FORM PEMANTAUAN INDIKATOR PHBS DI RUMAH TANGGA

NAMA KK
:
ALAMAT
:
TGL. PEMANTAUAN:
NO
INDIKATOR

PRILAKU
YA

Ada ibu rumah tangga yg hamil apakah persalinannya di tolong oleh

tenaga Bidan

Ada Bayi/Balita di Rumah Tangga apakah menyusui pada umur 0- 6

bln berturut-turut

Ada bayi/Balita di Rumah tangga apakah nimbang balitanya rutin di

Posyandu tiap bulan

Untuk semua anggota Rumah tangga apakah pakai air

bersih,PDAM,perpipaan,air swadaya

Untuk semua anggota Rumah tangga dari umur 10 th keatas apakah

cuci tangan diair mengalir serta sabun

Di Rumah tangga apakah punya jamban sehat dan bisa dimanfaatkan

setiap hari

Untuk semua anggota Rumah tangga dari dewasa apakah biasa

melakukan pemberantasan jentik nyamuk dengan 3 M
Ples(Menguras,Menutup ,Mengubur dan mengurangi gigitan Nyamuk)
atau bersih-bersih di halaman rumah
Semua Rumah Apakah makan sayur dan buah setiap hari

8
9

Semua rumah tangga dari umur 10 tahun ke atas

Apakah biasa melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit(Klu sebagai
petani mencangkul,tukang dll)

10

Di Rumah tangga apakah ada yang merokok

TIDAK

Apabila merokok apakah di ruangan

Kesimpulan :-

Khusus no 10 jawabannya tidak termasuk katagori sehat sedangkan jawabannya

Ya termasuk katagori tidak sehat.
Sedang no 1 s/d 9 jabannya Ya termasuk katagori sehat jawabannya Tidak termasuk katagori tidak sehat.

FORM PEMANTAUAN INDIKATOR PHBS DI RUMAH TANGGA

NAMA KK
:
ALAMAT
:
TGL. PEMANTAUAN:
NO
INDIKATOR

PRILAKU
YA

Ada ibu rumah tangga yg hamil apakah persalinannya di tolong oleh

tenaga Bidan

Ada Bayi/Balita di Rumah Tangga apakah menyusui pada umur 0- 6

bln berturut-turut

Ada bayi/Balita di Rumah tangga apakah nimbang balitanya rutin di

Posyandu tiap bulan

Untuk semua anggota Rumah tangga apakah pakai air

bersih,PDAM,perpipaan,air swadaya

Untuk semua anggota Rumah tangga dari umur 10 th keatas apakah

cuci tangan diair mengalir serta sabun

Di Rumah tangga apakah punya jamban sehat dan bisa dimanfaatkan

setiap hari

Untuk semua anggota Rumah tangga dari dewasa apakah biasa

melakukan pemberantasan jentik nyamuk dengan 3 M
Ples(Menguras,Menutup ,Mengubur dan mengurangi gigitan Nyamuk)
atau bersih-bersih di halaman rumah
Semua Rumah Apakah makan sayur dan buah setiap hari

8
9

Semua rumah tangga dari umur 10 tahun ke atas

Apakah biasa melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit(Klu sebagai
petani mencangkul,tukang dll)

10

Di Rumah tangga apakah ada yang merokok

TIDAK

Apabila merokok apakah di ruangan

Kesimpulan :-

Khusus no 10 jawabannya tidak termasuk katagori sehat sedangkan jawabannya

Ya termasuk katagori tidak sehat.
Sedang no 1 s/d 9 jabannya Ya termasuk katagori sehat jawabannya Tidak termasuk katagori tidak sehat.