Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN OSTEOMIELITIS

DI RSUD DR MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun Oleh:
MUHAMMAD SURYADI
NPM. 010280

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
BANJARMASIN
2015/2016

LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN OSTEOMIELITIS
1. Anatomi dan Fisiologi Tulang
Rangka manusia dewasa tersusun dari tulang-tulang (sekitar 206 tulang) yang membentuk suatu
kerangka tubuh. Tulang adalah jarigan hidup dan dapat bertumbuh, memperbaiki dirinya sendiri
setelah cedera. Tulang banyak mengandung bahan kristalin anorganik (garam-garam kalsium)
yang membuat tulang menjadi keras dan kaku, dan sepertiga dari bahan tersebut adalah jaringan
fibrosa yang membuat nya kuat dan elastis.
Anatomi tulang panjang (seperti femur) memiliki ciri-ciri berikut (Sloane, 2004):
a. Diafisis (batang) tersusun dari tulang kompak silinder tebal yang membungkus medula
(rongga sumsum) sentral yang besar:
1) Rongga sumsum berisi sumsum tulang kuning (adiposa) atau susmsum merah, bergantung
pada usia individu.
2) Endosteum melapisi rongga sumsum, jaringan ini tersusun dari jaringan ikat areolar
vaskular.
3) Periosteum membungkus diafisis. Periosteum adalah lembaran jaringan ikat yang terdiri
dari 2 lapisan yaitu lapisan luar adalah jaringan ikat fibrosa rapat dan lapisan dala bersifat
osteogenik (pembentukan tuang) dan terjadi dari satu lapisan tunggal osteoblas. Fungsi
periosteum adalah pertumbuha tulang dalam ukuran lebarnya, menutrisi tulang karena
periosteum sangat tervaskularisasi dan merupakan jalur masuk pembuluh darah untuk
menembus tulang, regenerai tulang setelah terjadi fraktur, dan sarana perlekatan untuk
tendon dan ligamen.
b. Epifisis adalah ujung-ujung tulang yang membesar sehingga rongga-rongga sumsum dengan
mudah bersambungan.
1) Epifisi tersusun dari tulang cancellus internal, yang

diselubungi tulang kompak dan

dibungkus kartilago artikular (kartilago hialin).


2) Kartlago artikular, yang terletak pada ujung-ujung permukaan tulang yang berartikulasi,
dilumasi dengan cairan sinovial dari rongga persendian. Kartilago ini memungkinkan
terjadinya pergerakan sendi yang lancar.

Fungsi sitem ranga antara lain adalah (Sloane, 2004):


a. Tulang memeberikan topangan dan bentuk apda tubuh.
b. Pergerakan. Tulang berartikulasi dengan tulang lain pada sebuah persendian dan berfungsi
sebagai bengungkit. Jika otot-otot (yang tertanam pada tulang) berkontraksi, kekeuatan yang
diberikan pada pengungkit menghasilkan gerakan.
c. Perlindungan. Sistem rangkan melindungi organ-organ lunak yang ada dalam tubuh.
d. Pembentukan sel darah (hematopoesis). Sumsum tulang merah, yang ditemukan pada orang
dewasa dalam tulang sternum, tulang costa, vertebra, tulang pipih pada cranium, dan pada
bagian ujung tulang panjang, meupakan tempat produksi sel darah merah, sel darah putih, dan
trombosi darah.
e. Tempat penyimpanan mineral. Matriks tulang tersusun dari sekitar 62% garam anorganik,
terutama kalsium fosfat dan kalsium karbonat dengan jumlah magnesium, klorida, florida,
sitrat yang lebih sedikit. Rangka mengandung 99% kalsium tubuh. Kalsium dan fosfor
disimpan dalam tulang agar bisa ditarik kembali dan dipaai untuk fungsi-fungsi tubuh. Zat
tersebut kemudian diganti melalui nutrisi yang diterima.
2. Definisi
Osteomielitis adalah suatu penyakit infeksi yang terjadi pada tulang. Infeksi yang mengenai tulang
lebih sulit disembuhkan daripada infeksi yang mengenai jaringan lunak karena terbatasnya asupan
darah , respon jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan, dan pembentukan tulang
baru disekeliling jaringan tulang mati (Brunner & Suddart, 2000).
Osteomielitis adalah infeksi akut tulang yang dapat terjadi karena penyebaran infeksi dari darah
(osteomielitis hematogen) atau, yang lebih sering setelah kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi
bedah (osteomielitis eksogen) (Corwin, 2009).

