Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLIMBING GUDO
Jl. Raya Gudo No. 46 Kec. Gudo Kode Pos 61463
Telp.(0321) 870315
Email : pkmblimbing@gmail.com
Blog : puskesmasblimbinggudo.blogspot.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BLIMBING GUDO


NOMOR : 188 / 785 / 415.25.7 / 2015
TENTANG
TIM AKREDITASI UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2015
KEPALA UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BLIMBING GUDO
MENIMBANG

: a.
b.
c.

MENGINGAT

: 1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.

9.

bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014


tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS), setiap Puskesmas
wajib terakreditasi.
bahwa agar proses akreditasi puskesmas dapat berjalan dengan efektif,
efisien serta tepat sasaran perlu dibentuk Tim Akreditasi Puskesmas.
bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf b, perlu
ditetapkan Tim Akreditasi Tingkat Puskesma dalam Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan DaerahDaerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan dan
Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
ambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4741);
Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasioanal ahun 2015-2019 (Lembaran

10.
11.
12.
13.

14.

Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 182, Tambahan


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5462);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/52/2015
tentang Rencana Strategis Kementrian Kesehaan Tahun 2015-2019;
Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat
Daerah Kabupaten Jombang (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2008 Nomor 5/D);
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2008 tenang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Jombang (Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2008 Nomor 7/D) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 9 ahun 2011 (Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2011 Nomor 9/D);
Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang ahun 2009 Nomor 17/D)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun
2012 (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2012 Nomor 21/D).
MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA

:
: Keputusan Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Tentang Tim Akreditasi
Tingkat Puskesmas.
: Tim akreditasi tingkat puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu tercantum dalam Lampiran 1 Keputusan ini.
: Tugas Tim akreditasi tingkat puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kesatu tercantum dalam lampiran 2 Keputusan ini.
: Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan Surat Keputusan ini
dibebankan pada belanja APBD Kabupaten Jombang.
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
pada tanggal : 27 Oktober 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS BLIMBING GUDO

AGUSTINUS SUMARNO

Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Blimbing Gudo


Nomor : 188/785/415.25.27/2015
Tentang : Tim Akreditasi UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran 2015

SUSUNAN TIM AKREDITASI TINGKAT PUSKESMAS


UPTD PUSKESMAS BLIMBING GUDO
Penasehat
:
Ketua
:
Sekretaris
:
Bendahara
:
Kesekretariatan :

dr. AGUSTINUS SUMARNO


dr. DYAH AYU YULIASTUTI
PRAMUDYANI VAN T.
NILA ARMYLASARI
YANIS

I. POKJA 1 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


NO
1

JABATAN DALAM TIM

NAMA
Ketua
ENY SUSILANINGTYAS
Sekretaris
ISTIYA ANJARWATI
Bab 1. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Koordinator
NASIKIN
Anggota
1. JOICE NOVENDRA
2. FEMI HANDAYANI
3. SULIKAH
4. SUTILAH
Bab 2. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Koordinator
M. ALI MAKSUN
Anggota
1. NURIN KURNIAWATI
2. LILIS SETYOWATI
3. DWI ENDAH K.
4. WIDARTI
5. HERNI FRIDA
6. DIAH CHRISTYARINI
Bab 3. Peningkatan Mutu Puskesmas
Koordinator
FELOMENE DIAN S.
Anggota
1. ANNIKE ANDRIANI
2. JARMINI
3. KARTIKOWATI
4. ANDHIKA ISNAINI R.
5. LINDA SETYAWAN

II. POKJA 2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)


NO
1

JABATAN DALAM TIM

NAMA
Ketua
drg. NOVITA RUSDIANA
Sekretaris
DINA ANDRIANTI
Bab 4. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Koordinator
DEWI SINAR K.
Anggota
1. LISMINAH
2. ELLYKA AGUSTINA
3. NURUL YANAH
4. DEVI
Bab 5. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
Koordinator
MARNI
Anggota
1. WULAN D.C.
2. ARIS WIJAYANTI
3. AMINATUR ROFI'AH
4. WIJI REZA UMAMI
5. SITI MUNAWAROH
Bab 6. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Koordinator
RESTI WIDIYASTUTI

Anggota

1.
2.
3.
4.
5.

