Anda di halaman 1dari 50

PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI KARS
VERSI 2012
Dr. Arrus Ferry
Direktur RS Nur Hidayah Bantul
NH KONSULTAN

SANTAI SAJA?
Jika seorang bos tetap pada pendiriannya
disebut Konsisten
Jika anak buah tetap pada pendiriannya di sebut
Kaku
Jika bos sering berubah pendapat disebut
Flexibel
Jika anak buah sering berubah pendapat disebut
Plin-Plan
Jika bos bekerja lambat disebut Teliti
Jika anak buah bekerja lambat disebut Malas

SANTAI SAJA?
Jika bos cepat mengambil keputusan disebut berani
Jika anak buah cepat mengambil keputusan
disebut Grusa-Grusu
Jika bos mengatakan sesuatu itu mudah dikatakan
Optimis
Jika anak buah mengatakan sesuatu itu mudah
dikatakan sok tahu
Jika bos sering melanggar prosedur dikatakan
penuh inisiatif
Jika anak buah sering melanggar prosedur
dikatakan tidak tahu aturan
(Dahlan Iskan)

AKREDITASI
SUDUT PANDANG

VERSI 2007

VERSI 2012

Kuat

Kuat

Lemah

Kuat

Dokumen
Implementasi

Implementasi berdasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan


oleh Direktur / Pimpinan RS

MAKA:

Sebelum Berbicara Implementasi, Kita Harus Menyiapkan


Dokumen Yang Dapat di Implementasikan.
TUGAS PERTAMA:

PEMBUATAN DOKUMEN YANG DAPAT DIIMPLEMENTASIKAN

Penyiapan dokumen sebagai


regulasi merupakan HAL
POKOK dalam Akreditasi RS,
karena merupakan acuan
dalam pelaksanaan pelayanan
RS.
Dr. Sutoto, M.Kes, 2012

PENGELOMPOKAN REGULASI & BUKTI

Bukti

Wawanc
Bukti /
Wawanca
ara:
Observa Dokume
ra:
Pimpina
n
Pasien /
s
i
n / Staf
Pelaksan
Keluarga
RS
aan

Regulasi

Pedoma
n/
Kebijak Progra
SPO
Pandua an / SK m Kerja
n

DOKUMEN APA SAJA YANG


HARUS DI BUAT?
Acuan: Klik Panduan Penilaian Survey
Akreditasi
1.
2.
3.

4.

Pahami setiap elemen penilaian


Kelompokkan sesuai dengan jenis dokumen
yang diminta
Buat daftar dokumen yang harus dibuat
sesuai dengan klasifikasi BAB/Standar
Akreditasi
Bentuk tim penyusun dokumen sesuai
dengan POKJA Akreditasi

REGULASI
KEBIJAKAN

PEDOMAN / PANDUAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

ALUR PENYUSUNAN DOKUMEN RSNH


Konseptor mempelajari
standar dan mencari
sumber penulisan

Monev

Konseptor mendiskusikan
arah kebijakan RS
(direktur & pemilik)

Implementasi

Penyusunan kebijakan,
pedoman/Panduan & SPO

Seminar / pelatihan
bagian terkait

Sinkronisasi (Forum
akreditasi)

Diterima & Penetapan

DOKUMEN AKREDITASI
REGULASI

BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

Kebijakan

Bukti Tertulis / Rekam


Kegiatan (UPN)

Pedoman / Panduan

Dokumen pendukung lain

SPO

(Ijazah, Sertifikat,

Rencana Jangka Panjang


(Renstra, bisnis plan, dll)
Rencana Kerja Tahunan (RKA,
RBA, dll)

Kaliberasi, dll)

KEBIJAKAN

Adalah penetapan direktur pada tataran


strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat
Perlu disusun pedoman / panduan dan
SPO Kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut
Menimbang: Uraian singkat pokok pikiran
latar belakang dan alasan pembuatan
Mengingat: Memuat dasar kewenangan dan
peraturan per-UU-an yang memerintahkan
pembuatan peraturan/keputusan tersebut.
Harus yang lebih tinggi atau sederajat.

KEBIJAKAN
PERATURAN ATAU KEPUTUSAN?
Keputusan (beschikking)

Peraturan (regeling)

hasil
kegiatan
penetapan
atau hasil kegiatan pengaturan yang
pengambilan keputusan administratif menghasilkan peraturan (regels)
(beschikkings)
Selalu bersifat individual and concrete Selalu bersifat general and abstract
Bersifat sekali-selesai (enmahlig)

Selalu
berlaku
(dauerhaftig)

terus-menerus

UU No. 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan

Buku Perihal Undang-Undang karangan Jimly Asshiddiqie

Buku Hukum Acara Pengujian Undang-undang karangan Jimly Asshiddiqie

Buku Ilmu Perundang-Undangan (1) (Jenis, Fungsi, Materi, Muatan) oleh


Farida Indrati S

KERANGKA KEBIJAKAN
A.
B.
C.

