Anda di halaman 1dari 5

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa

: Zega Agustian

NIM

: 1061050013

Penguji

: Dr. dr. Gilbert Simanjuntak, Sp.M(K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. T

Umur

: 59 tahun

Alamat

: Cijantung RT 03/RW 02

Pekerjaan

: Supir taksi

Jenis Kelamin

: Pria

Status

: Menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Februari 2016
Keluhan Utama

: penglihatan mata kanan buram sejak 5 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan

: silau saat melihat cahaya

Perjalanan penyakit

Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan mata


kanan buram sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus - menerus
sepanjang hari. Sebelumnya pasien merasa penglihatan mata kanan buram seperti
melihat kabut yang makin lama dirasakan kabutnya semakin menebal. Pasien
mengaku menjadi sulit untuk beraktivitas dan mengeluhkan sulit saat melihat jauh.
Keluhan seperti silau (+), mata terasa mengganjal (-), gatal (-), nyeri (-), mata
merah (-), berair (-), mata terasa berpasir (-), kotoran mata berlebih (-), sakit kepala
(-).
Pasien sudah pernah berobat ke RS Tebet dan dinyatakan katarak lalu
dirujuk oleh dokter ke RS UKI untuk dilakukan operasi. Sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami keluhan seperti ini. Pada mata kiri pasien tidak ada keluhan.
1

Riwayat alergi disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat pemakaian
kacamata disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi,
diabetes mellitus disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi terkontrol dengan obat
captopril 2x25mg dan amlodipin 1x5mg (pasien lupa sejak kapan).
Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa pasien.

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Composmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS


A.

Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan bola mata

B.

OD
Tenang
Tenang
Simetris
Ke segala arah
Tidak dilakukan

OS
Tenang
Tenang
Simetris
Ke segala arah
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik
Aksis visus
Koreksi
Supersilia
Silia
Palpebra
Superior/Inferior

OD
OS
0.05
6/6
Pinhole 0.5
Tidak dilakukan
Hitam dan merata
Hitam dan merata
Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Edema (-),
Edema (-),
Pseudoptosis(-),

Pseudoptosis(-),

Hiperemis (-),

Hiperemis (-),

Margopalpebra

Konjungtiva tarsalis
Superior/Inferior
Konjungtiva forniks
Superior/Inferior

Skuama (-)

Skuama (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Sekret (-)
Ektropion (-)

Sekret (-)
Ektropion (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

Skuama (-)

Skuama (-)

Krusta (-)
Hiperemis (-)

Krusta (-)
Hiperemis (-)

Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar


Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Hiperemis (-)
Injeksi silier (-)

Hiperemis (-)
Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Jernih

Jernih

b. Infiltrat

(-)

(-)

c. Ulkus

(-)

(-)

d. Sikatrik

(-)

(-)

e. Neovaskularisasi

(-)

(-)

f. Sensibilitas
Bilik mata depan

Normal

Normal

a. Kedalaman

Dalam

Dalam

(-)

(-)

(-)
Radier, warna coklat,

(-)
Radier, warna coklat,

sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm,

sinekia (-)

Konjungtiva bulbi
Kornea
a. Kejernihan

b. Hifema
c. Hipopion
Iris

refleks cahaya
Pupil

langsung (+), refleks


cahaya tidak langsung

Lensa

(+)
Keruh

Bulat, diameter 3mm,


refleks cahaya langsung
(+), refleks cahaya
tidak langsung (+)
Jernih

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan mata kanan
buram sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus - menerus sepanjang
hari. Sebelumnya pasien merasa penglihatan mata kanan buram seperti melihat kabut
yang makin lama dirasakan kabutnya semakin menebal. Pasien mengaku menjadi
sulit untuk beraktivitas dan sulit saat melihat jauh. Keluhan seperti silau (+).
STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:


Pemeriksaan Sistemik
Keadaan umum mata
Aksis visus
Silia

Palpebra
Superior/Inferior

Margopalpebra

Konjungtiva tarsalis
Superior/Inferior
Konjungtiva forniks
Superior/Inferior
Konjungtiva bulbi

OD
Tenang
0.05
Hitam, merata
Edema (-),

OS
Tenang
6/6
Hitam, merata
Edema (-),

Pseudoptosis(-),

Pseudoptosis(-),

Hiperemis (-),

Hiperemis (-),

Skuama (-)

Skuama (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Sekret (-)
Ektropion (-)

Sekret (-)
Ektropion (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

Skuama (-)

Skuama (-)

Krusta (-)
Hiperemis (-)

Krusta (-)
Hiperemis (-)

Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar


Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

VI. DIAGNOSIS KERJA


4

OD Katarak Senil

VII. DIAGNOSIS BANDING


Katarak et causa trauma

VIII. PENATALAKSANAAN
Rujuk ke dokter spesialis mata
Edukasi :

Untuk persiapan operasi

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN


Shadow test
Slit Lamp

X. PROGNOSIS
Ad. Vitam
Ad. Fungsionum
Ad. Sanationum

OD
Bonam
Bonam
Bonam

OS
Bonam
Bonam
Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma et causa katarak