Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS II

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 4 TAHUN DENGAN


THALASSEMIA, STATUS GIZI BAIK DAN PERAWAKAN
PENDEK

DISUSUN OLEH :
DENIA MARIELLA CHANTIKA
030. 10. 073

PEMBIMBING :
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med
dr. Neni Sumarni, Sp A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 28 DESEMBER 2015 05 MARET 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA

: DENIA MARIELLA CHANTIKA

NIM

: 030.10.073

UNIVERSITAS

: Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

JUDUL KASUS

: Seorang Anak Dengan Thalassemia, Status Gizi Baik

dan Perawakan pendek


BAGIAN

: Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kota Semarang

PEMBIMBING

: dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A

Februari, 2016
Pembimbing

dr. Slamet Widi Saptadi,


Sp.A

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS
PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Alamat
No. CM
Masuk RS
Bangsal

: An. APL
: 4 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Jl. Patimura No. 9 Semarang Timur
: 330085
: 4 Februari 2015
: NAKULA kamar 5.5

ORANG TUA/WALI
Ayah
Nama
: Tn. A
Umur
: 26 tahun
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa

II.

Ibu
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku bangsa

: Ny. M
: 34 tahun
: Ibu Rumah tangga
: SMA
: Islam
: Jawa

RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. M (ibu kandung pasien) pada
hari Jumat, 4 Februari 2016 jam 13.30 di ruang Nakula kamar 5.5
Keluhan Utama

: Lemas, pucat

Keluhan Tambahan

:-

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli anak RSUD Kota Semarang dengan keluhan anaknya
pucat, lemas, 5 hari sebelum masuk RS. Pucat tersebut terutama terlihat pada mata,
bibir, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan demam disangkal. Pasien juga
mengeluh lemas dan mudah lelah dalam melakukan aktivitas sehari-hari. 5 hari ini
pasien hanya istirahat dirumah.
Pasien mempunyai riwayat talasemia sejak usia 3 tahun dan secara rutin 1
bulan sekali mendapatkan transfusi darah di PMI/rumah sakit, selama perawatan.
Keluarga pasien rutin memeriksakan pasien setiap 2 minggu untuk mengetahui Hb

pasien. Setelah mendapatkan transfusi darah, pasien mengalami perbaikan dari


keluhan-keluhannya dan terlihat lebih segar. Setelah ditegakkan diagnosis
talasemia ibu, ayah dan adiknya juga segera diperiksa secara genetik namun
hasilnya negatif terhadap gen pembawa penyakit talasemia.
Menurut pengakuan ibu pasien, perut pasien terlihat makin membuncit, dan
teraba keras. Ibu pasien juga mengatakan bahwa keluhan seperti gusi berdarah,
mimisan, memar-memar di tubuh ataupun perdarahan yang sulit berhenti apabila
terluka tidak pernah dirasakan pasien. Riwayat patah tulang tanpa penyebab yang
jelas atau bukan diakibatkan benturan atau trauma disangkal.
Keluhan seperti demam, mual, muntah maupun nyeri perut kiri juga disangkal.
Nafsu makan dan minum pasien baik. BAB dan BAK pasien masih dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang pernah diderita : Menurut pengakuan ibu, pasien
didiagnosa talasemia pada usia 3 tahun
Riwayat alergi makanan atau obat
: Pasien rutin mendapatkan transfusi
darah di PMI 1 bulan sekali. Tidak ada riwayat alergi makanan atau pengunaan
obat-obatan.
Riwayat operasi
: tidak pernah
Kesimpulan riwayat penyakit dahulu: pasien pernah menderita keluhan seperti ini
sebelumnya dan sudah sering mendapatkan transfusi darah, tidak ada alergi maupun
riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Keluarga
Corak reproduksi
No

Umur

Jenis kelamin

Hidup

Lahir
mati

Abortus

Mati
(sebab)

Keterangan
kesehatan

1.

4 tahun

Laki-laki

Pasien

2.