D.
E.
F.

Pembukaan: Judul; nomor; jabatan pembuat;


konsiderans menimbang dan mengingat
Diktum: Memutuskan dan menetapkan
Batang tubuh: Semua substansi
peraturan/keputusan (10 diktum?), materi
kebijakan dapat sebagai lampiran
Kaki: Penandatangan dan pengundangan
Penandatanganan
Lampiran

PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman: Kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan membahas > 1
pokok bahasan
Panduan: Merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan membahas hanya 1
pokok bahasan
Sulit untuk menstandarkan sistematika
penulisan RS dapat mengembangkan sesuai
kebutuhan

PERHATIKAN DALAM MENULIS


PEDOMAN/PANDUAN
1.
2.
3.

4.

Dilengkapi dengan peraturan/keputusan


Direktur
Dievaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali
Bila kementerian kesehatan / badan resmi
lainnya telah menerbitkan Pedoman/Panduan
maka wajib untuk mengacu (dapat disesuaikan
keadaan RS?)
RS menetapkan sistematika penulisan (dengan
menambahkan pernyataan bahwa dapat
disesuaikan dengan kebutuhan)

KERANGKA PEDOMAN
PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah,
Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur
Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi
Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan
Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi


Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

KERANGKA PEDOMAN
PELAYANAN UNIT KERJA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup
Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR
KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber
Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS


A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

FORMAT PANDUAN

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

STANDARD OPERATING
PROCEDURES (SOP)
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

BEBERAPA ISTILAH YANG


DIGUNAKAN
SPO/SOP/POS
2.
Prosedur Tetap
3.
Prosedur Kerja
4.
Prosedur Tindakan
5.
Prosedur Penatalaksanaan
6.
Petunjuk Teknis
Instruksi kerja tidak dikenal dalam Akreditasi
versi 2012 karena sejatinya SPO adalah sebuah
Instruksi Kerja
1.

PENGERTIAN PROSEDUR

Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang


dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu (KARS, 2012)

PENGERTIAN PROSEDUR
Instruksi detail dan tertulis untuk menyeragamkan
performa terhadap fungsi tertentu (ICH Topik E6, 2006).
Satu set instruksi tertulis dimana dokumen tersebut adalah
hal yang rutin atau aktivitas berulang yang dilakukan oleh
suatu organisasi. (EPA, 2007)
Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu,
dimana standar prosedur operasional memberikan langkah
yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama
untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi. (Buku penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang baik di indonesia, 2006)

STANDAR DAN PROSEDUR MUTU

Structure

Standard

Process

Prosedur
klinik
Prosedur mutu

Outcome

Protokol klinik
Clinical pathway
(algoritma)

PROSEDUR MUTU

Gambaran umum untuk karyawan tentang cara


kerja (langkah, tata urutan kerja) yang harus
dilakukan, yang dapat dipakai sebagai pegangan
bila terjadi perubahan staf dan dapat digunakan
untuk menilai efektifitas suatu sistem.

7 SYARAT PROSEDUR
1. Disusun berdasarkan kebutuhan:

Adakah prosedur mutu,


Jika ada apakah masih relevan dan efektif,
Jika tidak ada prosedur apa saja yang perlu disusun sesuai dengan standar
pelayanan

2. Ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan bersama dengan yang


memiliki tanggung jawab utama terhadap kegiatan tersebut.
3. Adanya keterlibatan dalam proses penyusunan prosedur untuk
memperoleh komitmen
4. Tahapan proses kegiatan dicatat sendiri, dan orang lain diminta
untuk memberi tanggapan
5. Harus jelas, ringkas, dan dapat dilaksanakan
6. Harus disusun berdasar rujukan yang dapat dipertanggung-jawabkan
7. Merupakan alur kegiatan (flow-chart) dari suatu proses pelayanan.

FAKTOR PENTING DALAM


PENYUSUNAN PROSEDUR
Siapa yang menulis prosedur ?
Bagaimana prosedur tersebut direncanakan dan akan
dikembangkan ?
Bagaimana mengenal dan memahami prosedur
tersebut ?
Bagaimana mensosialisasikan prosedur tersebut ?
Rujukan apa yang dipakai dalam penulisan prosedur ?
Bagaimana pengendalian prosedur tersebut (meliputi
penomoran, kapan disahkan, kapan disosialisasikan,
dan kapan dilakukan revisi) ?

CIRI PROSEDUR YANG BAIK


1.
2.
3.
4.

