.
3.
dst
*) Beri tanda
D. KARYA ILMIAH DAN HASIL PENELITIAN
Daftar Karya Ilmiah dan Hasil Penelitian Utama Yang Ditulis Dalam Tiga Tahun
Terakhir :
Judul
Jenis
Diterbitkan
Tahun
Karya
Di
1.
2.
3.
dst
Catatan : Jenis Karya : 1. Penelitian
2. Publikasi 3. Karya Inovatif
4. Pengabdian pada Masyarakat
E. PENGALAMAN MEMBIMBING
Judul
1.
2.
3.
dst
Catatan : Jenis Karya

Jenis Karya

: 1. Skripsi, 2. Thesis, 3. Disertasi, 4. Lainnya.

Tahun

F. KEANGGOTAAN DALAM ASOSIASI/HIMPUNAN ILMIAH/PROFESI

Nama Asosiasi/Himpunan/Ilmiah

Status
Keanggotaan

Periode

1.
2.
3.
dst
G. KEIKUTSERTAAN DALAM PELATIHAN/KURSUS/SEMINAR/LOKAKARYA

Jenis Pelatihan/Kurus/Seminar/Lokakarya

Status

Tahun

1.
2.
3.
dst
Jogjakarta,

Nama Dosen,

........................................