Osteomieliris merupakan penyakit yang sulit diobeti karena dapat terbenuk abses lokal. Abses
tulang biasanya memiliki suplai darah yang buruk, dengan demikian pelepasan swl imun dan
antibiotik terbatas (Corwin, 2009).
3. Klasifikasi
Klasifikasi menurut kejadiannya osteomyelitis ada 2 yaitu:
a.

Osteomyelitis Primer, Penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme


berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.

b.

Osteomyelitis Sekunder adalah Terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat
dari bisul, luka fraktur dan sebagainya.

Berdasarkan lamanya infeksii, osteomielitis dapat dibagi menjadi 3antara lain:


a.

Osteomielitis akut yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi
pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada
anak-anak dari pada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di
dalam darah. (osteomielitis hematogen). Oteomielitis dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Osteomielitis hematogen merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah.
Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari
daerah yang jauh. Kondisi ini biasannya terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering
terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis menyebabkan
thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri.
Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat.
2) Osteomielitis direk disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat
trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat
inokulasi bakteri yang menyebabkan oleh trauma, yang menyebar dari focus infeksi atau
sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih
terlokasasi dan melibatkan banyak jenis organisme.

b.

Osteomielitis sub-akut yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak
infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

c.

Osteomielitis kronis Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih
sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis sub-akut dan kronis
biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi karena ada luka atau trauma
(osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur.

Berdasarkan awitannya dibagi menjadi 3 yaitu (Suratun dkk, 2008):


a. akut fulminan (stadium I: terjadi dalam 3 bulan),
b. awitan lambat (stadium II: terjadi dalam 4-24 bulan),
c. awitan lama (stadium III: terjadi dalam 2 tahun, memalui penyebaran hematogen).

4. Etiologi
Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70-80% osteomielitis. Organisme patogenik lainnya
yang sering di jumpai yaitu proteus, pseudomonas, dan escherichia coli. Infeksi dapat terjadi
melalui (Suratun dkk, 2008):
a. Penyebaran ematogen dari fokus infeksi di yempat lain: tonsil yang terinfeksi, infeksi gigi,
infeksi saluran napas bagian atas.
b. Penyebaran infeksi jaringan lunak: ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskular.
c. Kontaminasi langsung dengan tulang: fraktur terbuka, cedera traumatik (luka tembak,
pembedahan tulang).
Faktor risiko yang dapat menyebabkan osteomielitis antara lain (Suratun dkk, 2008):
a. Nutrisi buruk
b. Lansia
c. Kegemukan
d. Diabetes melius
e. Artritis reumathid
f. Mendapatkan terapi kortikosteroid jangka panjang
g. Pernah menjalani pembedahan sendi
h. Menjalani operasi othopedi lama
i. Mengalami infeksi luka yang mengeluarkan pus
j. Mengalami infeksi insisi marginal/dehisensi luka.
Bakteri merupakan penyebab umum osteomielitis akut, namun virus, jamur, dan mikroorganisme
lain dapat berperan pula (Corwin, 2009).
5. Patofisiologi
Respons inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan Vaskularisas dan
edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut,
mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat
menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol
awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.
Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus dilakukan
insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah
jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum)
tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh,
seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan
mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum
infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien.
Dinamakan osteomielitis tipe kronik.

PATHWAYS
Faktor predisposisi: usia, virulensi kuman,
riwayat trauma, nutrisi, dan lokasi infeksi

Infasi mikroorganisme dari


tempat lain yang beredar
melalui sirkulasi darah
Masuk ke juksta
epifisis tulang
panjang

Fraktur terbuka
Kerusakan pembuluh
darah dan adanya port
de entree
Infasi kuman ke
tulang dan
sendi
osteomielitis
fagositosis

Proses inflamasi: hiperemia, pembengkakan,


gangguan fungsi, pembentukan pus, dan kerusakan
integritas jaringan
Proses
inflamasi
secara umum
Demam, malaise,
penurunan nafsu
makan, penurunan
kemampuan tonus
otot

Ketidakseimba
ngan nutrisi:
kurang dari
kebutuhan

Keterbatasan
pergerakan
Penurunan
kemampuan
pergerakan
Hamba
tan
mobilit
as fisik

Kelemahan
fisik
Tirah baring
lama,
penekanan
Kerusakan
integritas
kulit

Peningkatan
tekanan
jaringan tulang
dan medula

Risiko
tinggi
trauma
Defisit
perawata
n diri

Iskemia dan
nekrosis tulang
Pembentukan
abses tulang

Involuctum
(pertumbuhan
tulang baru)
pengeluaran
pus dari luka
Deformitas,
bau dari
adanya luka
Ganggu
an citra
diri