9 tahun

Laki-laki

Adik (Sehat)

Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Kakek pasien
sebelum meninggal menderita leukemia. Penyakit asma, alergi maupun kelainan
darah juga disangkal.
Kesimpulan riwayat penyakit keluarga : Pasien anak pertama dari 2 bersaudara,
kedua orang tua pasien tidak ada yang menderita kelainan darah.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Morbiditas kehamilan

Hipertensi (-), diabetes melitus (-), anemia


(-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
infeksi pada kehamilan (-), keputihan (-),
KEHAMILAN
konsumsi jamu (-), konsumsi obat-obatan (-)
Perawatan antenatal
Rutin kontrol ke puskesmas dengan bidan
yaitu 1 bulan sekali dan sudah mendapat
imunisasi TT 2 kali
Tempat persalinan
Rumah Sakit
Penolong persalinan
Bidan
Normal
Cara persalinan
Penyulit: Masa gestasi
Aterm
Berat lahir : 3000 gram
Panjang lahir : 48 cm
KELAHIRAN
Lingkar kepala : (tidak ingat)
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Keadaan bayi
Pucat (-)
Kuning (-)
Biru (-)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Baik (Neonatus cukup bulan Sesuai
masa kehamilan).
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan post natal dilakukan di puskesmas terdekat, anak dalam keadaan
sehat.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
Pertumbuhandan perkembangan
Berat badan lahir : 3000 g, Panjang badan lahir: 48 cm
Berat badan sekarang : 14,5 kg, panjang badan sekarang : 94 cm

Senyum

: 2 bulan

Memiringkan badan

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Merangkak

: 9 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 11 bulan

Bicara

: 12 bulan

Kuesioner Praskrining usia 48 bulan


No.

Pemeriksaan

Ya

Tidak

1.

Dapatkah anak mengenakan sepatu


sendiri?

Sosialisasi &
kemandirian

Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga


sejauh sedikitnya 3 meter?

Gerak kasar

Setelah makan, apakah anak mencuci dan


mengeringkan tangannya dengan baik
sehingga anda tidak perlu mengulanginya?

Sosialisasi &
kemandirian

Suruh anak berdiri satu kaki tanpa


berpegangan, jika perlu tunjukkan caranya
dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 2 detik atau lebih?

Gerak kasar

Letakkan kertas seukuran buku ini di


lantai, Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat
kedua kaki secara bersamaan tanpa
didahului lari?

Gerak kasar

Jangan membantu anak dan jangan


menyebut lingkaran. Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?

Gerak halus

Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus


satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5 cm

Gerak halus

Apakah anak dapat bermain petak umpet,


ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan
bermain?

Sosialisasi &
kemandirian

Dapatkah anak mengenakan celana


panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa
di bantu? (Tidak termasuk kemandirian
memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang)

Sosialisasi &
kemandirian

Kesan: tidak ada kelainan pertumbuhan ataupun perkembangan


Riwayat Makanan
Jenis Makanan
Nasi / Pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu

Frekuensi dan Jumlah


3x/ hari, 2 centong nasi
1x/ hari, 2 sendok sayur
1x/ minggu, 1 potong
1x/ hari, 1 butir
2x/minggu, 1 potong
5-6x / minggu, 1 potong
5-6 / minggu, 1 potong
1x/minggu, 1 gelas

Riwayat Imunisasi

BCG
Polio
DPT
Hepatitis B

:
:
:
:

1x ( 0 bulan, scar (+) )


4x (0,2,4 dan 6 bulan)
3x (2,4 dan 6 bulan)
3x (0,1, 6 bulan)

Campak
: 1x (umur 9 bulan)
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Ibu tidak bekerja. Pasien
mempunyai 1 orang saudara laki-laki. Pasien memiliki asuransi Gakin.
Kesimpulan riwayat social ekonomi: kurang

