Anda di halaman 1dari 2

PELAYANAN KLINIS

SOP
UPTD
PUSKESMAS
PUCANG SEWU

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman

:
: 00
: 29 Januari 2016
:1/1

Ttd kapus

Kepala Puskesmas
drg. Prasuma Y
NIP 1965 0411 199003 2005

1.

Pengertian

Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di puskesmas Pucang


Sewu. Proses pengkajian pasien dilaukakn oleh tenaga yang kompeten
dan sesuai dengan standar profesi.

2.

Tujuan

Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan


kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai
dengan standar profesi.

3.

Kebijakan

SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang Kewajiban tenaga klinis


dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien.

4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkahlangkah

1. Petugas dari masing-masing unti pelayanan mengidentifikasi


kebutuhan pasien.
2. Pasien melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang meliputi:
3.1 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
3.2 Data anamnesis (data subjektif) yang mencakup keluhan utama
pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan
sebelummya, riwayat penyakit dahulu/iriwayat masuk rumah sakit,
riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan atau alergi obat.
3.3 Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan, dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuaid engan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien.
3.4 Data diagnoss yang merupakan diagnosis klinis pasien beserta
kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
3.5 Data terapi yang berupa jenis obat, jenis obat yang diberikan,
jumlah obat yang diberikan, dan cara pemakaian obat.
3.6 Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien.
3.7 Paraf dan nama petugas.
4. Petugas perawat boleh mengingatkan dokter apabila terjadi
ketidaklengkapan atau pengulangan dalam penulisan hasli kajian awal
dalam rekam medis.

7.

Bagan Alir

8.

Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Unit terkait

9.

10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis
perubahan

1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Poli batra
5. Puskesmas Pembantu
1. Rekam medis
2. Catatan tindakan
No

Yang diubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai
diberlakukan