Anda di halaman 1dari 5

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
JL. MOCH. TOHA NO. 369 BANDUNG
Nomor
:R / A /
/
/ 2013 / Dokpol
Klasifikasi
: Rahasia.
Perihal
: Hasil Pemeriksaan Medis
Lampiran
:PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr........................................................................
Pada Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih Bandung, berdasarkan permintaan tertulis dari
-------------------------------------No. Pol. : B /
/
/ 2013 /
,
tanggal
2012. Perihal permintaan Visum et Repertum atas nama : ---------------------Nama
: ---------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: ---------------------------------------------------------------------------------------Umur
: ---------------------------------------------------------------------------------------Suku
: ---------------------------------------------------------------------------------------Warganegara
: ---------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: ---------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut. ------HASIL PEMERIKSAAN :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

KESIMPULAN :

Demikian telah saya uraikan sejujur jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang
sebaik baiknya serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang Undang
Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------Bandung, ...... - ....... 2013

Dokter Pemeriksa

Dr

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH


NAMA

NOMOR :

TGL :
Dr PEMERIKSA :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH


NAMA

NOMOR :

TGL :
Dr PEMERIKSA :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH


NAMA

NOMOR :

TGL :
Dr PEMERIKSA :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

NAMA

TGL :

NOMOR :

Dr PEMERIKSA :

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH


NAMA

TGL :

NOMOR :

Dr PEMERIKSA :

SURAT KETERANGAN
Telah meninggal pada hari jumat tanggal 29 juli 2011.

NAMA

: H. APO. S

JENIS KELAMIN

: LAKI LAKI.

UMUR

: 65 TAHUN

ALAMAT

: JL. RAYA TIMUR NO. 67. BANJARAN

NAMA

: HJ. LILIS

JENIS KELAMIN

: PEREMPUAN

UMUR

: 61 TAHUN

ALAMAT

: JL. RAYA TIMUR NO. 67. BANJARAN

NAMA

: KEYSA

JENIS KELAMIN

: PEREMPUAN

UMUR

: 4 TAHUN.

ALAMAT

: JL. RAYA TIMUR NO. 67. BANJARAN

P L H

PR. P L H

P P K N

PR. P P K N

AG AM A

BHS. INDONESIA

MATEMATIKA

BHS. SUNDA

I P S

I P A

BHS. INGGRIS

PR
AG AM A

PR
MATEMATIKA

PR
BHS. INDONESIA

PR
BHS. SUNDA

PR
BHS. INGGRIS

BUKU PENERIMAAN
STATUS
DARI IGD
2012

PR
I P S

PR
I P A