W. SEPTYANA
SULISTYANINGSIH
NAILUL M.
RENI
LINDA SASMITA.

III.POKJA 3 PELAYANAN KLINIS


NO
1

JABATAN DALAM TIM

NAMA
Ketua
dr. BRIGITA IKA R.
Sekretaris
ANY DYAH K.
Bab 7. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Koordinator
SUDARMAJI
Anggota
1. PUTRA HADI W.
2. VINDA OKTYASYAWATI
3. NOVI DWITANINGTYAS
4. LINDA PUSPITASARI
5. ANA FARICHATUL J.
Bab 8. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Koordinator
IMROATUL FARIDA
Anggota
1. SUSIANI
2. TITI KUMALASARI
3. ATIB SUGIADI
4. ELIS KUSUMAHATI
5. FEBRI
6. WIBAWADI ABIDIN E.
Bab 9. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamaan Pasien (PMKP)
Koordinator
SURYANTI
Anggota
1. SUTIYAMI
2. ERNI PURWASARI
3. BETTY DINA
4. SUSANTO
5. FATIN ZUBAIDAH

Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Blimbing Gudo


Nomor : 188/785/415.25.27/2015
Tentang : Tim Akreditasi UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran 2015

URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI TINGKAT PUSKESMAS


UPTD PUSKESMAS BLIMBING GUDO
I.

TUGAS UMUM TIM AKREDITASI


1. Mempelajari dan menguasai standar pelayanan puskesmas dan elemen penilaian
akreditasi.
2. Mendorong dan memonitor pemenuhan standar (input dan proses)
3. Motor/ fasilitator persiapan akreditasi
4. Koordinator/ fasilitator persiapan akreditasi
5. Motor proses PDCA (Plan-Do-Check-Action)

II.

TUGAS KETUA TIM AKREDITASI


1. Merencanakan, menggerakkan, memantau dan mengevaluasi pelaksanaan kegitan
pokja akreditasi
2. Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala Puskesmas
3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan akreditasi

III. TUGAS BENDAHARA AKREDITASI


1. Mengendalikan biaya akreditasi yang telah ditetapkan puskesmas
2. Memberikan persetujuan pengadaan peralatan, sarana dan prasarana kebutuhan
akreditasi
3. Mempertanggungjawabkan biaya akreditasi
IV. TUGAS SEKRETARIS/ SEKRETARIAT AKREDITASI
1. Melaksanakan pencatatan dan pendokumentasian kegiatan akreditasi
2. Mengatur jadwal pelaksanaan pertemuan semua pokja
3. Mengkoordinir kegiatan pokja kepada ketua tim akreditasi
V.

TUGAS KELOMPOK KERJA


A. KETUA KELOMPOK KERJA (POKJA)
1. Memimpin rapat pokja akreditasi
2.Merencanakan, menggerakkan, mengawasi dan mengevaluasi kegiatan akreditasi
kelompok kerja minimal 1 minggu sekali.
B. SEKRETARIS KELOMPOK KERJA (POKJA)
1. Melakukan pengendalian pencatatan dan pendokumentasian kelompok kerja
2. Melakukan pendampingan kegiatan akreditasi kelompok kerja
C. ANGGOTA KELOMPOK KERJA (POKJA)
1. Sebagai fasilitator untuk persiapan akreditasi
2. Penyusunan konsep kebijakan, pedoman, kerangka acuan, SOP dan program kerja
3.Anggota pokja memahami dan melaksanakan parameter yang tercantum pada
instrument penilaian akreditasi