Pembentukan
pus, nekrosis
jaringan
Penyebar
an infeksi
ke organ
penting

septike
mia
nyer Kerusak
an
i
lempeng
epifisis
Gangguan
pertumbu
han
Defisiensi
pengetahua
n dan

Ketidakefekt
ifan koping
individu
Ansietas

Komplik
asi

Kurang
terpajan
pengetahu
an dan
informasi
Risiko
osteomielit
is kronis
Prognosis
penyakit

6. Tanda dan gejala


Manifestasi klinis yang terjadi pada pasien dengan isteomielitis adalah
sebagai berikut (Suratun dkk, 2008):
a. Jika infeksi hematogen, pasien mengalami demam tinggi, pasien
menggigil, denyut nadi cepat, dan malaise umum.
b. Setelah infeksi menyebar dari rongga susmsum ke korteks tulang, akan
mengenai periosteum dan jaringan lunak. Bagian yang terinfeksi
menjadi nyeri, bengkak, dan mengalami nyeri tekan.
c. Jika infeksi terjadi akibat penyebaran infeksi di sekitarnya atau
kontaminasi langsung, tidak ada gejala septikemia. Gejalanya yaitu
daerah infeksi membengkak, hangat, nyeri, dan terjadi nyeri tekan.
d. Osteomielitis kronis ditandai oeh pus yang selalu mengalir keluar dari
sinus

atau

mengalami

periode

nyeri

berulang,

inflamasi,

pembengkakan, dan pengeluaran pus.


Gejala osteomielitis hematogen pada ank-anak adalah demam, menggigil,
dan keengganan menggerakkan ekstremitas tertentu. Pada individu
dewasa, gejala mungkin samar dan berupa demam, keletihan, dan malaise.
Osteomielitis eksogen biasanya disertai cedera dan inflamasi di tempat
lesi. Terjadi demam dan pembesaran nodus limfe regional (Corwin, 2009).
Tanda dan gejala dari osteomielitis akut dan kronis adalah sebagai berikut:
d.

Osteomyelitis

akut

(Nyeri

daerah

lesi,

Demam,

menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional, Sering ada


riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka, Pembengkakan local,
Kemerahan, Suhu raba hangat, Gangguan fungsi, hasil laboratorium
menunjukkan anemia, leukositosis)
e.

Osteomyelitis kronis (Ada luka, bernanah, berbau busuk,


nyeri, Gejala-gejala umum tidak ada, Gangguan fungsi kadang-kadang
kontraktur, hasil Laboratorium LED meningkat)

7. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaaan yang dapat dilakukan dari perangkat diagnostik antara lain
(Corwin, 2009):
a. Scan tulang dengan menggunakan injeksi nukleotida radiokatif dapat
memperlihatkan tempat inflamasi tulang. Pencitraan resonansi
magnetik (Magnetic Resonance Imaging) dapat memungkinkan
peningkatan sensitifitas diagnostik.
b. Analisis darah dapat memperlihatkan peningkatan hitung darah
lengkap dan laju endap eritrosit, yang menunjukkan adanya infeksi
aktif yang sedang berlangsung.
8. Penatalaksanaan
Antibiotik dapat diberikan pada individu yang mengalmi patah tulang atau
luka tusuk pada jaringan lunak yang memgelilingi suatu tulang sebelum
tanda-tanda infeksi timbul. Apabila infeksi tulang terjadi, diperlukan
antibiotik agresif (Corwin, 2009).
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien dengan osteomielitis
antara lain (Suratun dkk, 2008):
a. Daerah yang terkena diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyaman
dan mencegah terjadinya fraktur.
b. Lakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali sehari
unuk mengingkatakan aliran darah.
c. Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses
infeksi.
d. Berdasarkan hasil kultur, dimulai pemberian antibiotik intravena. Jika
infeksi tampak terkontrol dapat diberikan per oral dan dilanjutkan
sampai 3 bulan
e. Pembedahan dilakukan jika tidak menujukkan respon terhadap
antibiotik
f. Lakukan irigasi dengan larutan salin fisiologis steril 7-8 hari pada
jaringan purulen dan jaringan nekrotik di angkat. Terapi antibiotik
dilanjutkan.