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan


Pasien tinggal bersama ayah, ibu, 1 saudara kandung di sebuah rumah
kontrakan beratap genteng, berdinding tembok. Keadaan rumah perumahan padat.
Jendela rumah dibuka setiap pagi, sirkulasi udara cukup. Sumber air bersih dari air
PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah
setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Rumah dibersihkan setiap hari.
Anak juga setiap main atau keluar rumah selalu menggunakan sendal.
Kesimpulan riwayat kebiasaan dan lingkungan: Lingkungan perumahan padat
penduduk dan keadaan rumah cukup baik dan bersih. Anak juga selalu memakai
sandal bila main atau keluar rumah

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 04 Februari 2015 di ruang Nakula 4
Anak laki-laki usia 4 tahun, BB = 14,5 kg, TB = 94 cm
A. Status Generalis

Keadaan Umum
Kesan Sakit

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Keadaan lain

: tampak pucat

Tanda Vital

Nadi = 104 x/menit ; isi dan tekanan cukup


Laju Napas = 28 x/menit
Suhu = 36,5C (Aksilla)
Kepala

: Facies Cooleys

Mata
: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-,
refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor 3mm
Hidung

: sekret -/-

Telinga

: discharge -/-

Mulut

: bibir kering -, bibir sianosis -, trismus

Tenggorok
: ukuran tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus -, uvula terletak
di tengah, mukosa faring tidak hiperemis
Leher

: simetris, pembesaran kelenjar getah bening -, kaku kuduk

Thoraks :
Paru :
Inspeksi

: pergerakan dinding kanan dan kiri simetris

Palpasi

: stem fremitus pasien sama kuat

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: suara pernafasan vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS ke 5

Perkusi

: batas atas ICS 3 linea parasternal sinistra


batas kanan ICS ke 5 parasternal dekstra
batas kiri ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra

Auskultasi

: Bunyi Jantung 1 dan 2 reguler, murmur -, gallop

Abdomen :
Inspeksi

: buncit

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: pekak pada kuadran atas kanan, shifting dullness (-)

Palpasi
: supel, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae dextra
dengan permukaan rata, tepi tajam dan konsistensi kenyal. Lien teraba
pembesaran shuffner 2 dengan permukaan rata, tepi tajam dan konsistensi
kenyal.
Kesan

: Hepatosplenomegali

Genitalia

: scrotum dan testis normal

Anorektal

: dalam batas normal

Ekstremitas

: Superior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema -/-, CRT
<2/<2
Inferior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema -/-, CRT
<2/<2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin

4 Februari
2016

6 Februari
2016

Satuan

Nilai normal

Hb

6,1

11,2

g/dL

11-15

Ht

20.40

34,20

40-52

Trombosit

186.000

191.000

ml

150.000-400.00

Leukosit

8600

8200

/uL

3,8-10,6

PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antopometri
Anak laki-laki usia 4 tahun, BB = 14,5 kg, TB = 94 cm

Pemeriksaan status gizi


WAZ : BB median = 14,5 16,7 = - 1,15 (gizi baik)

SD

1,90

HAZ : TB median = 94 102,8 = -2,1 (perawakan pendek)


SD

4,20

WHZ : BB median = 14,5 14,2 = 0,2 (normal)


SD

1,5

Kesan : Status gizi baik namun perawakan pendek

III.

RESUME
Pasien anak laki-laki usia 4 tahun datang Poli anak RSUD Kota Semarang dengan
keluhan anaknya lemas dan pucat., 5 hari sebelum masuk RS. Pucat tersebut terutama
terlihat pada mata, bibir, telapak tangan dan telapak kaki. Pasien juga mengeluh lemas
dan mudah lelah dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Keluhan demam disangkal. 5 hari
ini pasien hanya istirahat dirumah.
Pasien mempunyai riwayat talasemia sejak usia 3 tahun dan secara rutin 1 bulan
sekali mendapatkan transfusi darah di PMI/rumah sakit, selama perawatan. Keluarga
pasien rutin memeriksakan pasien setiap 2 minggu untuk mengetahui Hb pasien. Setelah
mendapatkan transfusi darah, pasien mengalami perbaikan dari keluhan-keluhannya dan
terlihat lebih segar.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, kesan sakit sedang, dan
tampak pucat dan lemas.Status gizi termasuk gizi normal menurut BB/TB namun dengan
perawakan pendek. Wajah facies Cooleys, konjungtiva anemis (+/+). Pada pemeriksaan
abdomen, tampak perut buncit, pembesaran hepar yaitu 2 jari di bawah arcus costae
dengan permukaan rata, tepi tajam dan konsistensi kenyal. Lien juga teraba membesar
yaitu Schuffner 2 dengan permukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal. Pada
pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil laboratorium DR yaitu hemoglobinemia