Tidak menggunakan kalimat majemuk


Mengenal dengan jelas siapa yang melakukan
apa, dimana, kapan, mengapa
Menggunakan bahasa yang dikenal oleh
pemakai
Merupakan flow chart dari proses kegiatan

LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN
PROSEDUR
1.
2.
3.
4.
5.

Tentukan proses yang akan disusun


prosedurnya
Identifikasi kegiatan-kegiatan pada prosedur
tersebut
Gambar flow chart tersebut
Tulislah prosedur dengan format yang telah
disepakati/dipersyaratkan
Mencakup lintas fungsi

APA YANG DI DAPAT JIKA TERDAPAT


PROSEDUR?
1.
2.
3.
4.

Efektif dan Efisien


Konsisten
Standarisasi
Sistematis

1. EFEKTIF DAN EFISIEN

Efektif
Efisien

: do the right thing


: do the thing right

internal

eksternal
Organisasi dapat membuat keputusan-keputusan dan
tindakan-tindakan yang lebih tepat dan cermat

2. KONSISTEN

SPO harus diterapkan secara standar dan sama


di semua bagian yang menerapkan prosedur
tersebut

kontrol
tidak cocok
kesengajaan/kemalasan/ketidaktahuan

3. STANDARISASI
Standar prosedural :
Semua pernyataan prosedur yang ada harus
disajikan dalam format yang standar :
sistematika bagian, penggunaan simbol-simbol,
bentuk dan format halaman, dll
Standar pemahaman :
Semua pengguna harus sudah memiliki
pemahaman yang sama tentang standar yang
digunakan dalam prosedur

4. SISTEMATIS
Sistematika tampilan :
SPO ditampilkan dengan benar (dan lengkap)
dan mudah dipahami
Sistematika jelasan :
Sistematika yang terkait dengan cara bagaimana
bahasa, istilah dan simbol digunakan dalam
menjelaskan sebuah prosedur didalam SPO

UNSUR-UNSUR DALAM SPO


1.
2.

Kepala SPO
Badan SPO

KEPALA SPO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Judul
Nama dan Logo RS
Inisial SPO
No Dokumen
No Revisi
Lembar / halaman
Tanggal terbit
Terbit yang ke
Pengesahan Direktur

BADAN SPO
1.
2.
3.
4.
5.

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Format tersebut merupakan format minimal dan dapat


ditambahkan materi misalnya nama penyusun SPO,
unit yang memeriksa SPO, dll

Nama
dan
Logo

No Dokumen

SPO

Tanggal terbit :
Terbit ke :

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

Judul SPO
No Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur

BAGAN ALUR
(FLOW-CHART)
Bagan untuk menggambarkan urutan langkah
dari suatu proses spesifik
Digunakan untuk:

Memudahkan

memahami langkah-langkah suatu

proses
Identifikasi masalah
Analisis masalah
Menentukan ideal path dalam merencanakan
perbaikan

Dikenal : bagan alur makro dan mikro

SIMBOL DALAM BAGAN ALUR


Simbol awal dan akhir proses
Simbol penghubung
Simbol kegiatan
Simbol keputusan
Simbol dokumen

BAGAN ALUR MAKRO

Kegiatan A

Kegiatan B

Kegiatan C

Kegiatan D

BAGAN ALUR MIKRO

Ya

?
Tidak

DAFTAR TILIK
Daftar urutan kerja yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
Merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
prosedur, bukan untuk menggantikan prosedur itu
sendiri.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk prosedur
yang kompleks.

LANGKAH-LANGKAH MENYUSUN
DAFTAR TILIK
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar
tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
Buat daftar kerja yang harus dilakukan
Susun urutan kerja yang harus dilakukan
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu
Lakukan uji-coba
Lakukan perbaikan daftar tilik
Standarisasi daftar tilik.

DAFTAR TILIK (CHECK LIST)


No.

Urutan kegiatan

Ya

Tidak

Ket

BACAAN
1.

Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi. KARS 2012.

2.

ICH topic E6 (R1), 2006. Guideline for Good Clinical Practice. European
Medicines Agency. www.emea.eu.int

3.

EPA, 2007. Guidance for Preparing Standard Operating Procedures (SOPs).


United States Environmental Protection Agency. www.epa.gov/quality pada 1
oktober 2010.

4.

Kepkonsil No. 18, 2006. Penyelenggaraan praktek kedokteran yang baik di


Indonesia. Edisi pertama. Editor Muhammad Mulyohadi Ali, Kresna Adam, Tini
Hadad, Adriyati Rafly. Konsil Kedokteran Indonesia:Jakarta selatan.

5.

Joanne Ashton. Monitoring the Quality of Hospital Care. QAP Health Managers
Guide. www.qaproject.org

6.

RAC Publication, QKIT, Quality Toolkit, 2001.

WORKSHOP REGULASI

MATUR NUWUN