Pencegahan yang dapat dilakukan untuk penyakit ini antara lain (Suratun
dkk, 2008):
a. Penanganan infeksi fokal dapat menurunkan angka penyebaran
hematogen
b. Penanganan infeksi jaringan lunak dapat mengontrol erosi tulang.
c. Lingungan operasi dan teknik operasi dapat menurunkan insiden
osteomielitis
d. Pemberian antibiotik profilaksis pada pasien pembedahan
e. Teknik merawat luka aseptik pada pasca operasi
9. Prognosis
Prognosis dari osteomielitis beragam tergantung dariberbagai macam
faktor seperti virulensi bakteri,imunitas host dan penatalaksanaan yang
diberikankepada pasien.
Diagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat
memberikan prognosis yang memuaskandan sesuai dengan apa yang
diharapkan
10. Komplikasi
Osteomielitis kronis dapat terjadi yang ditandai oleh nyeri hebat yang tidak
berkurang dan penurunan fungsi bagian tubuh yang terkena (Corwin,
2009).
11. Diagnosa dan Intervensi
Diagnosa
Nyeri yang
berhubungan
dengan abses
tulang,
pertumbuhan
tulang baru dan
pengeluaran pus

Tujuan dan kriteria


hasil
NOC:
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk

Intervensi
NIC: Pain management
1. Lakuakan pengkajian nyeri
secara
komprehensif,
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk
mencari
dan

b.
c.

d.
e.
f.

Kerusakan
integritas jaringan
berhubungan
dengan proses
pembentukan
tulang baru,
pengeluaran pus
tirah baring lama
dan penekanan
lokal

mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
untuk
menentukan
intervensi
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
6. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakoogi
(napas
dalam, relaksasi progresif,
distraksi,
kompres
hangat/dingin
7. Tingkatkan istirahat
8. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisi
pasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
9. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
anakgesik

NOC:
NIC: Pressure Ulcer
Tissue integrity: skin and -prevention woun care
mucous
1. Anjurkan pasien untuk
Wound healing: primary
menhggunakan
pakaian
and secondary intention
yang longgar
2. Jaga kulit agar tetap bersih
Kriteria hasil:
dan kering
a. Perfusi
jaringan 3. Mobilisasi pasien
(ubah
normal
posisi pasien setiap 2 jam
b. Tidak ada tanda-tanda
sekali)
infeksi
4. Monitor kulit dan adanya
c. Ketebalan dan tekstur
tanda kemerahan
jaringan
dapat 5. Monitir
aktivitas
dan
ditoleransi
mobilisasi pasien
d. Menunjukkan
6. Monitor
statsu
nutrisi
pemahaman
dalam
pasien
proses perbaikan kulit 7. Ajarkan pada keluarga
dan
mencegah
tentang perawatan luka
terjadinya
cidera 8. Observasi luka: lokasi,
berulang
dimensi, kedalaman luka,
e. Menunjukkan proses
karakteristik, warna, cairan,
penyembuhan luka
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diit RKTP

10. Egah kontaminasi feses dan


urine
11. Lakukan perawatan luka
dengan teknik steril
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan penurunan
nafsu
makan,
penurunan
kemampuan tonus
otot, demam dan
malaise

NOC :
Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management


1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1.
BB pasien dalam batas
normal
2.
Monitor
adanya
penurunan berat badan
3.
Monitor
tipe
dan
jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4.
Monitor interaksi anak
atau
orangtua
selama
makan
5.
Monitor
lingkungan
selama makan

6.

Ansietas
berhubungan
dengan prognosis
penyakit

Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
7.
Monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi
8.
Monitor turgor kulit
9.
Monitor
kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
10.
Monitor
mual
dan
muntah
11.
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
12.
Monitor
makanan
kesukaan
13.
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
14.
Monitor
pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15.
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
16.
Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
NOC
NIC: Anxiety Reduction
Anxiety self-control
1. Jelaskan semua prosedur
Kriteria Hasil:
dan apa yang dirasakan
1. Pasien mampu mampu
selama prosedur
mengidentifikasi
gejala cemas
2. Identifikasi
tingkat
2. Mengungkapkan
kecemasan
pemahaman tentang 3. Bantu pasien mengenal
prosedur tindakan
situasi yang menimbulkan
3. TTV dalam batas
kecemasan
normal
4. Identifikasi persepsi pasien
terhadap strees
5. Temani
pasien
dalam
memenuhi rasa aman dan
nyaman.
6. Gunakan pendekatan yang
menyenangkan

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku saku. Jakarta: EGC.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman & Cheryl M.
Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition.
Mosby: United States of America.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Nanda International. 2013. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC.
Slone, Ethel. 2004. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC.
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Suratun., dkk. 2008. Klien Dengan Sistem Muskoloskeletal: Seri Asuhan
Keperawatan. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC :
Jakarta.