Anda di halaman 1dari 3

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI :
JANTINA : KUMPULAN UMUR:
M01
Nama Pemain : I
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka giliran peperiksaan awam PMR/SPM : _
Pelajar Sekolah Menengah
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar
dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenar kan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai
pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturanperaturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan
benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama : No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT
SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis
Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi
adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP :

Cop Rasmi: Jawatan: Tarikh : Tarikh :