IV.

DIAGNOSA BANDING
Anemia

Hemolitik (Talasemia)

Defesiensi besi

Infeksi Helmin

Necator americanus

Ancylostoma duodenale
Keganasan

ALL
AML

V.

DIAGNOSA KERJA
Anemia e.c. talasemia
Status gizi baik dan perawakan pendek

VI.

TERAPI :
Medikamentosa:
Infus NaCl 0,9 % 8 tpm
Premedikasi inj. Dexamethasone ampul
Transfusi :
WE 2x100 cc dengan jarak 2 jam
PO/ Asam Folat 1x1mg
PO/ Ferriprox 3x250 mg
PO/ vitamin E 2x 200 IU
Program :
Cek DR 6 jam post pemberian transfusi

Non medikamentosa:
Menjelaskan bahwa anak menderita talasemia dan harus mendapatkan
transfusi darah secara rutin
Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan berulang untuk
memantau kadar Hb.
Menjelaskan gejala yang timbul bila terlambat mendapatkan transfusi (pucat,
lemas, mata kuning)
Menghindari aktivitas anak yang terlalu berat
Menyarankan anak untuk banyak beristirahat serta banyak makan dan minum
VII. PROGNOSIS :
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: malam

Ad functionam

: dubia ad malam

VIII. USULAN :
Pantau keadaan umum pasien dan TTV
Pemeriksaan faal hepar (SGOT dan SGPT)

Pemeriksaan Diff count


Cek kadar ferritin

FOLLOW UP
Tanggal

Subjektif

04/02/2016 - lemas (+)


- wajah pucat (+)
20.00
- demam (-)
- riwayat talasemia (+)

Objektif

Perencanaan

HR : 98x/m
RR : 20x/m
T : 36,7oC

Infus NaCl 0,9% 8 tpm

Hb: 6,1
Ht: 20,40
T: 186.000
L: 8600

Premedikasi: inj. Dexametason 1/2

05/02/2015 - lemas berkurang


14.00
- wajah pucat (+)
- demam (-)

HR : 96x/m
RR : 20x/m
T : 36,7 oC

BAB dan BAK dalam batas


normal. Makan dan minum
baik. Sudah transfusi 1 kolf
dan sudah lebih segar.

Infus NaCl 0,9% 8 tpm


Premedikasi: inj. Dexametason 1/2

06/12/2015 -

HR : 86x/m
RR : 20x/m
T : 36,5 oC
Hb:11,2
Ht:34,20
T:191.000
L: 8.200

ampul
Transfusi: WE 2x100 cc jarak 2 jam
Asam Folat 1x1mg
Ferriprox 3x250 mg
vitamin E 2x 200 IU
Cek DR 6 jam post transfusi yang
kedua

ampul
Transfusi: WE 2x100 cc 20 tpm
Jam 12.15 WIB Sudah masuk WE
100 cc
WE yang kedua jam 14.15 WIB
Asam Folat 1x1mg
Ferriprox 3x250 mg
vitamin E 2x 200 IU
Cek DR 6 jam post transfusi

Cek KU dan TTV bila baik boleh

pulang
Kontrol 2 minggu lagi
Asam Folat 1x1mg
Ferriprox 3x250 mg
vitamin E 2x 200 IU